1、神經系統(tǒng)的解剖、生理及損害表現(xiàn)的定位診斷 武漢同濟醫(yī)院神經科 胡曉晴 一、目的和要點1、掌握神經系統(tǒng)疾病病史采集和臨床常規(guī)檢查法（實習中講授、操練）。掌握感覺系統(tǒng)的傳導通路、運動系統(tǒng)的上、下運動神經元的簡要解剖生理和損害的臨床表現(xiàn)，反射異常的表現(xiàn)及臨床意義。2、了解神經系統(tǒng)疾病常用輔助檢查方法及其主要臨床意義。3、了解神經系統(tǒng)主要部位損害的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、常見綜合征。二、重點、難點1、重點： 感覺障礙、運動障礙、反射障礙、腦神經受損的主要臨床表現(xiàn)及意義。 2、難點： 感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、反射弧、腦神經及腦、脊髓、周圍神經的臨床應用解剖基礎與定位診斷的意義。概 論 周圍神經系統(tǒng) perip

2、heral nervous system，PNS 中樞神經系統(tǒng) central nervous system，CNS疾病分類：感染性、血管病、自身免疫 性、營養(yǎng)代謝障礙性、其他-外傷、 腫瘤、中毒、發(fā)育異常等異常：缺失、刺激、釋放輔助檢查：影像學、血液及CSF、腦電圖、肌 電圖、TCD、誘發(fā)電位、腦神經 (Cranial Nerves）第一節(jié)、簡要解剖生理一、腦神經共12對 常以羅馬數字依次命名 I（嗅*） II（視*） III（動眼）IV（滑車） V（三叉） VI（外展）VII（面） VIII （位聽） IX（舌咽） X（迷走） XI（副） XII（舌下） 簡要解剖生理 I（嗅）、II（視）

3、對在腦內部分是其二級和三級神經元的神經纖維束 其他10對與腦干聯(lián)系，腦干里有與其有關的神經核，運動核多近正中線，感覺核位居其外，XI（付）神經有部分自頸上段脊髓前角發(fā)出。腦神經有感覺和運動纖維，主要支配頭、面部。簡要解剖生理二、腦神經的功能 分別支配頭面部的感覺、運動、反射及分泌功能，其中X（迷走）尚支配內臟的感覺、運動、反射和分泌功能 感覺神經-I（嗅）、II（視）、 VIII（位聽） 運動神經-III（動眼）、IV（滑車）、 VI（外展）、XI（副）、 XII（舌下） 混合神經-V（三叉）、VII（面）、 IX（舌咽）、X（迷走） 含付交感神經纖維-III、VII、IX、X 簡要解剖生理三

4、、腦神經的雙重支配: 除兩對（VII、XII核的下部）外，所有腦神經運動核的中樞神經元（核上支配）均是雙重支配的，故一側錐體束受損時，不產生運動障礙第二節(jié)、有關的反射與臨床表現(xiàn)一、嗅覺障礙： 嗅覺缺失（系周圍性病變） 幻嗅（系中樞性病變）二、腦神經臨床表現(xiàn)二、視覺障礙： 視力障礙 視野缺損 （見圖） 表現(xiàn)為各種視野縮小和偏盲：管狀視野見于視神經萎縮；雙顳側偏盲為視交叉中部損害，一眼鼻側盲為一側視交叉外側部病變；雙眼同向偏盲為對側視束或視輻射全部受損；雙眼同向上象限盲為對側顳葉的視輻射下部受損；雙眼同向下象限盲為對側頂葉的視輻射上部損傷。 視乳頭水腫或萎縮 視覺傳導通路感受器視錐、桿細胞周圍突第

5、一級N元視網膜雙極細胞中樞突第二級N元視網膜神經節(jié)細胞交叉視交叉第三級N元兩側外側膝狀體投射纖維兩側視輻射(內囊后肢)兩側距狀溝兩側皮質大腦皮質視N兩側視束視網膜雙極細胞周圍突視網膜雙極細胞中樞突睫狀N節(jié)外側膝狀體腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)三、 III、IV、VI腦神經外展神經滑車神經腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)眼肌癱瘓： 眼球運動功能障礙有周圍性、核性、核間性及核上性四種。 眼肌麻痹僅限于眼外肌而瞳孔括約肌功能正常者，稱眼外肌麻痹；相反的情況，稱眼內肌麻痹；眼內肌與眼外肌均麻痹，稱全眼肌麻痹。腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)瞳孔異常： 動眼神經的付交感纖維（支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小）；交大 頸上交

6、感神經節(jié)來的交感纖維（支配瞳孔散大肌，使瞳孔散大）；付小 普通光線下瞳孔正常直徑為3-4mm 5mm為瞳孔散大 腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)霍納（Horner）綜合征： 三主征：同側瞳孔縮小 眼球內陷（眼眶肌麻痹） 眼裂變小（瞼板肌麻痹） 三付征：同側面部出汗減少 面部發(fā)紅 鼻腔干燥腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)瞳孔光反射： 光線刺激瞳孔引起的縮瞳反射。其傳導徑路為：視網膜視神經中腦頂蓋前區(qū)艾一魏核動眼神經睫狀神經節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。枕葉視中樞、視輻射、外側膝狀體損害引起的中樞性失明，光反射不喪失，瞳孔也不散大。 瞳孔對光反射pupillary

7、reflexes通路視錐細胞視桿細胞雙極細胞周圍突雙極細胞中樞突節(jié)細胞視N 視交叉兩側視束 兩側上丘臂頂蓋前區(qū)兩側動眼N副核兩側動眼N兩側睫狀N節(jié)兩側睫狀短N兩側 睫狀肌？瞳孔括約肌雙極細胞光線睫狀N節(jié)外側膝狀體腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)調節(jié)反射： 注視近物時引起的兩眼會聚（內直肌收縮）及瞳孔縮小的反應。 阿羅瞳孔為光反射喪失，調節(jié)反射存在系由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損。艾迪氏瞳孔：常侵犯一側，瞳孔散大。光反射表面上似乎喪失，但在暗處用強光持續(xù)刺激后仍有緩慢的收縮反應；停止刺激后也是逐漸的擴大。腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)四、 V（三叉）腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)四、 V（三叉） 1）面部感

