1、WORD.50/50名稱職能部門工作質(zhì)量與績(jī)效考核考核實(shí)施方案部門大質(zhì)量管理科生效日期年 月 日文件編號(hào)修訂次數(shù)1修訂日期年月日批準(zhǔn)人院長(zhǎng)：適用對(duì)象醫(yī)院職能部門行政副院長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)：修訂：大部分容更改 少部分容更改 句/段更改 新文件職能部門工作質(zhì)量與績(jī)效考核實(shí)施方案根據(jù)醫(yī)院職能部門監(jiān)管質(zhì)量考核實(shí)施方案（試行）（XXXX20153號(hào)）運(yùn)行近一年情況，結(jié)合各職能部門職責(zé)與等級(jí)醫(yī)院相關(guān)條款要求，為完善我院質(zhì)量考核體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院職能部門管理，增強(qiáng)執(zhí)行力，切實(shí)提高工作效率，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我院實(shí)際，特對(duì)原考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化考核修訂。現(xiàn)將職能部門工作質(zhì)量與績(jī)

2、效考核實(shí)施方案修訂如下：一、考核對(duì)象：黨辦、院辦、人事科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、醫(yī)保科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、病案科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦、科教科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)管科。二：考核領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：XXX成員：XXXXXXXXXXXXXXX職責(zé)：負(fù)責(zé)考核部門考核結(jié)果的裁定與審核。三、考核標(biāo)準(zhǔn)與考核部門1.考核標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)院質(zhì)管科組織修訂考核標(biāo)準(zhǔn)，考核標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。2.考核部門：除質(zhì)管科考核由考核領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)施考核外，其余職能部門考核由XXX副院長(zhǎng)組織質(zhì)管科實(shí)施考核。四、考核實(shí)施辦法1、考核方法：采取季度考核與不定期考核相結(jié)合。2、考核級(jí)別評(píng)定：績(jī)效考核根據(jù)得分情況分為五個(gè)等級(jí)，具體標(biāo)

3、準(zhǔn)見下表：級(jí) 別一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)基準(zhǔn)分100分100分100分100分100分考核得分100分85-99分75-84分60-74分60分以下3、考核獎(jiǎng)懲：3.1 考核每季根據(jù)職能部門工作質(zhì)量與績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)出部門考核分?jǐn)?shù)，以百分制計(jì)算，對(duì)照等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，得分為一級(jí)、二級(jí)發(fā)全額績(jī)效工資，三級(jí)以下按實(shí)際考核分值計(jì)算扣發(fā)績(jī)效工資金額。五級(jí)由分管院長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化培訓(xùn)，幫助部門改善績(jī)效，由考核領(lǐng)導(dǎo)小組決定處罰措施。季考核扣罰金額與綜合評(píng)定考核當(dāng)月績(jī)效工資掛鉤。3.2績(jī)效考核扣發(fā)金額列入年度考核獎(jiǎng)勵(lì)/罰沒(méi)基金，對(duì)先進(jìn)、優(yōu)秀人員實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。3.3被考核部門年度連續(xù)二個(gè)季度或累計(jì)三個(gè)季度考核分為三級(jí)以下者，不

4、得參與年度評(píng)先評(píng)優(yōu)評(píng)選。3.4處罰金額計(jì)算公式：處罰金額月績(jī)效工資季考核系數(shù)考核系數(shù)（季考核得分基準(zhǔn)分）/100例如：某部門本季度考核得分84分，當(dāng)月績(jī)效工資5000元，處罰金額5000元（84分100分）/100分-800元五、生效日期：2016年月日XXX人民醫(yī)院二0年月日醫(yī)務(wù)部工作質(zhì)量與績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1. 依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審服務(wù)能力，指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室開展診療技術(shù)，有具體的建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施。5無(wú)建設(shè)實(shí)施方案不得分；方案不切合實(shí)際扣0.5分/科。（6月考核）年度2. 負(fù)責(zé)指

5、導(dǎo)和考核臨床、醫(yī)技科室主任的工作（季/年），有具體的績(jī)效考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有考核方案并組織實(shí)施。5無(wú)考核方案或標(biāo)準(zhǔn)不得分。考核標(biāo)準(zhǔn)未量化或考核不到位扣1分/次。季度3.每年組織應(yīng)急培訓(xùn)與演練至少1次有記錄。定期（季）進(jìn)行醫(yī)療管理核心制度、患者安全目標(biāo)相關(guān)制度、法律法規(guī)等方面的教育與培訓(xùn)。5一項(xiàng)不符合要求扣1分季/年科室管理1.負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療管理行政工作。部室組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責(zé)明確，責(zé)任到人，工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)化，有較為完善的部管理制度與流程。4組織架構(gòu)不明晰、科人員分工不明或職責(zé)不明扣1分/人。無(wú)部管理制度與流程不得分。未履行職責(zé)或無(wú)故出錯(cuò)扣1分/次。季度2.與時(shí)更新和不斷完善醫(yī)療管理各項(xiàng)

6、規(guī)章制度與流程、應(yīng)急預(yù)案、疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并符合國(guó)家新的管理要求。部室人員熟悉重要管理制度、流程、本部室規(guī)章制度、流程。4未與時(shí)對(duì)各項(xiàng)制度、方案、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、辦法等進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂扣1分/項(xiàng)。訪談科室員工未掌握重要醫(yī)療管理制度、流程以與本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，組織制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和方案并落實(shí)，有半年、年度總結(jié)。定期（半年）組織召開委員會(huì)會(huì)議，確定年度重點(diǎn)管理目標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)提交委員會(huì)審議后組織實(shí)施與考核。4缺方案、計(jì)劃、總結(jié)，每份扣2分 。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者，扣2分。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)

