1、護理質控數據統計要求護理部2021年7月ASC章節督查培訓牛玉娥 2021.10.27.一、培訓內容督查方式督查內容、規范訪談內容及答案.個案追蹤現場查閱資料員工訪談督查方式.二、督查內容、規范本章節涉及四個方面、16個規范、54個衡量要素.督查內容分類組織管理1鎮靜治療2麻醉治療3外科治療4.1、組織管理考核標準督查方式落實情況手術麻醉科管理人員明細、資質、科室質控計劃查閱資料；訪談科室主任崗位職責、如何進行科室質控？合格 待改進 不合格不適用手術麻醉科外相關鎮靜科室訪談手術室外麻醉和鎮靜的場所有哪些？合格 待改進 不合格不適用各級人員崗位說明書現場查看：科室必須存放有科室所有的崗位說明書及

2、資質證件，并與現有人員所在崗位相符合合格 待改進 不合格不適用員工資質檔案（畢業證、執業證、資格證、ACLS合格證）合格 待改進 不合格不適用外請專家資質檔案（畢業證、執業證、資格證、ACLS合格證）合格 待改進 不合格不適用麻醉醫師、護士專業培訓及考核記錄查閱資料與訪談合格 待改進 不合格不適用科室月質量考核記錄合格 待改進 不合格不適用.2、鎮靜治療考核標準督查方式落實情況鎮靜前評估查閱資料；訪談中深度鎮靜流程、哪些藥物被認為是中深度鎮靜藥物、鎮靜前評估內容、進行鎮靜治療對醫生有哪些要求、儀器設備管理、鎮靜并發癥及預防、常用逆轉劑有哪些、如何正確使用、離室標準？合格 待改進 不合格不適用手

3、術室外鎮靜場所是否配備監護設備，中/深度鎮靜場所配備物品清單合格 待改進 不合格不適用設備巡檢記錄，設備完好率，根據年齡和醫療狀況進行調整鎮靜計劃合格 待改進 不合格不適用中/深度鎮靜管理制度查詢的位置、作業流程、并發癥及預防、常用逆轉劑有哪些、如何正確使用、離室標準合格 待改進 不合格不適用鎮靜監測記錄是否規范合格 待改進 不合格不適用.3、麻醉治療考核標準督查方式落實情況麻醉前及麻醉誘導前評估查閱資料；訪談麻醉的風險、益處和替代方案、麻醉計劃、監測內容與監測頻率、麻醉恢復室入室與離室的標準、病人手術后的護送程序？合格 待改進 不合格不適用麻醉計劃是否制定合格 待改進 不合格不適用麻醉知情同

4、意書是否簽訂，麻醉健康教育落實情況合格 待改進 不合格不適用麻醉科術前會診、討論制度落實合格 待改進 不合格不適用麻醉監測記錄合格 待改進 不合格不適用麻醉恢復監測記錄、出入恢復室時間記錄合格 待改進 不合格不適用患者回病房交接記錄合格 待改進 不合格不適用.4、外科治療考核標準督查方式落實情況術前評估，手術計劃是否依據病史、理學及相關檢查制定查閱資料；訪談手術病人術前要給予哪些評估、本院的手術記錄單內容？合格 待改進 不合格不適用術前小結，術前主刀醫師查房記錄、術前討論合格 待改進 不合格不適用手術、術中輸血知情同意書簽訂合格 待改進 不合格不適用術前是否向病人或家屬說明擬施行的手術術式相關

5、的風險、益處、潛在的并發癥和替代方案合格 待改進 不合格不適用術前是否向病人或家屬說明使用血液和血液制度的必要性、風險益處和替代方案合格 待改進 不合格不適用手術記錄單內容齊全合格 待改進 不合格不適用.5、外科治療考核標準督查方式落實情況手術后首次病程記錄是否在病人離開恢復室之前完成或在病歷上做簡短記錄查閱資料；訪談本院的手術記錄單內容、手術病人術前要給予哪些評估？合格 待改進 不合格不適用術后診療計劃合格 待改進 不合格不適用術后護理監測記錄合格 待改進 不合格不適用外部技術人員資質、不良事件管理查閱資料；訪談植入裝置相關不良事件及報告流程？合格 待改進 不合格不適用植入器械追溯管理：種類

