1、 心理異常的分類(fn li)與評估對變態心理進行分類和評估，是變態心理學的重要任務之一。心理學家在對心理異常進行分類和評估時，必須要考慮心理異常的本質和影響因素，同時還需要考慮評估所使用的方法及維度。因此，在本章內容中，我們首先就心理障礙的本質和評估特征進行探討，然后介紹目前心理障礙的主要診斷和分類系統。另外，對心理評估的主要方法及有關的統計學要求也進行闡述(chnsh)，以期對心理障礙的考察、評估、交談、測驗等基本方法提供一個來龍去脈。心理(xnl)異常的本質與評估流程 心理異常常常被比作身體疾病，因為它們可以被患得，可以被診斷，而且可以被治療，因此，這種所謂的疾病模型支配著早期的變態行為

2、的概念。之所以存在這樣一種情況，主要是因為心理異常的許多概念都是在精神病的醫院領域內產生的。通常，處理心理異常的疾病模型主要有以下特征：存在著有機起源、病因學、發展過程和結果的疾病統一體。即使它們被認為是心理疾病，它們也被看成是類似于身體失調，即是外表癥狀中所表現出的一種潛在狀態。這種疾病的存在是從癥狀推知的，改變這些癥狀并不會治愈這種疾病。患上這些疾病，不是由于人們犯了什么錯誤所導致。治療依靠專業人員的參預，特別是受過醫療訓練的人員的參預。盡管在個人身上這些疾病可能具有文化上的獨特表現形式，但是疾病的基本過程卻是普通的而不具有文化的特性。這種疾病模型在精神障礙的早期很流行，但是它卻受到心理學

3、家和精神病學家同樣的抨擊。大體上，批評者認為使用一種疾病分析并不一定能提高我們對心理異常者的認識，而且甚至可能會錯誤地認識他們的狀況。更具體地說，一些心理學家注意到，不適當的依賴這種觀點可能會導致兩種嚴重的后果：第一，它不適當地強調分類本身，而相應地忽視了具有嚴重心理問題的人們所具有的個人積極性和處事能力。第二，它傾向于培養這樣一種信念，即幾乎所有的變態行為形式都可以追溯到一種單獨的、一旦發現就會產生一種專門治療的潛在原因。實際上對心理障礙潛在原因的探索表明，很少有心理障礙是由僅有的一個因素造成的。通常各種事件和條件似乎都有助于變態行為的出現。由于缺乏心理障礙特征之間一對一的一致及其潛在的原因

4、，這就會依次使任何一種特殊的變態行為方式都不太可能產生簡單的解釋。無疑，這種情況也同純粹的醫療環境大不相同，因為在純粹的醫療環境中，了解一種疾病的病原學不僅有助于醫生治療這種疾病而且有助于消除了原先產生這種疾病的條件。所以，對心理障礙的原因的認識和探索，已經逐漸減少了對病原學因素的強調。相反，更換這種強調，對于準確地描述具有心理障礙特征的行為方式，包括對于詳細地分析心理障礙對人們日常有效活動能力的影響，都越來越重要。當然，我們在討論變態行為時，有時還是很難避免使用疾病的比喻，因為某些情況下，例如情感障礙和精神分裂癥，是很適合疾病模型來表達和歸類的。然而，焦慮和恐怖障礙以及許多發展障礙卻并非如此

5、，尤其是焦慮障礙，它向疾病模型提出一個真實的挑戰，因為焦慮障礙的原因可以起源于許許多多的方面。因此，在討論心理障礙過程中，我們將只是在我們認為疾病模型合適的時候才引用它。此外，我們之所以主張在描述評定心理障礙的過程時，使用“評估”而不是使用“診斷”這兩個字，并不是偶然的，因為評估指一個臨床工作者根據病人的資料進行評定的過程。 在此所強調的是靈活性，根據資料來評估和決策這一理念，反映了這樣一個事實，即臨床工作者必須考慮什么是最適宜于病人的選擇機會。就治療而言，這種選擇性同樣具有重要的意義，因為它使得我們對心理異常的治療必須采用多重模型的方式。在評估變態(binti)行為方式時，心理學家使用了多種

