1、病程記錄2018-08-13 15:08首次病程記錄病例特點：.患者女，23歲，剖宮產術后9天，腰部疼痛6天。.否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否認肝炎、結核等傳染病 史及接觸史。9天前因“難產”行剖宮產術，術中子宮裂傷，輸血治療 （具體不詳）。產后3天出現腰痛。否認其他手術、重大外傷及輸血史。未發現藥物及食物過敏史。預防接種隨當地。.入院查體:T : 36. 5,P : 104次/min,R : 21 次/min,BP : Ul/68mmHg。 一般情況尚好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病 理性雜音，下腹部見一長約14cm橫行手術瘢痕，腹部平坦，無壓痛， 無反跳痛，雙

2、腎區無畸形，左側腎區輕叩痛，右側腎區無叩痛。.輔助檢查：泌尿系B超（2018-08-11定陶區人民醫院）左腎輕度積 水，左輸尿管上段擴張，膀胱壁毛糙。泌尿系CT （2018-08-12定陶區 人民醫院）左側輸尿管及腎盂擴張、積水。考慮泌尿系炎癥。婦科B超 （2018-08-13本院）子宮體積增大，大小約103mmX66niniX 102mm,肌層回聲欠均勻，宮腔內探及約32mmX4nm的液性暗區，CDFI示其內未見 明顯血流信號。初步診斷：.左側腎積水.左側輸尿管擴張.剖宮產術后.貧血擬診討論：診斷依據：1.患者青年女性，9天前因“難產”在定陶區人民醫院行剖 宮產術，自述術中存在子宮裂傷，出血

3、較多。產后3天開始出現陣發性 腰部酸脹痛，無尿頻、尿急，偶有尿痛。2.查體：一般情況尚好，雙肺 呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，下腹部見 一長約14cm橫行手術瘢痕，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，雙腎區無 畸形，左側腎區稍叩痛，右側腎區無叩痛。3.泌尿系B超（2018-08-11 定陶區人民醫院）左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張，膀胱壁毛糙。泌 尿系CT （2018-08-12定陶區人民醫院）左側輸尿管及腎盂擴張、積水。 考慮泌尿系炎癥。婦科B超（2018-08-13本院）子宮體積增大，大小 約103nlmX66mmXI02mm,肌層回聲欠均勻，宮腔內探及約32mm義4mm

4、的液性暗區，CDFI示其內未見明顯血流信號。鑒別診斷：輸尿管結石：腹痛為突然出現的劇烈疼痛，且活動后加重。可表現為 背部、腹股溝或會陰部的劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，尿頻、尿痛等不 適。急性腸炎：多食用不潔食物或著涼等誘因，起初表現為腹部隱痛 或鈍痛，再表現為絞痛，伴有腹瀉。而本患者無腹瀉表現，暫不考慮。診療計劃：.婦科護理常規、n級護理。.完善相關的輔助檢查。.全面了解患者病情，完成入院記錄。.向上級醫師匯報病情，今日行輸尿管鏡檢查了解腎積水原因。2018-08-13 16:30主任醫師查房記錄患者仍有腰部酸脹痛，無尿頻、尿急，偶有尿痛，陰道少許血性分泌物， 色淡紅，無異味，無發熱等不適，大便正常。查體：生命體征平穩，雙 肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律規整，各瓣膜區未聞及病理性雜 音；腹平軟，下腹部見一長約14cm橫行手術瘢痕，無壓痛、反跳痛； 肝脾肋下均未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在；雙腎區無畸形， 左側腎區稍叩痛，右側腎區無叩痛。入院后復查B超:剖宮產術后子宮， 宮腔少量積液盆腔少量積液。主任醫師查房，仔細查體及分析患者 資料后考慮不排除輸尿管擴張及腎積水與產時子宮下段撕裂，縫合時縫 合輸尿管或縫合后輸尿管受牽連導致輸尿管扭曲、排尿不暢，需盡快行 輸尿管鏡檢查，明確原因，解除梗