6、、批號、編碼合格 待改進 不合格不適用醫用植入裝置是否納入科室的優先監測項目中，如植入器械切口感染率、髖關節置換術抗生素合理使用率統計等合格 待改進 不合格不適用消毒合格標志、預印貼紙齊全合格 待改進 不合格不適用.三、訪談內容、答案1、手術麻醉科主任職責、如何進展科室質量控制？如何質控：首先成立科室質控管理小組，制定科室年度質控方案，根據方案分類實施。召開科室質控小組會議，查找本科室影響質量的風險點及對策。根據風險點及日常質控搜集資料利用質量管理工具進展根因分析，找出影響醫療質量和病人平安的主要工程，列入科室優先監測目的進展專項質控，制定整改措施、實施并監管，利用PDCA循環繼續改良提高。.

7、三、訪談內容、答案2、手術室外麻醉和鎮靜的場一切哪些？麻醉醫師參與鎮靜場所：門診手術室、介入科、內鏡診療科其他鎮靜場所：急診科、ICU、兒科、血管內一科監護室、心血管內二科監護室、神經內一科監護室、神經內二科監護室、神經外科監護室、呼吸內科監護室、腫瘤科.三、訪談內容、答案3、病人進展中深度鎮靜時的流程？鎮靜前評價，制定鎮靜方案，簽署知情贊同書。 進展鎮靜前再評價，進展鎮靜。 對鎮靜患者的轉歸和鎮靜后治療作出決策。.三、訪談內容、答案4、哪些藥物被以為是中深度鎮靜藥物?靜脈注射以下藥物被以為是中深度鎮靜藥物：丙泊酚、咪達唑侖、地西泮、右美托嘧啶、依托咪酯等.三、訪談內容、答案5、鎮靜前評價內容

8、是什么？患者的心臟功能臨床評價分級、ASA分級等.三、訪談內容、答案6、進展鎮靜治療對醫生有哪些要求?可以評價鎮靜風險適宜性。掌握中/深度鎮靜治療過程中監護并能正確處置并發癥。具備高級生命支持技術。掌握鎮靜藥物、拮抗劑的藥理知識和運用。鎮靜醫師接受鎮靜的相關培訓，考核合格，并有相關授權。.三、訪談內容、答案7、儀器設備管理有何要求？儀器應懸掛運用維護登記本，并有檢查紀錄，電源線路應保持良好不得纏繞，輪子堅持整潔、推進順暢，外觀堅持整潔不得銹蝕，備有運用手冊及簡易操作闡明，設備應定位放置，機柜或醫療儀器旁不可擺放雜物，不可運用延伸線當做永久電力供應.三、訪談內容、答案8、鎮靜并發癥及預防？并發癥

9、：鎮靜能夠導致呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、便秘及尿潴留等并發癥。 預防：嚴厲操作規程，設備、藥品配置齊全；做好鎮靜前評價，掌握順應證、忌諱證與本卷須知；盡量防止兩種或兩種以上外周鎮痛藥同時服用；對于高危要素患者，選用胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預防性運用胃粘膜維護劑；防止長期運用.三、訪談內容、答案9、常用逆轉劑有哪些？如何正確運用？常用逆轉劑有：氟馬西尼 納洛酮 正確運用：氟馬西尼作為苯二氮卓類藥物過量時中樞作用的特效逆轉劑，初次劑量0.3mg，假設60秒未到達所需清醒程度，可反復運用至患者清醒或2mg。對本品過敏、運用苯二氮卓類藥物以控制對生命要挾情況的患者、嚴重抗抑郁劑中毒患者禁用納洛

10、酮用于麻醉性鎮痛藥的急性中毒及酒精急性中毒。皮下、肌內或靜脈注射，阿片類藥物過量中毒，成人0.4mg或10(g/kg/次，需求時23min可反復1次；阿片類藥物所致的術后呼吸抑制，每次按體重1.3(g3(g/kg。.三、訪談內容、答案10、鎮靜離室規范？根據患者的四肢活動度、呼吸情況、循環情況、清醒程度、皮膚顏色的評分規范進展評分，9分或達到術前程度方可回病房或離院.三、訪談內容、答案11、麻醉的風險、益處和替代方案？風險：與原發病或并存疾病相關：腦出血、腦堵塞、腦水腫；嚴重心律失常、心肌缺血/梗死、心力衰竭 肺不張、肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭；腎功能妨礙或衰竭等。與藥物相關：過敏反響或過敏性休