8、覺障礙：疼痛、麻木。若呈洋蔥皮樣分布示三叉神經（脊束核）核性受損；三叉神經周圍性損則依眼支（角膜反射）、上、下頜支分布。 2）面部運動障礙：張口、咀嚼運動由三叉神經下頜支支配，受損時則咀嚼困難，張口下頜同側偏斜。 3)角膜反射：角膜-三叉神經眼支-三叉神經感覺主核-雙側面神經核-面神經-眼輪匝肌頭面部痛溫覺傳導通路感受器頭面部皮膚粘膜感受器周圍突三叉N第一級N元三叉N節(jié)中樞突三叉N根三叉N脊束第二級N元三叉N脊束核交叉第三級N元丘腦腹后內側核投射纖維丘腦上輻射(內囊后肢)中央后回下部大腦皮質三叉丘系對側脊髓中腦腦橋延髓頭面部觸覺傳導通路與頭面部痛溫覺傳導通路 的不同點第二級N元在三叉N腦橋核腦

9、神經有關的反射與臨床表現(xiàn)五、VII（面） 面部表情肌由面神經支配，周圍性損害同側上、下面肌全部癱瘓，中樞性損害則出現(xiàn)對側下面部運動障礙。腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)面神經和中間神經各節(jié)段損害出現(xiàn)的相應癥狀:(1)內耳孔-面神經支配肌肉的周圍性癱瘓,并有昕力和前庭功能障(2)膝狀神經節(jié)-周圍性運動癱瘓,味覺障礙及淚分泌、唾液分泌障礙，患側乳突疼痛，耳廓、外耳道、鼓膜皰疹(3)鐙骨肌支-周圍性運動癱瘓,味覺障礙、唾液分泌障礙及昕覺過敏(4)鼓索以下-周圍性運動癱瘓,味覺障礙、唾液-分泌障礙。(5)鼓索以下-周圍性運動癱瘓。 周圍性（全面部面肌癱瘓）中樞性（下半部面肌癱瘓）上

10、面部皺額及閉眼不能皺額及閉眼屬正常下面部臉裂變大，鼻唇溝變淺或消失口角變側或歪向健側露齒、鼓腮、吹哨時發(fā)現(xiàn)肌肉癱瘓鼻唇溝變淺口角變低露齒、鼓腮、吹哨時出現(xiàn)肌肉癱瘓腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)六、 VIII （位聽-蝸神經及前庭神經）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、 耳鳴、聽覺過敏 1、耳聾 傳音性耳聾（傳導性）：見于外耳或中耳病變， 如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等 感音性耳聾（神經性）：耳蝸神經傳導通路病 變，例如內耳病變、Mnire病（耳蝸）、 聽神經瘤、腦干病變 混合性耳聾：以上兩種混合存在，老年性耳聾、 慢性化膿性中耳腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)耳聾的鑒別要點傳導性耳聾神經性耳聾林內氏

11、試驗（Rinne）陰性（一）陽性（+）韋伯氏試驗（Weber）偏向患耳偏向健耳施赫瓦巴氏試驗（Schwabach）延長縮短六、 VIII （位聽）腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)六、 VIII （位聽-蝸神經及前庭神經）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、 耳鳴、聽覺過敏 1、耳聾 2、耳鳴：由感受器（高音調）和傳導通路（低音調）的刺激性病變所致，患者聽到的持續(xù)性聲響 3、聽覺過敏：聽覺的病理性增強，放大的聲響，如面神經的鐙骨肌支受損時腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)六、 VIII （位聽）（二）平衡障礙:眩暈、平衡失調、眼球震顫1、眩暈定義：是對自身平衡覺和空間位像覺 的自我錯誤感知，出現(xiàn)自身或外界物

12、體的運 動性幻覺2、分類： 1）系統(tǒng)性眩暈-前庭系統(tǒng)病變 周圍性-前庭神經顱外段、前庭感受器（內耳前庭神經節(jié)，周圍支至橢圓囊及球狀囊的囊斑和三個半規(guī)管的壺腹嵴 ） 中樞性-前庭神經顱內段以上結構（前庭神經，止于前庭神經核，再發(fā)出纖維構成前庭小腦束、前庭脊髓束及內側縱束的一部分。） 2）非系統(tǒng)性眩暈-全身疾病導致的，如眼疾、貧 血、感染、中毒等腦神經有關的反射與臨床表現(xiàn)七、IXXII對腦神經受損： 真性球麻痹（又稱核性；延髓性）: 周圍性損害， 主要表現(xiàn):有咽反射消失， 舌肌萎縮及肌束震顫。 軟腭麻痹-構音障礙、（鼻音重） 咽麻痹-吞咽困難、嗆咳 喉麻痹-聲音嘶啞 付神經病損-損傷側的斜方肌及胸

13、鎖乳頭肌萎縮，向對側轉頭及聳肩無力。 舌下神經病損-只接受對側皮質延髓束支配-伸舌時卻被健側的頦舌肌將舌前部推向損傷側。 假性球麻痹為雙側錐體束（皮質延髓束）受損， 咽反射多存在，且無舌肌萎縮及肌束震顫。感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)的概念、分類、解剖生理基礎、 臨床表現(xiàn)及定位診斷概念： 感覺作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。感覺的分類: 特殊感覺：視、聽、嗅、味覺等。 一般感覺：軀體感覺 第一節(jié)、感覺系統(tǒng)的臨床應用解剖基礎一、一般感覺分類：（此為重點） 1）淺感覺：痛、觸、 溫度覺等。 來自皮膚和粘膜 2）深感覺：運動、位置、振動覺等。 來自肌肉、肌腱、關節(jié)、骨膜 3)復合感覺（皮質感覺