7、超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺(tái)帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)要求。4不符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)管理要求每項(xiàng)扣1分。（12月考核）年度5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決醫(yī)療管理中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（年度至少1-2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析，支撐材料真實(shí)。4未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度工作質(zhì)量（續(xù)）1. 依法執(zhí)業(yè)，健全全院醫(yī)、技人員檔案。檔案管理符合要求并與時(shí)更新，對(duì)醫(yī)、技人員

8、資格實(shí)施準(zhǔn)入與授權(quán)制，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。4未與時(shí)更新或處理準(zhǔn)入與授權(quán)相關(guān)事項(xiàng)扣1分/人次，未進(jìn)行監(jiān)管不得分，抽查科室發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分/人次。（6、12月考核）半年2.對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)分類動(dòng)態(tài)管理；建立全院全面完善的醫(yī)療技術(shù)分類目錄清單、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)檔案，對(duì)醫(yī)、技人員技術(shù)資格相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和維護(hù)。4缺一項(xiàng)或資料不全扣1分/人次，未與時(shí)更新維護(hù)扣1分/人次。（6、12月考核）半年3.嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。對(duì)已實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目履行準(zhǔn)入、登記、評(píng)價(jià)手續(xù)，并為新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案（履行全程追蹤監(jiān)管），與時(shí)收集已開展例數(shù)與效果相關(guān)資料，有完整的督查記錄（督

9、查各科室是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、臨床應(yīng)用等相關(guān)制度，人員工資質(zhì)是否符合要求）。6未履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記程序扣1分/項(xiàng)；未建立檔案不得分，檔案資料不完整扣1分/項(xiàng)；未與時(shí)追蹤已開展例數(shù)與效果評(píng)價(jià)扣1分/項(xiàng)；無(wú)相關(guān)監(jiān)管記錄不得分；抽查科室發(fā)現(xiàn)開展新技術(shù)項(xiàng)目未經(jīng)審批或未作完善處理不得分。（6、12月考核）半年4.制定并組織實(shí)施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。組織對(duì)重大醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛等進(jìn)行分析討論或責(zé)任認(rèn)定，相關(guān)記錄或資料完整。4缺一項(xiàng)或資料不全扣1分/項(xiàng)/次。未與時(shí)組織分析討論或責(zé)任認(rèn)定扣2分/次。（12月考核）年度5.加強(qiáng)急診綠色通道管理，與時(shí)改進(jìn)門急診服務(wù)流程與規(guī)。監(jiān)督急診、急救的

10、質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，每季有檢查、有分析與評(píng)價(jià)。4一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度6.負(fù)責(zé)各類突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治管理，每次有分析、總結(jié)、改進(jìn)措施（季度檢查），與時(shí)修訂應(yīng)急預(yù)案3一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度7.負(fù)責(zé)組織并參加重大的院外聯(lián)合搶救、會(huì)診并登記。負(fù)責(zé)醫(yī)師外出會(huì)診管理并有記錄，年度有總結(jié)。2組織大型急診、搶救工作不與時(shí)扣1分/次。登記不全，每少登記1例扣1分。（6、12月考核）半年8.與時(shí)修訂完善醫(yī)患溝通與知情同意制度，規(guī)各類知情同意書，使其符合最新管理要求并適應(yīng)臨床醫(yī)療管理流程和實(shí)際操作，定期（季）監(jiān)管執(zhí)行與落實(shí)。2一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度9.每年完成對(duì)口支援任務(wù)，有年度計(jì)劃、實(shí)施方案、總

11、結(jié)與監(jiān)管工作記錄（每半年檢查）。3一項(xiàng)不符合要求不得分。（6、12月考核）半年工作質(zhì)量（續(xù)）10.落實(shí)醫(yī)師定期考核管理辦法各項(xiàng)要求，開展定期考核與再授權(quán)管理。2未完善醫(yī)師考核辦法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不得分，醫(yī)師考核檔案不完善扣1分/人次。（12月考核）年度11.每季度對(duì)落實(shí)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的制度與服務(wù)流程進(jìn)行督查，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)服務(wù)與流程。年度有分析總結(jié)。3一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度12.作為臨床路徑管理委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，定期（半年）組織召開委員會(huì)會(huì)議，議題明確，記錄完整。4未執(zhí)行不得分，資料不全扣1分/項(xiàng)。（6、12月考核）半年13.每季對(duì)“臨床路徑”的病例指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，每半年總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)

12、。4一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日質(zhì)控科工作質(zhì)量與績(jī)效考

13、評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1. 依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系的建立和完善，每年與時(shí)修訂考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法與方案并組織落實(shí)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系能適應(yīng)管理需要并可實(shí)際運(yùn)行良好。5體系不完善扣1分/項(xiàng)；每年未與時(shí)更新和修訂不得分；未落實(shí)考核辦法與方案（按時(shí)提交考核成績(jī)）不得分。季度2.成立院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)控小組。科室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)示意圖分工、職責(zé)明確。組長(zhǎng)每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄，質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評(píng)價(jià)活動(dòng)，針對(duì)上級(jí)檢查與科室自查存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，有記錄。

14、5未成立科室質(zhì)控小組或結(jié)構(gòu)示意不清晰或分工、職責(zé)不明扣1分/項(xiàng)，無(wú)對(duì)成員質(zhì)控工作的督導(dǎo)、檢查記錄扣2分。科室質(zhì)控活動(dòng)資料不完善或缺扣2分/項(xiàng)，未按時(shí)上交整改資料扣2分。季度3.每年組織全院性質(zhì)控員質(zhì)控管理培訓(xùn)不少于2次（掌握質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)體系的應(yīng)用、統(tǒng)計(jì)與分析，掌握科室質(zhì)控活動(dòng)方法）。51項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1.負(fù)責(zé)具體實(shí)施全院的醫(yī)療質(zhì)控工作。定期組織實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)工作（月有檢查反饋，季有分析與評(píng)價(jià)、年度有總結(jié)成效）。科組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責(zé)明確，責(zé)任到人。5科人員分工不明或職責(zé)不明扣1分/次人。未組織醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)、反饋不得分（月、季）。季