6、方法來收集廣泛的資料，這些方法包括交談、有組織的心理測驗、用調查表進行調查以及直接的行為觀察等。對變態行為方式的這種情報所進行的共同分析，將有助于臨床工作者能夠準確地刻畫出患者情況的性質和嚴重程度。一般而言，完善的心理評估大體上包括流程圖上（圖3-1）所示的幾個方面。 評估(pn )過程流程圖 識別和澄清當事人或其他有關人員所描述的現存問題 就如何最好地進行評定提出初步的思考 運用適當的評定方法系統地分析問題，包括交談、心理測量、直接行為觀察和神經生理檢查等。 根據有關診斷分類標準進行歸類和評價 提出適當的干預意見 提出幫助和治療建議后，對當事人進行定期復查 從上圖可見，心理評估(pn )不僅

7、僅局限于診斷。心理學家喬治.凱利通過列舉診斷者在進行評價時，通常提出的6個問題，刻畫了心理評估的特征：究竟什么是這個患者所特有的東西？他在什么時間把它表示出來？他在什么地方患上它的？這個患者如何看待所有這一切？他認為自己正在努力干什么？有關這個患者的人格構成因素（如處事技能，行為方式等）的心理學觀點是什么？在這個個案中，除了患者之外，還有什么事情需要處理？這個患者(hunzh)下一步該怎么辦？這個(zh ge)患者怎樣才會痊愈？美國(mi u)精神病學會的【精神障礙診斷和統計手冊】第三版（DSM）更是充分考慮了患者各方面的情況，包括臨床表現、發展過程、人格特征、人際適應、身心關系等，制定了用于

8、反映患者全面情況的具體診斷和評估標準，向澄清心理障礙的本質和特征邁進了引人注目的一步，我們下面給予詳細介紹。DSM- 評估分類系統是一個多軸向的評估分類系統，即它要求人們在評價人的異常行為時，都要從不同的軸向去加以評估。的個軸向分別是：軸 臨床綜合癥軸 發育障礙和人格障礙軸 軀體疾病和情況軸 心理社會緊張因素的嚴重程度軸 功能的整體評價軸和軸這兩個軸向包括了所有類型的心理障礙。美國精神學會的精神障礙和統計手冊將人類的心理異常分為17大類（見表3-1）。軸和軸的區別，主要與心理障礙的普遍性有關：軸的心理障礙傾向于指向患者近期開始的很明顯的癥狀，如焦慮、緊張、頭痛、失眠等，在許多案例中，這些綜合癥

9、狀對于患者的折磨是非常明顯的，所以他常常在出現明顯的癥狀后，就急忙去尋求治療；軸的心理障礙反映的是廣泛影響患者行為的、更加長期存在的普遍狀況，即發展過程中的障礙。然而，通常的情況是，患有這些障礙的人大多可能意識不到他們的問題，因為他們習慣于這種情況。這也就意味著，真正具有長期的順應不良行為方式的人，反而最可能不去尋求治療。 在軸上列舉的兩種心理障礙，第一種是人格障礙，它反映的是普遍的、永久的、而且從根本上是順應不良的行為方式。第二種包括一些具體的發展障礙，如語言障礙、記憶障礙等，它們是早在童年期就被人們所發現的具有生物學基礎的異常表現。因此，人格障礙和具體發展障礙的普遍性就與軸所描述的心理障礙