14、）：實體覺、圖形覺、定位覺、兩點辨別覺、重量覺等。它是大腦頂葉皮質對深淺各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。感覺系統(tǒng)二、感覺通路：感覺器3級向心感覺神經元連接感覺皮質中摳 1、第1級神經元：居脊髓后根神經節(jié) 2、第2級神經元：觸、痛、溫覺居脊髓后角，深感覺居延髓薄束核、楔束核。第2神經元發(fā)出纖維均交叉至對側 3、第3級神經元：起自血腦外側核，發(fā)出纖維經內囊后肢上升至感覺皮質頂葉、中央后回前根后根脊神經節(jié)感覺系統(tǒng)圖解感覺的節(jié)段性支配圖解感覺系統(tǒng)三、感覺傳導束的髓內排列 脊髓丘腦束的外側部傳導來自下部節(jié)段（腰骶段）的感覺，而內側部傳導來自上部節(jié)段（胸頸段）的感覺，這與錐體束的排列相同。其所以有如此

15、排列，是由于來自上部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維陸續(xù)將來自下部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維推向外側所致。后索纖維的排列則恰巧相反，這是由于進入后索的纖維不交叉，來自上部節(jié)段的后索纖維（楔束）陸續(xù)將來自下部節(jié)段的后索纖維（薄束）推向內側引起。（見下圖）感覺傳導束的髓內排列圖解第二節(jié)、感覺障礙的臨床表現(xiàn)一、感覺障礙的臨床表現(xiàn) 抑制性癥狀 刺激性癥狀（一）、抑制性癥狀： 感覺經路破壞時出現(xiàn)感覺減退、感覺缺失 如同一區(qū)域內各種感覺均缺失，稱完全性感覺缺失；如只有某種感覺缺失，而其他感覺保留，稱分離性感覺障礙（同一部位的痛溫覺缺失而觸覺保存即淺感覺缺失，深感覺留存） 根據病變的性質感覺系統(tǒng)（二）、刺激性癥狀：感覺經路刺

16、激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質變）。 1、感覺過敏（hypersthesia） 指輕微刺激引起強烈感覺，如一個輕的疼痛刺激引起較強的疼痛感受，為檢查時的刺激與傳導徑路上的興奮性病灶所產生的刺激總和。 2、感覺倒錯（dysesthesia） 系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。 感覺系統(tǒng)3、感覺過度（hyperpathia） 感覺刺激閾增高，在經歷一潛伏期后產生的強烈、且時間延長，并定位不確切的不適感。見于丘腦和周圍神經損害4、感覺異常（paresthesia） 沒有外界刺激而自發(fā)性的異常感覺（麻、木、癢、重、刺、冷、熱、蟻、走、脹、電擊

17、、束帶感等）。5、疼痛（pain） 注意：當探索疼痛的來源時，必須注意疼痛的分布、性質、程度、頻度、是發(fā)作性還是持續(xù)性，以及加重和減輕疼痛的因素。 感覺系統(tǒng)局部疼痛（local pain）：是病變部位的局限性疼痛。如神經炎時的局部神經痛。放射性疼痛（radiating pain）：由神經干、神經根或中樞神經的刺激性病變引起，痛不僅發(fā)生于刺激病變局部，且擴展到受累感覺神經的支配區(qū)。如周圍神經損傷、脊髓根受腫瘤或椎間盤脫出的壓迫時，脊髓空洞癥引起的痛性麻木。 感覺系統(tǒng)擴散性疼痛（spreading pain）：疼痛由一個神經分支擴散到另一個神經分支而產生的疼痛。如當三叉神經某一支受到刺激時，疼痛會

18、擴散到其他分支。手指遠端挫傷，疼痛可擴散到整個上肢，甚至枕頂部灼性神經痛（Causalgia）：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，于正中神經或坐骨神經損傷后多見。 牽涉性疼痛（referred pain）由于內臟與皮膚傳入纖維均向脊髓后角神經元匯聚，因此內臟病變產生的疼痛可擴散到相應的體表節(jié)段。如心絞痛-左胸及上肢內側痛，膽囊病變-右肩痛定位診斷感覺系統(tǒng)第三節(jié)、感覺障礙的定位診斷 周圍神經末梢-后根-脊髓-腦干-丘腦-內囊-皮質（中央后回） 周圍神經：受損神經支配區(qū)各種感覺障礙。多發(fā)性周圍神經病呈手、襪套狀感覺障礙。 后根：相應神經根的放射性疼痛或根式感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診斷脊

19、髓： 后角受損：節(jié)段性感覺障礙，且呈 淺-深感覺分離。 半橫貫損害：病損平面以下同側深感 覺障礙，對側淺感覺障礙。 橫貫損害：受損平面以下全部感覺缺 失 同時伴有無力及大小便功能障礙！ 感覺系統(tǒng)定位診腦干：交叉性感覺障礙病灶同側的腦神經受損+病灶對側脊髓丘腦束（內側丘系） 腦橋下部、延髓受損-同側面部、 對側偏身感覺障礙 腦橋上部、中腦一側受損致對側偏身 感覺障礙。丘腦：對側偏身感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診內囊：對側偏身感覺障礙，伴偏盲、偏側肢體癱瘓及中樞性面舌癱皮質： 刺激癥狀為對側相應區(qū)感覺性癲病發(fā)作。 抑制癥狀為皮質精細感覺（復合感覺）障礙。 感覺系統(tǒng)定位診一、周圍神經型：1、感覺障礙局限于

20、某一周圍神經支配區(qū)，如橈神經、尺神經、腓總神經、股外側皮神經等受損；2、如一肢體多數周圍神經的各種感覺障礙，為神經干或神經叢病變。如三叉神經第三支（下頜支）受損時，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等處皮膚及粘膜感覺障礙，同時伴有咀嚼肌癱瘓及張口下頜偏向患側（因三叉神經運動支與下頜支伴行）。感覺系統(tǒng)定位診二、節(jié)段型：1、單側節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側脊神經病變（如脊髓外中流），出現(xiàn)相應支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運動障礙。2、單側節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：見于一側后角病變（如脊髓空洞