15、度2.擬定年度醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案和計(jì)劃，經(jīng)委員會(huì)審議后組織實(shí)施。定期總結(jié)（半年、年度）并向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制情況和存在的突出問(wèn)題與下一階段改進(jìn)措施。5缺方案、計(jì)劃、總結(jié)扣2分/項(xiàng) 。不按方案、計(jì)劃實(shí)施或目標(biāo)完成率未達(dá)90%者扣2分/項(xiàng)/次。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年3.運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決質(zhì)量控制中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（要求年度至少2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率（月檢查、季檢查、半年檢查、年度檢查、夜間抽查），每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析，支撐材料真實(shí)。5未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得

16、分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度4.科室臺(tái)帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)要求。5不符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)管理要求每項(xiàng)扣1分。（12月考核）年度工作質(zhì)量1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)和考核臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控管理工作（月/季/年）。2考核不到位扣0.5分/項(xiàng)/次。季度2.制定并落實(shí)縮短患者平均住院日的具體措施，明確年度各臨床科室出院患者平均住院日指標(biāo)并進(jìn)行有效監(jiān)控。每季度有分析、評(píng)價(jià)，年度有成效總結(jié)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度3.每月對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行監(jiān)控、反饋，每季度有分析、評(píng)價(jià)，年度有

17、成效總結(jié)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度4.制訂醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、操作規(guī)的考核標(biāo)準(zhǔn)。每月對(duì)臨床科室執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與反饋，有記錄。每季度有分析、評(píng)價(jià)，年度有成效總結(jié)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度5.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門進(jìn)行檢查與反饋，有記錄。每季度有分析、評(píng)價(jià)，年度有成效總結(jié)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度6.明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，有效監(jiān)控手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理（包括對(duì)圍手術(shù)期、手術(shù)安全、急診手術(shù)等相關(guān)制度執(zhí)行情況的檢查），每月有檢查記錄與反饋。每季度有分析、評(píng)價(jià)，年度有成效總結(jié)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度7.落

18、實(shí)患者安全目標(biāo)管理措施，定期（月）檢查和反饋手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、危急值管理制度、不良事件管理制度的執(zhí)行情況，每季度有分析與評(píng)價(jià)，年度有成效總結(jié)。41項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度8.對(duì)“非再次計(jì)劃手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)督管理，每月有檢查，每半年進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度9.每月檢查麻醉科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、麻醉評(píng)估與知情告知等相關(guān)制度的執(zhí)行情況并反饋，每季度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度工作質(zhì)量(續(xù))10.建立和完善病歷質(zhì)量控制制度并落實(shí)，每月對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控（覆蓋率達(dá)20-30%）并與時(shí)反饋(有記錄)；每月組織開展終末病歷質(zhì)量追蹤（覆蓋率達(dá)20-30%）

19、并與時(shí)反饋。要求病歷質(zhì)控做到每季度有分析與評(píng)價(jià)、年度有成效總結(jié)。41項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度11.對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，每月有檢查、反饋，每半年進(jìn)行總結(jié)分析，年度有成效分析。31項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度12.組織對(duì)醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，做到每月有檢查、反饋，每季度有分析與評(píng)價(jià)。51項(xiàng)不符合要求扣1分。季度13.組織對(duì)各臨床科室合理用藥、處方點(diǎn)評(píng)、輸血管理等進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，每月有檢查、反饋，每季度有分析與評(píng)價(jià)，年度有成效分析 。31項(xiàng)不符合要求扣1分。季度13.每季對(duì)“臨床路徑”的病例指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，每半年總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)。3一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床

20、、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日病案科工作質(zhì)量與績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期：

21、 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1.建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。按規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)，每月與時(shí)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。統(tǒng)計(jì)資料核對(duì)準(zhǔn)確，按期上報(bào)。51項(xiàng)不符合要求扣1分。未按時(shí)上報(bào)超過(guò)1周扣2分。季度2. 有病歷首頁(yè)書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃并落實(shí)。51項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3. 每年至少2次對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病分類與手術(shù)操作分類知識(shí)的培訓(xùn)、有記錄、總結(jié)、反饋與改進(jìn)。51項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院的病案管

22、理工作。病案管理規(guī)，符合國(guó)家政策法規(guī)。科組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責(zé)明確，責(zé)任到人。病案科相關(guān)人員知曉相關(guān)工作制度、工作流程、本部門、本崗位職責(zé)并履行，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。有科人員培訓(xùn)規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄3科人員分工不明或職責(zé)不明扣1分/次人。每次現(xiàn)場(chǎng)抽考一人，不了解或基本不掌握扣2分，掌握不全或由明顯缺陷扣1分季度2.作為醫(yī)院病案管理委員會(huì)常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，有組織機(jī)構(gòu)示意圖，分工明確、有崗位職責(zé)、有醫(yī)院病案管理方案、年度工作計(jì)劃與總結(jié)。每年至少組織召開2次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議并有記錄3缺方案、計(jì)劃、總結(jié)扣2分/項(xiàng) 。不按方案、計(jì)劃實(shí)施或目標(biāo)完成率未達(dá)90%者扣

