1、第四章 妊娠生理Physiology of pregnancy教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)教學(xué)目的熟悉胎盤的形成及其功能妊娠期母體的變化特點(diǎn)掌握受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床的經(jīng)過及有關(guān)概念妊娠期母體生殖系統(tǒng)的變化特點(diǎn)了解1.胎兒發(fā)育特征與生理特點(diǎn)2.胎兒其他附屬物的構(gòu)成及其功能妊娠的定義妊娠（pregnancy）胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長(zhǎng)過程妊娠開始成熟卵子受精妊娠終止胎兒及其附屬物自母體排出妊娠全過程平均38周（生理過程）第一節(jié) 受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床卵子在輸卵管輸卵管傘端攝卵排卵精子進(jìn)入宮頸精子獲能（宮腔或輸卵管腔）精子在輸卵管受精完成（24h）透明帶反應(yīng)受精過程（排卵后12h內(nèi)）精子與卵子相遇壺

2、腹部與峽部連接處精子獲能（sperm capacitation）精子經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管精子獲能：指精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需時(shí)7小時(shí)受精定義：男女成熟的生殖細(xì)胞（精子和卵子）的結(jié)合過程稱為受精受精部位通常在輸卵管壺腹部頂體反應(yīng)透明帶反應(yīng)卵子受精（fertilization of ovum）發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)整個(gè)受精過程約需24小時(shí) 頂體反應(yīng)（acrosome reaction） 精子與卵子相遇精子頭部頂體外膜與精細(xì)胞膜頂端破裂形成小孔釋放出頂體酶溶解卵子外圍放射冠和透明帶的過程，稱頂體反應(yīng)透明帶反應(yīng)（zona reacti

3、on）借助酶作用，精子穿過放射冠和透明帶，發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞融合精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，阻止其他精子進(jìn)入透明帶保證人類單精子受精受精過程視頻來源：National Geographic Channel受精全過程獲能精子穿過次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶-受精開始精子外膜與卵子胞膜接觸并融合，精子進(jìn)入卵子內(nèi)卵子形成卵原核與精原核融合，核膜消失，染色體相互混合形成二倍體的受精卵（zygote）- -完成受精受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精50小時(shí)為8細(xì)胞階

4、段受精72小時(shí)為16細(xì)胞桑葚胚（morula）早期胚泡（early blastocyst）形成受精卵著床過程受精第4日早期胚泡進(jìn)入宮腔受精第56日早期胚泡透明帶消失繼續(xù)分裂發(fā)育，晚期胚泡形成受精第67日逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入定位（apposition)受精卵著床三過程（implantation）晚期胚泡植入子宮內(nèi)膜的過程粘附（adhesion）穿透（penetration）定位（apposition）：著床前透明帶消失，晚期胚泡以內(nèi)細(xì)胞團(tuán)端接觸子宮內(nèi)膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宮內(nèi)膜后，滋養(yǎng)細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞層，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層穿透（p

5、enetration）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)及血管，完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋受精卵著床必須具備的條件透明帶消失胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期 允許受精卵著床透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞第二節(jié)胚胎、胎兒發(fā)育特點(diǎn)及胎兒生理特點(diǎn)4周為一個(gè)孕齡單位妊娠10周（受精后8周）內(nèi)的人胚稱為胚胎，是其主要器官結(jié)構(gòu)分化、形成的時(shí)期自妊娠11周（受精第9周）起稱為胎兒，是生長(zhǎng)、成熟時(shí)期部分概念一、胚胎、胎兒發(fā)育特征4周末：可辨認(rèn)出胚盤與體蒂8周末：胚胎初具人形

6、，B型超聲見心臟搏動(dòng)12周末：胎兒身長(zhǎng)9cm，體重14g16周末：胎兒身長(zhǎng)16cm，體重110g 可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺胎動(dòng)20周末：胎兒身長(zhǎng)25cm，體重320g 經(jīng)孕婦腹壁可聽到胎心音一、胚胎、胎兒發(fā)育特征24周末：胎兒身長(zhǎng)30cm，體重630g28周末：胎兒身長(zhǎng)35cm，體重1000g32周末：胎兒身長(zhǎng)40cm，體重約1700g 出生后注意護(hù)理能存活36周末：胎兒身長(zhǎng)45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長(zhǎng)50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)二、胎兒生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換；肺表面活性物 質(zhì)決定

7、肺成熟度，與新生兒生存能力相關(guān)消化系統(tǒng):妊娠16周胃腸功能基本建立。膽綠素降解產(chǎn)物 使胎糞黑綠色泌尿系統(tǒng)：妊娠1114周胎兒腎有排尿功能。胎兒排尿參 與羊水循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶臍動(dòng)脈兩條，生后閉鎖與相連的閉鎖腹下動(dòng)脈成為腹下韌帶卵圓孔生后開始關(guān)閉，生后6月完全閉鎖胎兒血循環(huán)特點(diǎn)心房間隔卵圓孔開放；主、肺動(dòng)脈之間動(dòng)脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間靜脈導(dǎo)管開放 -上述解剖特點(diǎn)決定：胎兒體內(nèi)無純動(dòng)脈血，均為動(dòng)、靜脈混合血血流由臍靜脈胎兒循環(huán)臍動(dòng)脈：其血流優(yōu)