21、癥），表現(xiàn)相應節(jié)段內痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留。3、雙側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：見于脊髓中央部病變（如髓內腫瘤早期及脊髓空洞癥）使前聯(lián)合受損，表現(xiàn)雙側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診三、傳導束型：1、脊髓半切綜合癥 （Brown-Sequard syndrome): 表現(xiàn)病變平面以下對側痛溫覺喪失，同側深感覺喪失及上運動神經元癱瘓；見于髓外腫瘤早期、脊髓外傷2、脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導束性全部感覺障礙，伴有截癱或四肢癱 、尿便障礙；見于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。感覺系統(tǒng)定位診四、交叉型：表現(xiàn)為同側面部、對側偏身痛、溫覺減退或消失，并有其它結構損害的癥

22、狀和體征。如小腦后下動脈閉塞所致的延髓背外側（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經脊束、脊束核及對側已交叉的脊髓丘束。五、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內囊等處病變均可導致偏身（包括面部）的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側腦神經下運動神經元癱；丘腦病變時深感覺重于淺感覺，遠端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；內囊受損可伴有三偏。運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)的概念及組成、解剖生理基礎 臨床表現(xiàn)、定位診斷（含錐外系、小腦）概念：運動是指骨骼肌的活動而言。為接受感覺沖動后，在神經運動系統(tǒng)參與下所產生的反應。組成及解剖生理基礎：

23、 1.下運動神經元 2.上運動神經元-即錐體系統(tǒng) 3.錐體外系統(tǒng):維持姿勢、運動（主動肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同肌）。廣義的錐體外系統(tǒng)包括紋狀體系統(tǒng)（是指紋狀體、紅核、黑質、血腦底棕，總稱為基底節(jié)）及前庭小腦系統(tǒng)。狹義的是指基底節(jié)。 4.小腦系統(tǒng) 運動系統(tǒng)解剖生理基礎第一節(jié)、運動系統(tǒng)地解剖生理基礎一、下運動神經元：解剖：指由脊髓前角及腦干運動核及其發(fā)出的神經軸突。支配相應的一組肌纖維在脊髓由前根走出后與后根結合分別組成頸叢（C14）、臂叢（C5T1）、腰叢（L14）、骶叢（L5 S4）、尾叢 并且是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后通路。 脊神經分支脊膜支灰交通支白交通支后支前支運動系

24、統(tǒng)二、上運動神經元： 自大腦中央前回巨錐體細胞發(fā)出軸突，組成皮質脊髓束及皮質延髓束（合稱錐體束）經放射冠、內囊下行，皮質延髓束在腦干各運動核平面交叉至對側，終止于各腦神經運動核。皮質脊髓束繼續(xù)沿腦干腹側，呈延髓錐體交叉處大部分交叉至對側形成皮質脊髓側束下行，終止于前角細胞。小部不交叉直接下行形成皮質脊髓前束，再在脊髓各水平交叉至對側脊髓前角細胞 上下運動神經元及腦神經核運動系統(tǒng) 內囊運動系統(tǒng)三、錐體外系統(tǒng)：包括皮質運動前區(qū)，新、舊紋狀體尾狀核、殼核（新）、蒼白球（舊）、紅核、黑質、丘腦底核等及其聯(lián)系纖維。四、小腦系統(tǒng)：由兩小腦半球及中間蚓部構成，內含齒狀核、栓狀核、球狀核及頂核，籍上、中、下三

25、對小腦腳分別與腦干相連，主司平衡、運動協(xié)調及肌張力調節(jié)。第二節(jié)、運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)一、癲癇：大腦皮層病變 二、癱瘓（paralysis） 隨意運動是指意識支配下的動作。 定義：癱瘓隨意運動肌肉收縮功能的減弱（輕癱）或消失。運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)按程度分：完全性癱瘓（全癱） 不完全性癱瘓（輕癱）按部位分（形式上）分： 單癱單一肢體的隨意運動喪失。 偏癱 一側肢體隨意運動喪失。 四癱 雙側肢體隨意運動喪失。 截癱雙側下肢隨意運動喪失。 交叉癱 一側腦干損害所致的同側周圍性腦神經麻痹及對側肢體的中樞性癱瘓。運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)按癱瘓的性質分： 中樞性癱瘓（上運動N元癱瘓） 周圍性癱瘓（下運動N元癱瘓）1、下運動

26、神經元受損周圍性癱瘓或稱弛緩性癱瘓。 特點: 癱瘓肌肉的肌無力、肌張力降低、腱反射減弱或消失（因下運動神經損傷使單突觸牽張反射中斷) ，較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因脊髓前角細胞對肌纖維的營養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。 肌電圖示：失神經支配電位、 神經傳導速度異常運動系統(tǒng)2、上運動神經元受損中樞性癱瘓或稱痙攣性癱瘓解剖：上運動神經元是中央前回運動區(qū)大錐體細胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質脊髓束和皮質延髓束）。 局限于運動區(qū)（Brodmann4區(qū)）的病變僅產生對側肢體弛緩性癱瘓。 相鄰的運動前區(qū)（6區(qū)）同時受累，錐體外系纖維被阻斷則可導致相應肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強，即痙攣性癱瘓。特點: 肌

27、無力，肌張力增高，深反射亢進，淺反射減退并出現(xiàn)病理反射 肌電圖顯示無失神經電位、 神經傳導速度正常。 上、下運動神經元癱瘓的鑒別診斷體 征 上運動N元癱瘓（中樞性癱瘓） 下運動N元癱瘓（周圍性癱瘓）癱瘓分布 整個肢體為主（單癱、偏癱、截癱） 肌群為主肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯可有肌束性顫動 無 可有肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低,呈弛緩性癱瘓 腱反射 增 強 減低或消失病理反射 有 無肌電圖 神經傳導正常，無失神經電位 神經傳導異常，有失神經電位 運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)二、臨床定位表現(xiàn)1、皮質運動區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現(xiàn)為單癱，一側肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓

