1、淺析職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管一、前言本文把我閾社會中的職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險基金實際運行情況結(jié)合，將著重體現(xiàn)醫(yī)療保險基金的財務(wù)監(jiān)管，醫(yī)療保險基金在社會實際情況中的缺陷進(jìn)行討論，在此基礎(chǔ)上提出相對應(yīng)的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險基金管理帶來一定的參考。二、職工醫(yī)療保險基金運行中的問題.職工醫(yī)療保險基金收支平衡難以保持在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處在轉(zhuǎn)型期，存在經(jīng)濟(jì)下行壓力的大背景下，醫(yī)療費用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期赤字。究其原因：收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉(zhuǎn)退休增幅加快，實際繳費人員占比下降；二

2、是受經(jīng)濟(jì)形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，繳費低，享受待遇高，致使企業(yè)的農(nóng)民工對參加職工醫(yī)療保險積極性不高。支出方面：一是退休人員不繳費，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是 2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險，加大了職工醫(yī)保基金的支付壓力；三是隨著大病保險政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達(dá)統(tǒng)籌基金封頂線人數(shù)明顯增加；四是醫(yī)療費用的剛性增長尤其是外轉(zhuǎn)院的次均費用增長明顯。.騙保現(xiàn)象時有發(fā)生在職工醫(yī)療保險基金進(jìn)行報銷的過程中，有進(jìn)

3、行騙保與販賣藥品的現(xiàn)象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進(jìn)行合伙開出由醫(yī)保基金所承擔(dān)的藥品，開出的藥品非本人服用或由藥販進(jìn)行收購。三、加強職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管的對策.加強基金收入的監(jiān)管對于申保單位，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)加強參保人員、征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對職工人數(shù)、工資基數(shù)，打擊那些少報、瞞報參保人員、基數(shù)的行為，實現(xiàn)基金征繳的有效管理。.加強基金支出的監(jiān)管醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺，對本區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實時監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務(wù)費用，監(jiān)測醫(yī)保基

4、金的動態(tài)情況，同時確保患者享有正常的醫(yī)保服務(wù)。在實際工作中將基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，將兩個部門中的優(yōu)點進(jìn)行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險的管理工作更加合理的進(jìn)行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極推行醫(yī)保付費總額控制、單病種付費等結(jié)算方式，以取代以實際發(fā)生額支付的結(jié)算方式。使醫(yī)療機構(gòu)能主動從源頭上控制降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現(xiàn)象。為醫(yī)保基金正常、有序的運行提供基本的保證。.強化預(yù)算管理，提高醫(yī)療保險基金管理水平，保證基金的收支平衡。醫(yī)療保險基金預(yù)算在醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中具有極其重要的作用，加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理對全面提高各級經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理

5、水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金預(yù)算，確保基金的收支平衡，提高資金的使用效益。認(rèn)真分析、檢查基金預(yù)算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時研究并提出解決措施。通過基金的預(yù)算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機制，從而把基金收支的事前計劃、事中控制和事后監(jiān)督有機地結(jié)合起來。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。.加強財務(wù)部門內(nèi)控制度醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)加強單位財務(wù)部門的內(nèi)控制度，醫(yī)保基金納入 “收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，保證會計信息的真實性、準(zhǔn)確性，使者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。銀行票據(jù)由專人負(fù)責(zé)保管，領(lǐng)用、填開

6、按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財政、稅務(wù)、銀行的定期對賬制度。不斷加強會計人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學(xué)習(xí)、不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強責(zé)任心，較大額費用主動與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系核實。促進(jìn)會計人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用的核報實行初審復(fù)核一一稽核一一審批四級把關(guān)制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確保基金的安全管理。