8、先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營(yíng)養(yǎng)較少胎兒血液系統(tǒng)紅細(xì)胞生成：卵黃囊（受精后3周）- 肝（妊娠10周）- 骨髓、脾 - 骨髓造血為主（足月）白細(xì)胞生成：血循環(huán)中妊娠8周后出現(xiàn)-足月時(shí)可高達(dá)15-20*109/ L生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育男性胎兒睪丸于妊娠第9周開始分化發(fā)育，睪丸于妊娠32周降至陰囊內(nèi)女性胎兒卵巢于妊娠1112周開始分化發(fā)育妊娠16周，睪丸開始下降，外生殖器已發(fā)生完全，據(jù)此可辨認(rèn)胎兒性別妊娠32周，睪丸已降入陰囊第三節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能胎兒附屬物指胎兒以外的組織，包括：胎盤胎膜臍帶羊水一、胎盤 placenta構(gòu)成：羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜

9、羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層附著在絨毛膜板表面半透膜薄膜光滑無血管、神經(jīng)及淋巴有一定彈性葉狀絨毛膜每個(gè)絨毛干中均有臍動(dòng)脈和臍帶靜脈胎兒血液以每分鐘500ml流量流經(jīng)胎盤構(gòu)成胎盤的胎兒部分占胎盤的主要部分母兒間物質(zhì)交換-胎兒血與母血不相通母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)孕婦血液經(jīng)底蛻膜螺旋動(dòng)脈開口通向絨毛間隙內(nèi)經(jīng)開口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi)母兒間物質(zhì)交換-胎兒血與母血不相通底蛻膜構(gòu)成胎兒的母體部分，占胎盤很小部分蛻膜板蛻膜間隔母體葉妊娠足月胎盤的大

10、體結(jié)構(gòu)盤狀重450-650g直徑16-20cm厚1-3cm胎兒面母體面 胎盤功能物質(zhì)交換 -氣體交換：O2和CO2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散交換 -營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) -排出胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體 排出體外防御功能合成功能免疫功能:胎兒為同種半異體移植物，正常妊娠母體不排斥胎兒物質(zhì)交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴(kuò)散氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸脂肪酸以簡(jiǎn)單擴(kuò)散電解質(zhì)及維生素以主動(dòng)運(yùn)輸通過胎盤胎盤能將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)，也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給胎兒防御功能 屏障作用極有限大部分藥物，病毒可通過胎盤-胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體不能通過-胎盤部位先形 成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體

11、（IgG）通過胎盤-使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi) 獲得被動(dòng)免疫力合成功能激素 -蛋白激素有HCG、PRL等 -甾體激素有雌激素、孕激素等 -多肽激素有HPL(人胎盤生乳素)酶-縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等其他-前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子 與生長(zhǎng)因子人絨毛膜促性腺激素 HCG人絨毛膜促性腺激素由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，著床后孕婦血清中可測(cè)出，妊娠810周達(dá)高峰，持續(xù)10日下降，產(chǎn)后12周消失受精后10日母血放免法可測(cè)出，成為診斷早孕的最敏感方法維持月經(jīng)黃體壽命，成為妊娠黃體增加甾體激素分泌維持妊娠二、胎 膜由絨毛膜和羊膜組成三、臍帶妊娠足月的臍帶長(zhǎng)30-100cm，直徑0.8-2.0cm。由華通膠支

12、撐其中的一條臍靜脈與兩條臍動(dòng)脈。母體與胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn) 物的重要通道。四、羊水來源：早期-母體血清透析液；妊中期后-胎兒尿液為主要來源；妊娠晚期-胎兒肺參與羊水生成吸收：胎膜（主要）、胎兒吞咽、 臍帶羊水量：妊娠38周1000ml，此后羊水量漸少；妊娠足月800ml；過期妊娠300ml功能：保護(hù)胎兒、保護(hù)母體第四節(jié) 妊娠期母體變化妊娠期母體變化生殖系統(tǒng)的變化乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化血液的改變泌尿系統(tǒng)的變化呼吸系統(tǒng)的變化 妊娠期母體變化消化系統(tǒng)的變化皮膚的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化新陳代謝的變化骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化生殖系統(tǒng)變化-子宮宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增加100