28、即截癱，雙側病變也可出現(xiàn)四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動，不出現(xiàn)肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3、急性病損時錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。癱瘓的定位診斷（一）中樞1、皮質型：刺激性病變：范圍小單癱 范圍大偏癱 局限運動性癲癇（不擴散） Jackson癲病（擴散）破壞性病變：僅表現(xiàn)單肢（上肢或下肢）或面部癱瘓。癱瘓的定位診斷2、皮質下白質（放射冠區(qū)）：皮質與內囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運動神經纖維越近皮質越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質病損的對側單肢癱；病損部位較深或較大范圍時可能導致對側偏癱，多為不均等性，如

29、上肢癱瘓重于下肢。3、內囊：因運動纖維集中于內囊后肢，內囊后肢之后為傳導對側半身感覺的丘腦輻射及傳導兩眼對側視野的視輻射，很小的病灶可引起偏癱，伴偏身感覺障礙、偏盲（三偏）、及對側中樞性舌癱。癱瘓的定位診斷4、腦干型：交叉性麻痹同側腦神經周圍性癱瘓，對側中樞性肢癱。 病變累及該平面的腦神經運動核及尚未交叉的皮質脊髓束或/和皮質核束，表現(xiàn)為病灶水平同側腦神經下運動神經元癱及對側肢體上運動元癱 ，可包括病變水平以下的對側腦神經的上運動神經元癱。癱瘓的定位診斷腦干不同平面受損綜合癥： Weber綜合征：病灶側動眼神經癱，對側面神經、舌下神經及上、下肢體上運動元癱 Millard-Gubler綜合征：

30、病灶側展神經及面神經癱，對側上、下肢上運動神經元性癱及中樞性舌下神經麻痹； 癱瘓的定位診斷腦干不同平面受損綜合癥： Foville綜合征：為腦橋基底部內側病損出現(xiàn)病灶側外展神經癱與對側偏癱，常伴有兩眼向病灶側協(xié)同水平運動障礙，常見于基底動脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤； Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內側可出現(xiàn)病灶側周圍性舌下神經癱及對側偏癱，多由脊髓前動脈阻塞所致。癱瘓的定位診斷5、脊髓型： 脊髓半橫貫性病變表現(xiàn)為：同側皮質脊髓束受損，引起同側下肢上運動神經元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側感覺和對側痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征” （Brow

31、n-Sequard綜合征）。 由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側錐體束，尤其在橫貫性損害時產生受損平面以下兩側肢體癱瘓、完全性感覺障礙及括約肌功能障礙。癱瘓的定位診斷5、脊髓型： 四肢中樞性癱瘓 頸上段（頸膨大以上）， 雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓 頸下段（頸膨大） 雙下肢中椎性癱瘓 胸段脊髓病變 雙下肢周圍性癱瘓 腰、骶段髓損害癱瘓的定位診斷（二）周圍 1、前角型：相應脊髓節(jié)段（局限于前角細胞的病變）支配肌肉周圍性癱瘓，無感覺障礙。C5-三角肌癱瘓和萎縮，C8-Th1-手部小肌肉，L3-股四頭肌，L5-損害則使踝關節(jié)及足趾背曲不能。 急性-脊髓前角灰質炎 慢性-MND,多因部分性損傷的前角細

32、胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(肌束震顫) 癱瘓的定位診斷 2、前根型：相應脊髓節(jié)段（前根損害）支配肌肉周圍性癱瘓。 特點：呈節(jié)段性，常伴感覺障礙，常伴根性痛、節(jié)段感覺障礙（前后根緊挨，椎管內病都影響）。3、神經叢：損害常引起一個肢體的多數周圍神經的癱瘓,伴感覺障礙及自主神經功能障礙。 如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側。癱瘓的定位診斷 臂叢分作五部分：5根（C5-TH1） 3干：上：（C5-6+C4），中（C7），下：（C8-TH1） 2股：前股、后股 3束：內側束、外側束、后束 5條神經：橈神

33、經、正中神經、尺神經、腋神經、肌皮神經。癱瘓的定位診斷（二）周圍 4、神經干型：相應神經支配肌肉周圍性癱瘓。 特點：多數為單個神經受損， 癱瘓分布與每支周圍神經的支配一致， 并有相應區(qū)域感覺障礙 橈神經麻痹時表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。 5、末稍型：四肢遠端肌萎縮，伴根式感覺障礙。癱瘓的定位診斷運動系統(tǒng) I 定位診斷第三節(jié) 不自主運動一、不自主運動特點： 三無（無目的、無意義、無規(guī)律） 三不（不自主、不對稱、不協(xié)調） 肌束震顫個別肌束（一束、幾束）快速收縮，但不引起肢體關節(jié)的活動。見于下運動N元受刺

34、激時前角、根、周圍N。 痙攣 一組或多組肌肉的強烈收縮，引起肢體移動。 不自主運動二、解剖基礎及概念 指患者在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運動，其運動形式有多種，一般睡眠時停止，情緒激動時增強，以往認為是錐體外系病變所致。 解剖生理：基底節(jié)中與運動功能有關的主要結構為紋狀體，它實現(xiàn)其運動調節(jié)功能的主要結構，包括：皮質-新紋狀體蒼白球（內）丘腦皮質回路，皮質新紋狀體蒼白球（外）丘腦底核蒼白球（內）丘腦皮質回路，皮質新紋狀體黑質丘腦皮質回路。運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)三、錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀 肌張力障礙和不自主運動（一）肌張力 (muscular tone)指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度

35、 肌張力障礙常有增強（強直）、減低和游走性增強及減低（指劃癥）。錐體束受損折刀樣痙攣：上肢屈肌高，下肢伸肌高。錐體外系統(tǒng)病變？（強直rigidity）：屈、伸肌相等（均高）、鉛管樣、齒輪樣、面具臉、慌張步態(tài)）。 運動系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀（二）不自主運動1、靜止性震顫：指肢體靜止狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。肌張力增高呈鉛管樣強直，伴有震顫時這種阻力斷續(xù)相間，呈齒輪樣強直。2、手足徐動癥：指肢體遠端游走性的肌張力增高或減低的動作，表現(xiàn) 緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉樣蠕動，并伴有肢體遠端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個相繼屈曲，可見于多