23、2分/項(xiàng)/次。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年3.病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)、預(yù)案完善并落實(shí)，并根據(jù)衛(wèi)計(jì)委新的文件精神在2個(gè)月與時(shí)制定或修改相關(guān)制度2缺一項(xiàng)資料或資料不全扣1分/項(xiàng)，超過(guò)2個(gè)月未制定或修訂制度扣3分。（6、12月考核）半年4.科室臺(tái)帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)、真實(shí)，符合等級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求。2不符合等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)管理要求每項(xiàng)扣1分。（12月考核）年度5. 成立科室質(zhì)控小組，科室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，質(zhì)控小組分工、職責(zé)明確。組長(zhǎng)每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄，質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評(píng)價(jià)活動(dòng)，針對(duì)上級(jí)檢查與科室自

24、查存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，有記錄。5未成立科室質(zhì)控小組或結(jié)構(gòu)示意不清晰或分工、職責(zé)不明扣1分/項(xiàng)，無(wú)對(duì)成員質(zhì)控工作的督導(dǎo)、檢查記錄扣2分。科室質(zhì)控活動(dòng)資料不完善或缺扣2分/項(xiàng)，未按時(shí)上交整改資料扣2分。季度6.運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決質(zhì)量控制中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（年度至少1-2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析，支撐材料真實(shí)。5未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度工作質(zhì)量1.病案管理有序，保存規(guī)，調(diào)取方便，去向明確，保持病案的可獲得性與完整性、連續(xù)

25、性。對(duì)病案借閱期限和使用圍有明確的規(guī)定并落實(shí)。對(duì)未歸還的病案有催還的實(shí)際記錄5隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)不能明確去向的病案每例扣2分。缺一項(xiàng)資料扣2分，資料不全扣1分。缺催還記錄扣2分，記錄不全扣1分。季度2.有為患者與時(shí)調(diào)取病案的具體時(shí)間規(guī)定并落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止病案丟失、損毀、篡改、非法借閱使用和泄露患者隱私。51項(xiàng)不符合要求扣1分。有患者投訴，經(jīng)核實(shí)每例扣2分。有違反規(guī)定，經(jīng)核實(shí)一例扣5分季度3.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以與復(fù)印或復(fù)制容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、明、單位介紹信等資料。4查記錄，資料不全每例扣1分季度4.有專人

26、負(fù)責(zé)病案安全管理。病案庫(kù)房有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，有檢查記錄，配置消防器材，消防安全符合規(guī)定。有保護(hù)病案與信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案，工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案與處理流程。41項(xiàng)不符合要求扣1分。季度5.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。科有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。資料完整，功能完善。41項(xiàng)不符合要求扣1分。季度6.負(fù)責(zé)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立并與時(shí)修訂。每月對(duì)住院患者終末病歷的病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督督導(dǎo)檢查，并作為科室考核容。與時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，有記錄。每季度對(duì)住院患者終末病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整

27、改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。61項(xiàng)不符合要求扣1分。季度7.年度住院病案總檢查數(shù)占住院病案數(shù)10%。5檢查數(shù)10%，扣1分，每減少2%扣2分。（12月考核）年度8.每月15日前對(duì)上月遲交病歷的科室和病案首頁(yè)質(zhì)控情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并與時(shí)上報(bào)質(zhì)控科。4未與時(shí)上報(bào)超過(guò)1天扣1分.季度工作質(zhì)量(續(xù))9.每季度對(duì)患者出院后病歷未能與時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。41項(xiàng)不符合要求扣1分。季度10.定期（季）做好疾病分類統(tǒng)計(jì)工作，有記錄、分析、總結(jié)，按時(shí)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理信息簡(jiǎn)報(bào)上通報(bào)。41項(xiàng)不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季

28、度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日院感科工作質(zhì)量與績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況

29、與理由督導(dǎo)工作1、開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育，針對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)教材與培訓(xùn)資料完善，相關(guān)人員知曉培訓(xùn)容。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度2、有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以與預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3、定期開展臨床醫(yī)技等科室手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)并有記錄5未開展培訓(xùn)不得分，效果不好扣2分。（6、12月考核）半年科室管理1、負(fù)責(zé)全院的感染監(jiān)控工作，院感管理科各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)、工作流程、與崗位職責(zé)完善并落實(shí),并與時(shí)修訂。4未與時(shí)對(duì)各項(xiàng)制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂扣1分/項(xiàng)，修訂不符合要求扣

30、1分。（12月考核）年度2、科室制定有年度、半年、季度計(jì)劃和并按時(shí)完成，科長(zhǎng)督促檢查，認(rèn)真組織實(shí)施，計(jì)劃中有具體的工作目標(biāo)和完成指標(biāo)。4缺方案、計(jì)劃、總結(jié)，每份扣2分 ，計(jì)劃不具體扣1分，不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%，扣2分。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年3、成立科室質(zhì)控小組，主任為第一責(zé)任人，有成員與組織結(jié)構(gòu)示意圖，分工、職責(zé)明確，科主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄。（月檢查）4未成立科室質(zhì)控小組，無(wú)組織結(jié)構(gòu)示意圖扣1分，科室工作分工、職責(zé)不明確扣1分，科主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作無(wú)督導(dǎo)、檢查記錄扣2分。季度4、科室臺(tái)帳資料分類歸檔專盒保存，

31、各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)、真實(shí)，符合管理標(biāo)準(zhǔn)要求。4缺一份臺(tái)帳或資料扣1分，記錄不與時(shí)或不全扣0.5分/處。（12月考核）年度5、運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決科室管理中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（要求每年至少有1-2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析，支撐材料真實(shí)。5未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度工作質(zhì)量1、利用醫(yī)院各種信息資源，收集、整理分析醫(yī)院感染資料，明確感染的重點(diǎn)區(qū)域、易感因素、主要病原菌與感染發(fā)病率，掌握其發(fā)病規(guī)律并與時(shí)采