10、的中心本質形成了對照，這種區別使我們在對成人的豐富的心理癥狀進行診斷時，能想到患者存在人格障礙的可能性。同時，在用于兒童的診斷時，則強調必需考慮有關認知、社交和運動技能的發育障礙。 表3-1 DSM中17種主要診斷分類常見于嬰幼兒和青少年的疾病智力落后（軸）和學習困難，運動障礙，交流障礙，彌散性發育障礙，注意力缺陷及多動癥，早期兒童進食困難，痙攣等（軸）各種類型的精神錯亂，癡呆，健忘癥及其它認知障礙（軸）在醫學上無法分類原因造成的精神失常緊張癥和人格改變（軸）與藥物相關(xinggun)的失常酒精中毒、苯丙胺藥物中毒、咖啡因中毒、可卡因中毒、幻覺、毒品吸食(xsh)、鴉片吸食、鎮靜劑安眠藥成癮

11、、多種藥物濫用等（軸）精神分類(fn li)和其他精神異常分裂癥（妄想、定向力喪失、緊張僵直、冷淡等）、情感型分裂等（軸）情感異常抑郁、躁狂癥（軸）焦慮失常沒有廣場恐怖癥的發作，有廣場恐怖癥的發作，沒有發作史的廣場恐怖癥，特殊物體恐怖癥，社交恐怖癥，強迫癥，創傷后應激失常，急性應激失常，廣泛性焦慮等（軸）軀體癥狀軀體化癥狀，彌散性軀體失常，軀體癥狀為主失常等（軸）人為分類癥狀心理癥狀為主失常、軀體癥狀為主失常，等（軸）分離失常健忘癥，神游，身份失常及非人化等（軸）性異常和性別角色異常性功能失常，性別身份倒錯等（軸）飲食異常厭食癥，食欲過盛等（軸）睡眠異常睡眠異常為主要癥狀，其他精神異常導致的睡

12、眠異常等（軸）沖動控制失常間歇爆發行為，盜竊癖，放火狂，病態賭徒等（軸）適應不良抑郁型，焦慮型，抑郁焦慮混合型，行為情感失衡等（軸）人格障礙偏執狂，分裂性人格，反社會人格，邊緣人格，歇斯底里人格，自戀人格，回避人格，依賴人格，強迫人格等（軸）其他心理因素影響的醫學癥狀，醫療導致的運動障礙等。下述癥狀均記為編碼5：人際關系問題，由虐待、忽視造成的關系障礙，其他癥狀如抗拒治療，詐病，成人反社會行為，兒童反社會行為，老年認知能力下降，喪失親友，學業問題，宗教問題，文化適應問題，生命轉折期問題等（軸）摘自【心理咨詢的問診策略】軸被用來詳細說明與軸和軸所鑒定的心理障礙有關的軀體因素。在有些情況下，軀體的

13、生物學因素實際上就是某一心理障礙的原因，例如，當攝取毒物的生理反應引起幻覺或妄想的時候。另外，在擬訂對患者的治療計劃時，考慮有關的生物學因素也可能是很重要的，因為這樣就必然會協調心理參預和醫療參預。所以，臨床醫生可以用軸來認識和處理與病情有潛在聯系的當前軀體障礙或情況。軸提供了心理社會緊張因素的評定量表，用來記錄評定過去一年里患者遭遇到的心理社會緊張因素的大體嚴重程度或具體心理社會因素（見表3-2）。通常，社會緊張刺激或人際關系因素都與心理障礙的突然發作和維持有關，這些緊張刺激要么導致新的精神障礙的發生，要么使原有的精神障礙復發，要么使已經存在的精神障礙惡化。 表3-2 心理社會緊張因素的嚴重

14、程度 （成人用） 緊張因素舉例編碼術語急性事件慢性刺激1無無與障礙有關的急性事件無與障礙有關的慢性刺激2輕度失戀，開始上學或畢業，子女離家家庭或成員不和，不滿意現有工作，住處鄰里犯罪率高3中度結婚，夫妻分居，失業，退休，流產夫妻不和，嚴重經濟問題，與上級關系不和，身兼父母雙重義務4重度離婚，生第一個孩子失業，貧困5極重配偶死亡，診斷有嚴重軀體疾患，被強奸自己或小孩患有嚴重慢性疾患，體罰或性騷擾6災難性小孩死亡，配偶自殺，嚴重自然災害被綁架，集中營生活0信息不肯定或病情無變化 心理社會(shhu)緊張的嚴重程度 （兒童(r tng)或青少年用） 緊張(jnzhng)因素舉例編碼術語急性事件慢性刺