36、種神經系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。3、抽動癥（Tic）為單個或多個肌肉的快速收縮動作，固定于一處或游走性。 臨床表現(xiàn)：眨眼、皺眉、聳肩、伸舌、鼻動、鬼臉。 原因： 精神因素引起習慣性動作， 錐體處系疾病或藥物引起。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀4、震顫（tremor）是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動動作。肢體遠端（手指）有節(jié)律性抖動（4-6次/秒）。 靜止性震顫：靜止狀態(tài)時易出現(xiàn)，隨意運動時減輕，入睡后完全消失。 運動性（意向性）震顫：5、午蹈樣動作（choreic movement）為肢體無規(guī)則的，無節(jié)律的和無目的的動作。 臨床

37、表現(xiàn)：鬼臉+肢體大幅度地刻板地不自主動作。如錐體處系疾病小午蹈。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀6、手足除動癥（athetosis）或稱指劃動作、易變性痙攣多見于上肢遠端的游走性的肌張力增高或降低的動作。臨床表現(xiàn)：手、腳、趾緩慢不自主地奇異運動。7、扭轉痙攣（torsion spasm）或稱變形性肌張力障礙系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉性不自主運動。 臨床特點：頸部，軀干、肢體近端強烈地扭轉怪姿勢。8、偏側投擲運動-丘腦底核病損。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀第四節(jié)、共濟失調一、概念： 共濟失調是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)

38、和語言障礙。共濟失調 二、小腦性共濟失調： 小腦半球病損主要引起同側肢體共濟失調，小腦蚓部病損主要引起軀干共濟失調，彌漫（半球和蚓部）病損可表現(xiàn)軀干和言語共濟失調、眼球震顫。 表現(xiàn)為隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調運動障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙及語言障礙。姿勢和步態(tài)的改變；協(xié)調運動障礙，辨距不良和意向性震顫、協(xié)同不能；語言障礙，吟詩語言和爆破性語言；眼運動障礙，共濟失調性眼球震顫；肌張力減低。三、前庭性共濟失調： 前庭損害時因失去身體空間定向功能可產生前庭性共濟失調，主要以平衡障礙為主。 特點：站立或步行時軀體向病側傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時更為明顯，改變頭位可使

39、癥狀加重，四肢共濟運動多正常。眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯。可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內耳變溫（冷熱水）試驗或旋轉試驗反應減退或消失。病變越接近內耳迷路，共濟失調越明顯。共濟失調四、大腦性共濟失調：大腦額、顳、枕葉與小腦之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當大腦損害時也可出現(xiàn)共濟失調，少有眼震，分為：額葉性共濟失調，頂葉性共濟失調，顳葉性共濟失調。五、感覺性共濟失調：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴重的周圍神

40、經病變。共濟失調反 射反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。 講授反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。一、反射的概念：反射是指機體對刺激的非自主反應，其解剖學基礎是反射弧，包括完成反射的所有神經結構：感受器；傳入神經元（感覺神經元）；中樞部分連絡神經元；傳出神經元（運動神經元，即脊髓前角或腦干的運動神經元）；效應器。反 射二、反射的種類： （1）淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反射，稱為淺反射。 （2）深反射 刺激肌腱、骨膜、關節(jié)及肌肉引起的反射，稱為深反射。 （3）病理反射 正常狀態(tài)時不出現(xiàn)，因錐體束對這類反射有抑制作用，當中樞神經系病損后錐體束失去對腦干或脊髓的抑制作用則出現(xiàn)異常的反射，稱病理反

41、射。 反 射三、臨床表現(xiàn)及其意義 （1）反射弧任何部位受到抑制或損害，均可引起深、淺反射的減弱或消失。如深昏迷、深麻醉、腦脊髓受損的休克期，周圍神經受損，某些肌病如重癥肌無力癥，周期性麻痹。 （2）深反射亢進常見于上運動神經元受損，且可伴有陣攣。 （3）病理反射除1歲以下嬰兒外，多表示上運動神經元受損。中樞神經系統(tǒng)主要部位損害的癥狀講授中樞神經系統(tǒng)主要部位受損時臨床定位診斷要點。 大腦半球、內囊、基底節(jié)、 間腦、腦干、脊髓中樞神經主要部位損害的癥狀 第一節(jié)、大腦半球 大腦半球的表面為大腦皮質所復蓋，在腦表面形成腦回和腦溝，內部為白質、基底節(jié)及側腦室。大腦半球由外側裂、中央溝、頂枕裂劃分為額葉、

42、頂葉、顳葉、枕葉及島葉。 大腦兩半球的功能既對稱又不完全對稱。如言語中樞大多數在左側半球，部分左利手者則位居右側。習慣上稱左側為優(yōu)勢大腦半球。左側大腦半球在言語、邏輯思維、分析能力以及計算等方面起決定作用；右側大腦半球有高級的認識中樞，主要在音樂、美術、綜合能力、空間和形狀的識別、短暫的視覺記憶 和認識不同人的面容等方面起決定作用。 端 腦（一）端腦的外形和分葉大腦橫裂大腦縱裂分葉外側溝中央溝頂枕溝額 葉顳 葉頂葉枕 葉頂枕顳葉分界頂 葉顳 葉枕 葉額 葉 島 葉腦回中央前溝額上溝額下溝額上回額中回額下回中央前回中央后溝中央后回頂內溝頂 上 小 葉頂下小葉緣上回角回顳上溝顳下溝顳 上 回顳 中

43、 回顳 下 回大腦半球上外側面的大腦溝和回內側面中央旁小葉胼胝體距狀溝楔 葉舌回胼胝體溝海馬溝扣帶溝邊緣支扣 帶 回鉤海馬旁回大腦半球內側面的大腦溝和回底面嗅束嗅球嗅三角海馬旁回鉤海馬溝大腦半球下面的大腦溝和回端腦的內部結構大腦皮質是覆蓋在大腦半球表面的灰質 (1) 結構：原皮質：包括海馬和齒狀回舊皮質：嗅球發(fā)生上較古老，神經元排列成3層新皮質：占據大腦皮質的絕大部分 神經元排列為6層皮質的不同部位6層結構不同 所有的神經元大致可分為2類: 傳出神經元多為大型細胞 聯(lián)絡神經元多為小型細胞皮質結構大腦皮質六層結構（2）大腦皮質的分區(qū)：Brodmann(1909)把大腦皮質分為52個區(qū)(3)大腦皮