32、取控制措施。3未進(jìn)行分析扣1分，資料不完善扣1分。季度2、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法與影響程度分析，提出預(yù)防與改進(jìn)措施。對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。4缺一項(xiàng)資料扣2分，資料不全扣0.5分/項(xiàng)。季度3、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)或臨床報(bào)告的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，與時(shí)組織開展流行病學(xué)調(diào)查，已被確定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定要求上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與上級(jí)有關(guān)部門并配合進(jìn)行調(diào)查分析；針對(duì)感染源、感染途徑和感染人群提出專業(yè)控制建議，寫出調(diào)查控制報(bào)告。4未采取相應(yīng)措施扣2分，未上報(bào)扣2分.季度4、定期召開感控

33、工作會(huì)議，研究、分析現(xiàn)狀，解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項(xiàng)，感控工作會(huì)議體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，遇有緊急問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開會(huì)議，并制訂改進(jìn)措施。4未定期召開會(huì)議扣4分，感控工作會(huì)議未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)扣1分。季度5、按計(jì)劃開展多重耐藥菌感染、手術(shù)部位感染、高危新生兒與ICU病人等醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)結(jié)果有分析總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施并有反饋，每月或季度有記錄4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度6、每月有對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度7、每月

34、對(duì)ICU、新生兒科、產(chǎn)房、血透室、介入室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科等重點(diǎn)科室、部門進(jìn)行醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題與時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)評(píng)估記錄。4未進(jìn)行抽查扣1分/科，資料不全扣1分.季度工作質(zhì)量（續(xù)）8、每季督查普通病房醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況,對(duì)督查和監(jiān)測(cè)結(jié)果有分析總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施并有反饋。（季度檢查）4缺一項(xiàng)資料扣1分，資料不全扣0.5分季度9、每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，有總結(jié)、反饋記錄，每季度對(duì)全院手衛(wèi)生情況有總結(jié)分析、反饋與改進(jìn)措施。4缺一項(xiàng)資料扣1分，資料不全扣0.5分/項(xiàng)。季度10、不定期（半年查）督查消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品相關(guān)證件。

35、3查看記錄，缺一項(xiàng)扣1分。（6、12月考核）半年11、加強(qiáng)對(duì)院感質(zhì)量的管理，每季對(duì)全院各部門的院感工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)反饋，各種指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)要求。對(duì)院感發(fā)生的不良事件與進(jìn)行原因分析。4一項(xiàng)不符合要求扣2分。季度12、做好員工職業(yè)安全管理，對(duì)職業(yè)損害的案例有原因分析與改進(jìn)防措施。職工發(fā)生職業(yè)暴露后給予協(xié)調(diào)處理并進(jìn)行跟蹤。3未進(jìn)行分析扣1分，未予處理并進(jìn)行跟蹤扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合

36、其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日科教科工作質(zhì)量與績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1.有醫(yī)務(wù)人員年度三基培訓(xùn)、考試考核計(jì)劃并組織實(shí)施。把病歷書寫納入三基和崗前培訓(xùn)容與計(jì)劃之中并有實(shí)施記錄（培訓(xùn)、考核資料完整）。5

37、無(wú)計(jì)劃不得分，未按計(jì)劃實(shí)施或無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分/項(xiàng)次，無(wú)課件或無(wú)考核相關(guān)資料扣1分/項(xiàng)次（含病歷書寫、技能考核）。季度2.制定繼續(xù)教育培訓(xùn)實(shí)施方案并組織實(shí)施，有監(jiān)管記錄（督查科室培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)/月）。定期（季度）組織對(duì)急危重癥救治科室（如急診、ICU）進(jìn)行專科能力與技能的考核與評(píng)估。年度有繼續(xù)教育成效分析。5無(wú)方案不得分，無(wú)督查記錄（每月一次）扣1分/次。未定期組織考核扣1分/次。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者扣2分/項(xiàng)。無(wú)成效分析扣2分。季度3.有醫(yī)院年度住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)實(shí)施方案并實(shí)施，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)相關(guān)臺(tái)帳資料健全。臺(tái)帳資料分類歸檔專盒保存，檔案資料管理符合等級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)要

38、求。5資料缺失扣2分/項(xiàng)，資料不全扣1分/項(xiàng)。（6、12月考核）半年4.有住院醫(yī)師、進(jìn)修生培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)計(jì)劃與措施，定期檢查落實(shí)，每季度匯同醫(yī)務(wù)部對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)考核（理論和技能操作的抽查考核）并有記錄。5無(wú)計(jì)劃、措施扣1分/項(xiàng)；無(wú)檢查、記錄扣2分/項(xiàng)。無(wú)培訓(xùn)效果考核記錄與考核成績(jī)扣1分/項(xiàng)。季度5.定期（季）組織學(xué)術(shù)活動(dòng)1次以上，與時(shí)做好記錄與攝像工作，積極引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專業(yè)技術(shù)知識(shí)，并將結(jié)果按醫(yī)院學(xué)分折算方法記入個(gè)人技術(shù)檔案。5未定期組織學(xué)術(shù)活動(dòng)扣5分/次，開展學(xué)術(shù)活動(dòng)無(wú)記錄或無(wú)攝像資料扣2分/次，未將學(xué)分記錄個(gè)人檔案扣0.5分/人次。季度6.各級(jí)各類醫(yī)、技、護(hù)（護(hù)理部分管護(hù)理的培

39、訓(xùn)考核）培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。院培訓(xùn)率達(dá)到90%，院外培訓(xùn)率10%。三基與專科理論、技能合格率100%（理論考試合格分為80分，技能考核合格分為90分）。51、考試合格率不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣0.5分/次2、查看資料，院培訓(xùn)率低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。（12月考核）年度科室管理1.負(fù)責(zé)醫(yī)院科研、教學(xué)與全院職工的繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)工作。負(fù)責(zé)指導(dǎo)和考核（半年一次）臨床醫(yī)技科室的科教、學(xué)科與人才隊(duì)伍建設(shè)、繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作。科組織架構(gòu)明晰，人員分工與職責(zé)明確，責(zé)任到人。有較為完善的部管理制度與流程。5科人員分工不明或職責(zé)不明扣1分/人。未履行職責(zé)或無(wú)故出錯(cuò)扣1分/次。未制訂考核標(biāo)準(zhǔn)