15、激1無無與障礙有關的急性事件無與障礙有關的慢性刺激2輕度與好友決裂，轉學住處過于擁擠，家人不和3中度開除學籍，同胞弟（妹）出生父母一方長期殘疾，父母經常不和4重度父母離婚，懷孕，被捕父母管教過嚴，你或母患有慢性危及生命的疾病，被多處寄養5極重性騷擾或體罰，父或母死亡父母雙亡經常遭受性騷擾或體罰6災難性父母雙亡患有慢性危及生命的疾病0信息不肯定或病情無變化軸里主要包括了9類一般性問題，分別與消極生活事件、環境和家庭壓力以及缺乏社會支持等相聯系。它們是：與主要支持群體有關的問題、與社會環境相關(xinggun)的問題、教育背景問題、職業問題、家庭問題、經濟問題、與醫療衛生服務有關的問題、與司法、犯

16、罪有關的問題和其他心理社會環境問題。根據這些問題的評價，可以幫助臨床工作者明確外部壓力對患者問題的發生或影響程度。另外(ln wi)，有無明顯可辨的緊張因素，也可以(ky)作為心理障礙預后的估價。大體上，明顯與壓力事件有關的情況，要比那些對其沒有任何明顯可辯的應激物的情況具有更好的預后。一個原因是與壓力有關的心理障礙，一旦那種壓力減輕，它就有一種消除自身癥狀的方法；另一個原因則在于，如果干預被證明是必不可少的話，那么當起作用的因素能夠被詳細說明時，我們總是可以更容易處理一種情況。軸是功能的整體評價，臨床工作者可以用它來表明自己對當事人心理、社會和職業功能的判斷（見表3-3）。這一判斷包括兩個不

17、同時期的評定：“目前”，即評定時的功能水平；“過去一年”，即過去一年中至少幾個月內的最高功能水平。對兒童和青少年而言，至少應包括在校期間的一個月的最高功能。通常，目前功能的評定能大致反映當前治療與照料的需要，過去一年最高功能水平的評定則有預后意義，因為一般在一次病后，個體將恢復至他原有的功能水平。顯然，在心理障礙發作的前一年進行適當的調整，順應較好的患者，比已經出現問題再進行適當的或順應不好的患者，預后更好。 表3-3 功能大體評定（GAF量表） 假定精神疾病與健康屬于連續過程，請評定當事人心理、社會、職業功能。請不要包括軀體問題（或環境所限）所致的功能損害。90 沒有癥狀或癥狀極微，（如臨考

18、前輕度焦慮），各方面功能均佳，對很多活動均有興趣并能參加，社交能力強，對生活普遍滿意，僅有一些日常小問題。（如偶與家人爭吵）。81、80 如有癥狀，大多為時短暫且屬于對心理社會刺激的必然反應（如與家人爭吵后出現注意力不集中）；社會、職業或學習功能力僅有輕微損害（如一時學業落后）。71、70存在輕度癥狀（抑郁心境或輕度失眠）或是社交、職業或學習功能的某一方面有些困難（如偶有逃學或在家行竊），但是一般功能良好，保持著某些有意義的人際關系。61、60 中度癥狀（如情感平淡，說語冗長，偶有驚恐發作）或是社交、職業或學習功能力中度損害（如，幾乎沒有朋友，與同事沖突）。51、50 嚴重癥狀（如自殺意念，嚴