11、克，局麻藥全身毒性反響和神經毒性，嚴重呼吸和循環抑制， 循環驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。與不同麻醉方法和操作相關:1神經阻滯：血腫、氣胸、神經功能損害、喉返神經麻木、全脊麻等。2椎管內麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經麻木，脊神經或脊髓損傷，呼吸和循環抑制，全脊麻甚至循環驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位或椎管內感染，硬膜外導管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。3全身麻醉：嘔吐、誤吸、喉痙攣，支氣管痙攣，急性上呼吸道梗阻，氣管內插管失敗，術后咽痛，聲帶損傷環杓關節脫位，牙齒損傷或零落，清醒延遲等。.三、訪談內容、答案11、麻醉的風險、益處和替代方案？風險：

12、與有創傷性監測相關：部分血腫，縱膈血/氣腫，血/氣胸，感染，心律失常，血栓構成或肺栓塞， 心包填塞，導管打結或斷裂，胸導管損傷，神經損傷等。與輸液、輸血及血液制品相關：血源性傳染病，熱源反響，過敏反響，凝血病等。與外科手術相關：失血性休克，嚴重迷走神經反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起 的嚴重循壞控制及其并發癥等。與術后鎮痛相關：呼吸、循環抑制，惡心嘔吐，鎮痛不全，硬膜外導管脫出等.三、訪談內容、答案11、麻醉的風險、益處和替代方案？益處：消除手術疼痛，監測和調控生理功能，保證患者平安，并為手術發明條件。替代方案：全身麻醉、全麻+硬膜外麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯、局部麻醉+強化.三、

13、訪談內容、答案12、麻醉方案內容包括什么？病人評價的信息、麻醉方式、管理方法、藥品、麻醉藥劑、劑量(適用時)、液體、監測程序、預期的麻醉后治療、術后止痛、麻醉科醫師和/或麻醉護士及麻醉助理.三、訪談內容、答案13、麻醉監測內容有哪些？監測頻率是多少？監測內容：認識程度、呼吸機與氧化形狀、血液動力學變量、生理參數。患者維持維護性反射的才干、獨立且繼續的呼吸道通暢以及對物理刺激或口頭指令的反響才干。監測頻率：5-10分鐘。.三、訪談內容、答案14、恢復室入室、離室的規范是什么？入室規范：全身麻醉患者；高齡、嬰幼兒、危重和麻醉后生命體征不平穩的其他麻醉患者 出室規范：Steward清醒評分達4分及以

14、上，特殊患者血氣指標正常.三、訪談內容、答案15.病人手術后的護送程序?手術終了后，由麻醉醫師決議能否送病人到麻醉恢復室(PACU)需入PACU的病人，由手術醫生和麻醉醫生共同護送入PACU，并留下手術醫生聯絡方式；病人出PACU或出手術室(麻醉醫師以為無需進PACU的病人)后的流向由麻醉醫生決議；麻醉醫師或具有一樣資質授權的其他人員護送病人到病房.三、訪談內容、答案16.急診病人擬實施搶救性手術，病人本人無法履行知情贊同手續又無法與家屬獲得聯絡，病情又不允許等待時，他該如何處置?由主管醫生提出醫療處置方案，并在病程記錄及知情贊同書中寫明緊急處置的必要性，由兩名醫務人員簽字，報醫務科同意簽字；

15、夜間和節假日，由兩名醫務人員簽字，報醫院總值班同意、簽字.三、訪談內容、答案17、術前應向病人及其家屬告知并解釋哪些內容?手術風險和預期效果，能夠發生的并發癥；術中和術后能夠運用的血或血制品及運用所帶來的風險、術中需求的內植入物。其它可供病人選擇的手術和非手術療法.三、訪談內容、答案18、手術病人術前要給予哪些評價？病人評價包括病史和體檢；常規診斷性檢查；術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術稱號和方式、擬施麻醉方式、本卷須知等；艱苦手術、疑問重危手術及新開展的手術必需在術前一周內進展術前討論，同時對這類手術必需進展審批；術前給予病人及其家屬知情贊同，并在病程上記錄.三、訪談內容、答案19、本院的手術記錄單內容包含哪些？手術日期、術后診斷、失血及輸血量、手