40、或考核標(biāo)準(zhǔn)未量化不得分。考核不到位扣1分/次。未按時(shí)將考核結(jié)果報(bào)質(zhì)管科扣1分。未考核不得分。（6、12月考核）半年2.與時(shí)更新和完善科研、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與培訓(xùn)、人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等相關(guān)管理制度并適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要和符合國(guó)家新的管理要求。科室人員熟悉相關(guān)領(lǐng)域重要管理制度、流程、本科室規(guī)章制度、流程。5未與時(shí)修訂不適應(yīng)的相關(guān)規(guī)章制度和方案扣1分/項(xiàng)。訪談科室員工未掌握本領(lǐng)域重要管理制度、流程以與本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為倫理委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，有年度工作計(jì)劃和方案并落實(shí)，有半年、年度總結(jié)。定期（半年）組織召開委員會(huì)會(huì)議，年初確定年度重點(diǎn)管理項(xiàng)目或容提交委員會(huì)審議后組織實(shí)施與考

41、核。5缺方案、計(jì)劃、總結(jié)，每份扣2分。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者，扣2分。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺(tái)帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)、真實(shí)，符合等級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)要求。5不符合等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理要求每項(xiàng)扣1分。（12月考核）年度工作質(zhì)量1.建立健全并組織落實(shí)有關(guān)科研項(xiàng)目管理制度、科研成果獎(jiǎng)勵(lì)制度、科研經(jīng)費(fèi)管理制度、學(xué)術(shù)活動(dòng)管理制度、科研檔案管理制度等。5未與時(shí)完善相關(guān)制度（以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展）扣1分/項(xiàng)，未按制度執(zhí)行或落實(shí)扣1分/人次。季度2.有科研規(guī)劃、年度計(jì)劃且容齊全，目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，組織實(shí)施工作有記錄、立項(xiàng)

42、課題有檔案。年度有科研工作的成效分析與評(píng)價(jià)。5無(wú)規(guī)劃或計(jì)劃不得分，課題未建立檔案扣2分/項(xiàng)。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者，扣2分/項(xiàng)。無(wú)分析扣2分。（12月考核）年度3.每年承擔(dān)省（部）級(jí)以上科研課題1項(xiàng)。每年承擔(dān)市（廳）級(jí)與校級(jí)科研課題3項(xiàng)。5每年度科研少1項(xiàng)扣1分，多1項(xiàng)，每項(xiàng)加2分。（12月考核）年度4.有臨床重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃且容齊全，目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，組織實(shí)施工作有記錄，年度有成效分析與評(píng)價(jià)。5無(wú)規(guī)劃或計(jì)劃不得分，未落實(shí)措施扣2分/項(xiàng)。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者，扣2分/項(xiàng)。無(wú)成效分析扣2分。（6、12月考核）半年5.有人才培養(yǎng)與人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)

43、劃，落實(shí)學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制，組織實(shí)施工作有記錄，年度有成效分析與評(píng)價(jià)。（年度檢查）。5無(wú)年度計(jì)劃不得分，未落實(shí)措施扣2分/項(xiàng)。不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%者，扣2分/項(xiàng)。無(wú)成效分析扣2分。（6、12月考核）年度6.承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)；有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度并落實(shí)，做到有檢查、有評(píng)價(jià)。教學(xué)組織健全，有教學(xué)工作計(jì)劃。有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，教學(xué)查房和理論教學(xué)均由主治以上醫(yī)師（或主管護(hù)師）承擔(dān)；臨床帶教任務(wù)由三年以上住院醫(yī)師（護(hù)師）承擔(dān)。5未組織檢查評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)教學(xué)工作計(jì)劃扣2分，缺教學(xué)工作記錄扣1分/次。師資資質(zhì)不符合扣2分/人次。教學(xué)查房和臨床帶教人員資歷不符合扣2分/人/次。無(wú)

44、科教科督查記錄扣2分/次。季度服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日門診部工作質(zhì)量與績(jī)效考

45、評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1、根據(jù)門診專科設(shè)置與工作量督促各科合理安排出診醫(yī)師人數(shù)與時(shí)間（含普通、專科專家門診）；負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查門診醫(yī)師出勤情況并有記錄。4不按時(shí)出診扣1分/人次。空崗扣1分/人次。不按時(shí)巡查門診，一次扣0.5分，資料不完善扣0.2分。無(wú)督查記錄不得分。季度2、科室定期（月）召開門診質(zhì)量與安全管理聯(lián)系會(huì)議，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，記錄完善。3一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度3、對(duì)新出診醫(yī)師有門診相關(guān)管理制度的培訓(xùn)，記錄完善。3未培訓(xùn)1人次扣1分，資料不完善扣1分。季度科室管理1、科室各項(xiàng)規(guī)章制

46、度、服務(wù)規(guī)、服務(wù)流程、工作流程、與崗位職責(zé)完善并落實(shí),與時(shí)修訂并符合實(shí)際工作開展。2未與時(shí)對(duì)各項(xiàng)制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂扣1分/項(xiàng)，修訂不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年2、 科室制定有年度、半年、季度計(jì)劃和并按時(shí)完成，主任、護(hù)士長(zhǎng)督促檢查，認(rèn)真組織實(shí)施，計(jì)劃中有具體的工作目標(biāo)和完成指標(biāo)。2缺方案、計(jì)劃、總結(jié)，每份扣1分 ，計(jì)劃不具體扣1分，不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣1分。季度3、科室管理分工明確，責(zé)任到人，工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)化2工作無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化缺1項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分. （6、12月考核）半年4、成立科室質(zhì)控小組，主任為第一責(zé)任人，有成員與組織結(jié)構(gòu)示意圖，分工、職責(zé)明確