13、0倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮，稱Braxton Hicks收縮子宮子宮體： (1)大小:753352225 (2)容量:5ml5000ml (3)重量:50g1000g (4)各部增長(zhǎng)速度不一 (5)Braxton Hick收縮子宮峽部：變長(zhǎng)變軟形成子宮下段 宮頸：肥大,著色,變軟生殖系統(tǒng)變化-卵巢略增大排卵和新卵泡均停止僅有一個(gè)妊娠黃體，妊娠6-7周前產(chǎn)生E、P，以維持妊娠繼續(xù)妊娠10周，黃體供能被胎盤取代，黃體開始萎縮生殖系統(tǒng)變化-輸卵管輸卵管伸長(zhǎng)，但肌層不增厚有時(shí)黏膜呈蛻膜樣改變生殖系統(tǒng)變化-外陰充血色素

14、沉著伸展性增加生殖系統(tǒng)變化-陰道粘膜變軟、水腫充血，呈紫藍(lán)色皺襞增多，伸展性增加陰道上皮細(xì)胞含糖元增加，乳酸含量增多，使陰道PH值降低，不利于致病菌生長(zhǎng)，有利于防止感染變大蒙氏結(jié)節(jié)初乳妊娠末期分娩后-正式泌乳乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化1心臟:心尖搏動(dòng)、上、前方移位；心濁音界稍擴(kuò)大；心尖區(qū)級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音；心臟容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息時(shí)每分鐘增加1015次心排出量：妊娠10周逐漸增加，妊娠3234周達(dá)高峰；左側(cè)臥位較未孕時(shí)約增加30%；臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加循環(huán)系統(tǒng)的變化2血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠晚期血壓輕度升高；坐位稍高于仰臥位靜脈壓：-側(cè)臥位解除子宮

15、壓迫，改善靜脈回流；-下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔-孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位引起回心血量減少，容易仰臥位低血壓綜合征血液的變化-3234周達(dá)高峰，增加40%45%-血漿增加多于紅細(xì)胞增加，故出現(xiàn)血 液稀釋血容量妊娠期血細(xì)胞變化妊娠期凝血因子變化- 妊娠期血液處于高凝狀態(tài)血小板數(shù)無明顯改變白細(xì)胞妊娠期輕度增加臨產(chǎn)及產(chǎn)褥期顯著增加 主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無改變紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.61012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.310.34孕婦儲(chǔ)備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開始補(bǔ)充鐵劑泌尿系統(tǒng)的變化腎臟負(fù)擔(dān)加重由于GFR增加，腎小管對(duì)葡萄糖再吸收

16、能力不能相應(yīng)增加，約15%孕婦飯后出現(xiàn)尿糖受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見呼吸系統(tǒng)的變化妊娠晚期以胸式呼吸為主呼吸次數(shù)不變， 但呼吸較深 消化系統(tǒng)的變化易齒齦出血、牙齒松動(dòng)及齲齒胃腸平滑肌張力降低胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，易有上腹部飽滿感腸蠕動(dòng)減弱，易便秘，痔瘡易誘發(fā)膽石病皮膚的變化腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加，使黑色素增加妊娠紋：皮膚彈力纖維斷裂所致 妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化卵泡刺激素及黃體生成激素分泌減少卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵催乳激素從妊娠7周開始增多皮質(zhì)醇增多3倍，游離皮質(zhì)醇10%，孕婦無腎上 腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)醛固酮增多4倍，游離醛固酮30%，不致引起水 鈉

17、潴留睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗妊娠期新陳代謝變化基礎(chǔ)代謝率于妊娠早期稍下降妊娠中期增高，妊娠晚期增高20%妊娠13周起體重平每周增加不超過350g妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女孕婦尿酮體見于妊娠劇吐、產(chǎn)程過長(zhǎng)骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化注意骨質(zhì)疏松癥VD，鈣缺乏腰骶痛，肢體痛松弛素孕婦姿勢(shì)小結(jié)1受精-精子與卵子的結(jié)合過程受精部位通常在輸卵管壺腹部卵子受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)；整個(gè)受精過程約需24小時(shí)受精卵輸送過程-借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)小結(jié)2受精卵著床必備條件：1.透明帶消失；2.胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；3.胚泡和子

18、宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；4.孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期允許受精卵著床受精卵著床三過程：定位、粘附、穿透受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速蛻膜變：（底蛻膜是病理確診宮內(nèi)妊娠的首要依據(jù)）小結(jié)3胎兒附屬物指胎兒以外的組織，包括：胎盤、胎膜、臍帶、羊水胎盤的功能:氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能、合成功能妊娠期生殖系統(tǒng)變化：宮體逐漸增大變軟，宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少；子宮峽部非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm, 妊娠后變軟、拉長(zhǎng)變 薄，臨產(chǎn)后伸展至710cm,成為產(chǎn)道 一部分，此時(shí)稱為子宮下段；妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止；孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位引起回心血量減少，容易仰臥位低血壓綜合征；側(cè)臥位解除子宮壓迫，改善