44、質的機能定位1）第一軀體運動區(qū)中央前回和中央旁小葉前部包括4、6區(qū)特點：倒置的人形，但頭 部是正的交叉管理各部投影區(qū)的大小 與體形大小無關， 而取決于功能的重 要性和復雜程度。損傷表現(xiàn)：對側肢體相應部位癱瘓。2）第一軀體感覺區(qū)中央后回中央旁小葉的后部包括3、1、2區(qū)特點同運動區(qū)受損表現(xiàn)：對側肢體相應區(qū)感覺障礙3）視區(qū)距狀溝兩側的皮質（17區(qū)）一側半球視區(qū)管理雙眼對側半視野（同側半視網膜）4）聽區(qū)位于顳橫回（41、42區(qū)）接受雙側聽覺傳入5）平衡區(qū)中央后回下端面區(qū)附近6）味區(qū)中央后回下方的島蓋部7）嗅區(qū)（海馬旁回）鉤附近8)運動性語言中樞額下回后部（44、45區(qū)）受損產生運動性失語9）聽覺性語言

45、中樞顳上回后部（22區(qū)） 受損產生感覺性失語（不理解）10）視覺性語言中樞角回（30區(qū)）受損產生失讀癥11）書寫中樞額中回后部（8區(qū)）受損產生失寫癥關于優(yōu)勢半球：左右半球發(fā)育呈不對稱性，各有優(yōu)勢，左側半球以語言、意識、數學分析等活動為主；又側半球以非語言信息，如音樂、圖形、時空概念等為主。中樞神經主要部位損害的癥狀中樞神經主要部位損害的癥狀一、額葉： 主要引起隨意運動、言語及精神異常。 前額葉主要表現(xiàn)記憶力、注意力、內省力、思維綜合能力、表情淡漠、反應遲鈍及人格改變等精神障礙；中央前回受損可出現(xiàn)局限性抽搐，jackson癲癇，或病損相應肢體癱瘓；旁中央小葉病損可致下肢運動障礙及二便功能障礙；左

46、額下回后部病損尚現(xiàn)運動性失語；此外，尚可出現(xiàn)額葉共濟失調征（系影響了額葉腦橋小腦徑路的額橋束纖維）及額葉釋放征（對側上肢強握與摸索反射）。 中樞神經主要部位損害的癥狀二、頂葉： 可呈現(xiàn)感覺性癲癇、皮質性感覺障礙；左角回受損可致古茨曼（Gerstmann）綜合征（即計算不能、不能識別手指、左右側認識不能及書寫不能四個癥狀），左緣上回受損可出現(xiàn)運用不能，右緣上回受損鄰近區(qū)受損可現(xiàn)體像感覺障礙（自體及病覺失認癥）。此外尚可出現(xiàn)觸覺忽略，對側同向下象限性盲。中樞神經主要部位損害的癥狀三、顳葉： 顳葉病損常見有感覺性失語、顳葉癲癇發(fā)作（幻嗅、幻味、錯覺、自動癥），似曾相識、舊事如新、情感障礙、精神異常。

47、顳中、下回后部病損可致健忘性失語；聽中樞受損可致幻聽、 聽力障礙；廣泛損害可致嚴重記憶障礙四、枕葉：枕葉病損可致幻視、各種視野缺失、皮質盲及視覺失認證。五、邊緣系統(tǒng)：受損時主要癥狀為情緒、記憶障礙、意識障礙、行為異常、 智能減退等。中樞神經主要部位損害的癥狀第二節(jié)內囊： 內囊是豆狀核內側的白質纖維，其后側為丘腦，前內側為尾狀核。水平切面上，內囊呈尖端向內鈍角形，分為前肢（位于尾狀核與豆狀核之間，含額橋束和丘腦前輻射）、膝部（位于前、后肢相聯(lián)處，含皮質延髓束）、后肢（位于丘腦和豆狀核之間，前部有皮質脊髓束，支配上肢的纖維靠前，下肢的纖維靠后。后部有丘腦輻射，至中央后回。最后部有視輻射、聽輻射等）

48、。 中樞神經主要部位損害的癥狀病損表現(xiàn)主為“三偏”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）綜合征 前肢：丘腦前輻射、額橋束丘腦前輻射額橋束膝：皮質延髓束皮質延髓束后肢：皮質脊髓束皮質脊髓束皮質紅核束皮質紅核束頂枕顳橋束頂枕顳橋束丘腦中央輻射丘腦中央輻射視輻射視輻射聽輻射聽輻射損傷表現(xiàn)：對側半身癱瘓對側半身感覺障礙雙眼對側視野同向偏盲基底節(jié)后肢膝前肢丘腦豆狀核尾核中樞神經主要部位損害的癥狀第二節(jié)、基底節(jié)： 基底節(jié)為大腦兩半球深部的灰質塊，由尾狀核和蒼白球組成。紅核、黑質、丘腦底核也包括在內。它們是錐體外系統(tǒng)的中繼核，除了各核之間有纖維互相聯(lián)系外，接受大腦皮質、丘腦等處傳來的神經沖動，然后經蒼白球發(fā)出纖維至丘