47、，科主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄。3未成立科室質(zhì)控小組，無(wú)組織結(jié)構(gòu)示意圖扣1分，科室工作分工、職責(zé)不明確扣1分，無(wú)科主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄扣2分季度5、科室質(zhì)控小組每月開展科室質(zhì)量管理評(píng)價(jià)活動(dòng)，針對(duì)上級(jí)檢查與科室自查存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，有記錄。4缺一項(xiàng)資料扣2 分，資料不完善扣2分，未按時(shí)上交整改資料扣2分。季度6、每年有優(yōu)化門診流程的工作計(jì)劃與措施，并落實(shí)。2無(wú)計(jì)劃不得分，未落實(shí)扣1分。（6、12月考核）半年7、科室臺(tái)帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)、真實(shí)，符合管理標(biāo)準(zhǔn)要求。2缺一份臺(tái)帳或資料扣1分，記錄不與時(shí)或不全扣0

48、.5分/處。（12月考核）年度8、運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決科室管理中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（要求每年至少有1-2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析，支撐材料真實(shí)。3未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度工作質(zhì)量1、有各種便民措施，以多種方式向患者提供出診信息，并與時(shí)更新。3措施缺陷扣1分，措施不全扣0.5分。季度2、做到向患者公示出診信息并與時(shí)更新，有替代方案，保證門診出診率達(dá)到100%。3未與時(shí)更新和公示出診信息或公示信息錯(cuò)誤1分/次季度3、落實(shí)首診負(fù)

49、責(zé)制，提高門診首診確診率，保障門診診療質(zhì)量。首診醫(yī)生對(duì)疑難病例或復(fù)診兩次仍不能確診者，應(yīng)與時(shí)會(huì)診。同時(shí)，按照要求填寫門診會(huì)診登記表。3提問(wèn)制度和流程，回答不正確扣0.5分/項(xiàng)/人次。未嚴(yán)格執(zhí)行制度扣1分/項(xiàng)/次人。季度4、有急危重癥患者優(yōu)先處置相關(guān)制度、流程并落實(shí)，有記錄。3缺一項(xiàng)資料扣1分，資料不完善扣0.5分。季度5、針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段的診療秩序和連貫性有保障措施并落實(shí)，有記錄。3缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。季度6、每月完成門診工作質(zhì)量的監(jiān)控工作，如門診病歷、檢查申請(qǐng)單、抗菌藥物處方、書面知情同意合格率和門診勞動(dòng)紀(jì)律的檢查，按要求每月15日前上報(bào)質(zhì)控科。并做好抽查工作的總結(jié)與

50、反饋。要求每月抽查門診普通病歷至少100份。7未按要求進(jìn)行項(xiàng)目抽查，每項(xiàng)扣1分，不準(zhǔn)時(shí)上交門診質(zhì)量監(jiān)控記錄扣2分，抽查病歷份數(shù)不夠，每少一份扣0.2分。季度7、執(zhí)行并落實(shí)多學(xué)科綜合門診工作制度，有會(huì)診記錄，有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作。3缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。季度8、有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。3缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。季度9、每年對(duì)門診就診情況有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。年度10、有出診醫(yī)師管理措施并落實(shí)，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并與時(shí)告知患者。3缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。季度11、有醫(yī)療

51、資源調(diào)配方案。有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制與落實(shí)記錄。2缺一項(xiàng)扣0.5分，資料不全扣0.2分。（6、12月考核）半年12、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)流程并落實(shí)，專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作登記，資料完整。3缺一項(xiàng)扣0.5分，資料不全扣0.2分。季度13、不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率每年較上一年均有上升，對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2缺一項(xiàng)扣1分，資料不全扣0.5分。（12月考核）年度14、完善門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，有確保應(yīng)急預(yù)案與時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。2缺一項(xiàng)扣0.5分，資料不全扣0.2分。（12月考核）年度15、各種監(jiān)控指標(biāo)符合要求。31 項(xiàng)不符合要求扣1分。季度服務(wù)質(zhì)量

52、1、咨詢導(dǎo)醫(yī)提前10-15分鐘上崗，服務(wù)態(tài)度好，幫助患者有效就診。2未達(dá)要求每項(xiàng)扣1分。高峰時(shí)段各診室就診等候病人10人未采取緊急醫(yī)療資源調(diào)配扣1分。季度2、能提供便民措施（如開水、推車、健康宣教、就診指南等便民措施）。21 項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度3、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間30分鐘，單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)應(yīng)少于15人。21 項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度4、科室人員團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。2有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中做到服務(wù)熱心、解釋耐心、診查細(xì)心，并嚴(yán)格執(zhí)行隱私保護(hù)措施，有效保護(hù)病人隱私，有指導(dǎo)下一個(gè)環(huán)節(jié)的診療。31 項(xiàng)不符合要求扣0.5分。

53、季度6、與時(shí)受理或接受病人與家屬的投訴，與時(shí)處理。21 項(xiàng)不符合要求扣0.5分。季度7、每月進(jìn)行門診患者滿意度調(diào)查，服務(wù)質(zhì)量滿意度測(cè)評(píng)90%。2滿意度每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時(shí)間完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質(zhì)保量完成每項(xiàng)相關(guān)工作扣1分/項(xiàng)。季度2.針對(duì)上級(jí)各種專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題與時(shí)整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未與時(shí)整改或未督導(dǎo)相關(guān)科室整改并追蹤不得分。季度合計(jì)100得分科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)審核意見: 領(lǐng)導(dǎo)簽名: 20 年 月 日護(hù)理部工作質(zhì)量與