49、腦而與大腦皮質聯(lián)系。蒼白球的下行纖維，通過紅核、黑質、網狀結構等影響脊髓下運動神經元。 基底節(jié)與大腦皮質和小腦協(xié)同調節(jié)隨意運動、肌張力和姿勢反射。 主要表現(xiàn)為肌張力及運動異常（見前述錐外系癥狀）。基底核：包括尾狀核、豆狀核、屏狀核和杏仁體1）紋狀體豆狀核尾狀核蒼白球殼尾狀核頭背側丘腦殼蒼白球蒼白球稱為舊紋狀體尾狀核和殼稱為新紋狀體紋狀體是錐體外路的重要結構，低等動物的運動中樞包括紋狀體尾狀核、豆狀核與丘腦屏狀核位于島葉皮質和 豆狀核之間屏狀核杏仁體與尾狀核尾相連屏狀核和杏仁體都屬邊緣系統(tǒng)結構錐體外系與大腦皮質、丘腦及脊髓間的纖維束中樞神經主要部位損害的癥狀第三節(jié)、間腦： 包括丘腦、下丘腦、上丘

50、腦、底丘腦等。丘腦受損主為對側偏身感覺障礙、共濟失調等；下丘腦受損癥狀復雜，常表現(xiàn)有尿崩癥、體溫調節(jié)障礙、攝食、性功能。睡眠覺醒異常等自主神經、內分泌及代謝障礙。此外，尚可出間腦性癲癇發(fā)作；上丘腦病損主有眼球垂直運動障礙，瞳孔對光反射消失，聽力障礙及小腦性共濟失調（結合臂）。中樞神經主要部位損害的癥狀第四節(jié)、腦干 包括中腦、腦橋和延髓。中腦上連間腦，延腦下端與脊髓相接。除腦神經核外，尚有傳導深感覺的中繼核（薄束核、楔束核）與錐體外系有關的核（紅核、黑質）等。白質有傳導束通過，包括深淺感覺傳導束，錐體束、錐體外通路及內側縱束（內側縱束與腦神經、有聯(lián)系，其中尚有來自前庭的纖維，協(xié)調頭、頸、眼球運動

51、）等。網狀結構是分布在腦干中軸的灰白質交織區(qū)，在網狀纖維間有許多散在或成團的網狀核它與大腦皮質、丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)、小腦、腦干神經核、脊髓等有密切的聯(lián)系，中樞神經主要部位損害的癥狀 腦干幾乎參與所有神經系統(tǒng)的重要活動，控制運動和感覺功能，調節(jié)呼吸、循環(huán)、消化等內臟活動以及清醒和睡眠的交替節(jié)律等 腦干病損的典型表現(xiàn)為交叉性麻痹病損同側腦神經呈周圍性麻痹和對側中樞性偏癱及偏身感覺障礙。中腦病損為、腦神經交叉性麻痹；腦橋病損為、腦神經交叉麻痹；延腦病損為、腦神經交叉性麻痹。此外，尚可有小腦性共濟失調、意識障礙及腦干反射異常等。 第五節(jié)、小腦：蚓部病損主為軀干共濟失調，半球病損主為同側肢體共濟失調

52、。與 椎骨序數T6 T4C3 C3C7 C6T10 T7C1C4C1C4C5C8T1T4C5C8T1T41 T9T12T9T123 T5T8T5T82 全部LT10 T12全部S、CO L1二、【脊髓節(jié)段】*的 對應關系一對脊神經根絲所連的那一段脊髓叫一個脊髓節(jié)段。中樞神經主要部位損害的癥狀第六節(jié)、脊髓：節(jié)段性損害引起相應節(jié)段的感覺、運動、自主神經功能障礙；束性損害引起受損傳導束功能障礙，多見如退行性變性，如聯(lián)合變性為后束及錐體束受損征；半橫貫損害表現(xiàn)為病損水平以下深感覺障礙及中樞性癱瘓（同側），對側痛、溫覺障礙；全橫貫性損害則引起受損水平以下各種感覺缺失，中樞性癱瘓及括約肌障礙，急性期常見脊

53、髓休克癥。 中樞神經主要部位損害的癥狀第七節(jié)、意識障礙一、概念 意識：是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達出來；或被認為是中樞神經系統(tǒng)對內、外環(huán)境的刺激所作出的應答反映的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。意識的內容：即為高級神經活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。第七節(jié)、意識障礙意識的維持 腦干（中部以上）的上行性網狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側丘腦的纖維 雙側大腦半球意識障礙：彌漫性的損害 意識水平受損： 覺醒（清醒）-嗜睡-昏睡-昏迷 意識水平正常時意識內容改變：癡呆、 精神活動 遺忘二、意識

54、障礙的臨床分類一、昏迷（coma)：意識喪失，對語言刺激無應答反應;可分為淺、中、深昏迷 昏迷程度的鑒別昏迷程度 疼痛刺激反應 無意識自發(fā)動作 腱反射 瞳孔對光反射 生命體征如血壓、呼吸 淺昏迷 有反應 可有 存在 存在 無變化中昏迷 重刺激可有 很少 減弱或消失 遲鈍 輕度變化深昏迷 無反應 無 消失 消失 明顯變化二、意識障礙的臨床分類二、昏睡： 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，能模糊的回答問題，隨后很快又轉入熟睡狀態(tài)三、嗜睡： 睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查-意識障礙的早期表現(xiàn)二、意識障礙的臨床分類四、急性意識模糊狀態(tài) 嗜睡、意識范圍縮小、常有定向力障礙、注

55、意力不集中、錯覺突出、幻覺少見；激惹癥狀為主、或與困倦交替出現(xiàn)、有自主神經功能改變-心動過速、高血壓、多汗、蒼白、潮紅等或出現(xiàn)震顫、肌陣攣五、譫妄狀態(tài)： 意識模糊較嚴重，定向力、自知力障礙，不能與外界正常接觸，有較豐富的錯覺、幻覺、也可因此導致恐懼、外逃、傷人傷己等行為二、意識障礙的臨床分類六、醒狀昏迷（一）、去皮層綜合癥（apallic syndrome):1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語 及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作。2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管病及外傷等。二、意識障礙的臨床分類（二）、無動性緘默癥(akinetic mutism)1、臨床表現(xiàn)：患者對外界刺激無反應，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運動，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，無錐體束征。2、病因：為腦干上部或或丘腦的網狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。二、意識障礙的臨床分類（三）、閉鎖綜合征（locked-in syndrome)1、臨床表現(xiàn)：患者