54、績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與要求分值考評(píng)辦法考核頻次扣分情況與理由督導(dǎo)工作1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn)，根據(jù)各專科、各部門的管理特點(diǎn)，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，提高護(hù)士長(zhǎng)的管理能力，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年2、加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)控員、責(zé)任組長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)的培訓(xùn)，提高參與科室的管理能力。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃并保障措施到位，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理核心制度、護(hù)理常規(guī)、專科操作、急救技術(shù)操作培訓(xùn)，培訓(xùn)有成效。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度科室管理1、負(fù)責(zé)實(shí)施全院護(hù)理行政管理與

55、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理工作；指導(dǎo)和考核各護(hù)理單元正副護(hù)士長(zhǎng)的管理工作。與時(shí)更新和完善護(hù)理質(zhì)量安全管理制度與流程、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)等并符合衛(wèi)計(jì)委新的管理要求。5未與時(shí)對(duì)各項(xiàng)制度、流程、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂扣1分/項(xiàng)，修訂不符合要求扣1分。（6、12月考核）年度2、 科室制定有規(guī)劃、計(jì)劃（年度、半年、季度）和月工作重點(diǎn)并按時(shí)完成，主任督促檢查，認(rèn)真組織實(shí)施，計(jì)劃中有具體的工作目標(biāo)和完成指標(biāo)。5缺方案、計(jì)劃、總結(jié)，每份扣2分 ，計(jì)劃不具體扣1分，不按計(jì)劃實(shí)施或計(jì)劃目標(biāo)完成率未達(dá)90%，扣2分。不按時(shí)上交計(jì)劃、方案、總結(jié)超過(guò)1周扣2分。（6、12月考核）半年3、成立科室

56、質(zhì)控小組，主任為第一責(zé)任人，有成員與組織結(jié)構(gòu)示意圖，分工、職責(zé)明確，主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄。5未成立科室質(zhì)控小組，無(wú)組織結(jié)構(gòu)示意圖扣1分，科室工作分工、職責(zé)不明確扣1分，主任每月對(duì)成員的質(zhì)控工作有督導(dǎo)、檢查記錄扣2分季度4、科室臺(tái)帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)、真實(shí)，符合管理標(biāo)準(zhǔn)要求。4缺一份臺(tái)帳或資料扣1分，記錄不與時(shí)或不全扣1分/處。（12月考核）年度5、運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決護(hù)理管理中突出或重點(diǎn)的問(wèn)題，年初對(duì)擬解決問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行PDCA立項(xiàng)（要求每年至少有1-2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目），落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計(jì)分析，年底有成效分析

57、，支撐材料真實(shí)。6未進(jìn)行PDCA立項(xiàng)不得分，過(guò)程資料不完善扣1分/項(xiàng)，項(xiàng)目未完成或無(wú)成效總結(jié)分析扣3分，支撐材料不真實(shí)不得分。季度工作質(zhì)量1、落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，考核資料完善。5未進(jìn)行考核扣1分/人，未與績(jī)效掛鉤扣2分。季度2、按照護(hù)士條例的規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施護(hù)理管理工作，健全全院護(hù)理人員檔案。檔案管理符合要求，依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理，對(duì)護(hù)理人員資格實(shí)施準(zhǔn)入與授權(quán)制，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。21發(fā)處不符合要求扣1分。季度3、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。（月檢查

58、）6未落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任扣3分，未檢查扣1分/1次，未做評(píng)價(jià)、分析、反饋扣1分/1次.季度4、制定有護(hù)理人員的調(diào)配原則與緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案，根據(jù)各科收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，與時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人力資源。5未與時(shí)調(diào)配扣1分/次，調(diào)配不合理扣1分/次。季度5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，與時(shí)反饋，并提整改建議。6優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)不到位扣1分/1處，未體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)開展護(hù)理服務(wù)扣1分/1處，對(duì)存在問(wèn)題評(píng)價(jià)、分析不到位或不具體扣3分。季度6、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，依據(jù)患

59、者的個(gè)性化護(hù)理需求，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，與時(shí)反饋，并提整改建議。6護(hù)理措施落實(shí)不到位扣1分/1處，未體現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)護(hù)理服務(wù)扣1分/1處，對(duì)存在問(wèn)題評(píng)價(jià)、分析不到位或不具體扣3分。季度7、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)時(shí)段，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門的監(jiān)管，根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)，應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)提出安全預(yù)警，確保護(hù)理安全。5監(jiān)管不到位扣1分/1處，未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)扣1分，未進(jìn)行分析扣1分。季度工作質(zhì)量（續(xù)）8、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，有分析、有指導(dǎo)性意見，能解決患者實(shí)際問(wèn)題。5一項(xiàng)不符合要求扣1分。季度9、對(duì)護(hù)理管理不到

60、位，出理問(wèn)題多的重災(zāi)區(qū)科室與時(shí)進(jìn)行分析、指導(dǎo)、追蹤。5未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題扣2分，指導(dǎo)不到位或指導(dǎo)無(wú)效果扣2分，未進(jìn)行追蹤扣2分。季度10、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量安全監(jiān)管措施，對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析，利用護(hù)理安全（不良）事件案例進(jìn)行全院護(hù)理人員安全警示教育，每年1-2次。5對(duì)典型護(hù)理安全（不良）事件未進(jìn)行成因分析扣3分/1例，未進(jìn)行全院護(hù)理人員安全警示教育扣2分/次。（6、12月考核）半年服務(wù)質(zhì)量1.臨床、醫(yī)技科室對(duì)本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團(tuán)結(jié)協(xié)作好，服務(wù)好，無(wú)投訴。5有一例投訴經(jīng)查實(shí)不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級(jí)各項(xiàng)檢查和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作好。5