19、重的強迫性儀式動作，頻繁行竊）或是社交、職業學習功能嚴重損害如（無朋友，不能工作）。41、40 現實檢驗或語言交流有某些損害（如常常言語缺乏邏輯性，概念模糊或前言不搭后語），或是工作、學習、家庭關系、判斷、思維或心境的幾方面嚴重損害（如抑郁者回避朋友，對家庭冷淡且不能工作，兒童常常欺侮較幼者，在家膽大妄為并逃學）。31、30 行為明顯受妄想或幻覺的影響或是言語表達和判斷的嚴重損害（如有時思維破裂，行為明顯不恰當，自殺先占觀念），或是幾乎所有方面的功能均喪失，（如整日臥床，無工作、家庭或朋友）。21、20 有傷害自己或他人的危險（如有不一定致死的自殺未遂行為，頻繁暴力、躁狂性興奮），或是有時不能

20、維持起碼的個人衛生（如便床、便褲），或是言語交談明顯受損（如大多是思維破裂或緘默）。11、10 持續存在嚴重自傷或傷人的危險（如經常暴力），或是長期不能維持起碼的個人衛生或是有一旦成功定必致死的嚴重自殺行為。總的來看，DSM的五個軸向，提供了一個評價時對患者情況的全面看法，這是很重要的。另外(ln wi)，它還具有這樣兩個特點：第一，運用了一個(y )在很大程度上不依靠任何特殊理論傾向來探討心理障礙的描述方法。由于我們明顯地缺乏對心理障礙的病原學或起源的資料，因此我們應該重點綜合地描繪與心理障礙有關的行為。其目的不是懷疑理論闡述的解釋能力，而是鼓勵臨床工作者把對心理障礙的解釋建立在最適合所得信

21、息的理論或闡述上。第二(d r)，DSM通過運用更靈活的診斷標準，承認了心理障礙的模糊界限。它根據不同的標準描述了各種不同的障礙，但是并非所有的障礙在每個患者身上必然是同樣明顯的。這種方法使人們更容易在診斷一些其表現形式包括一個或兩個主要特征的情況時，考慮另一些可能不總是出現的情況。這里又一次清楚地表明了多種模型治療策略的意義。下面是一個根據DSM分類系統進行診斷評價的例子,我們可以據此來具體了解DSM的應用情況。個案的當事人是一個45歲的律師，他在一次車禍中頭部受了輕微的創傷，6個月之后醫生對他進行了心理評價。盡管他開始只帶著不嚴重的小病出院了，但是在他出院后的幾個月中，他都一直不能成功地重

22、新工作。在這段時間中，他經常抱怨頭痛和眩暈，他還產生了有關同事的問題，他指責同事密謀使他不能繼續趕上自己的工作。作為一個審判律師，他因在評述案情過程中沒有保持一致的觀點而陷入困境。他長時間的工作，通常夜晚和周末都是在辦公室里度過的。他還常常要求自己的秘書加班工作，卻沒有任何額外的補償。為了測定由車禍留下的后遺癥的性質和程度，為了識別那些妨礙后來重新順應的因素，為了幫助計劃使這個患者能夠重新從事有收益工作的方法，醫生對他進行了心理評價。 從所得信息中出現了兩個因素。第一，與他車禍以前能力的估計相比，這位先生表現了智力和記憶技能的缺陷。人們都認為這些缺陷非常嚴重(ynzhng)地妨礙了他作為一個律

23、師的工作。他語言受損傷的跡象也與這些缺陷有關，他的言語偶爾也含糊不清，而且他常常記不起特定的法律術語，尤其是當他疲勞時這種情況非常明顯。第二、這位先生表現了長期存在的具有追求完美和刻板僵化的人格特性的跡象。這兩個因素使得遭遇車禍的后果讓他十分難以接受，因為他被不斷大量的新案和懸案所需要的工作量給壓垮了。頭部創傷對的智力影響，減少了他掌握自己工作復雜細節和組織自己結論的能力；但對于自己能力被減弱的情況，他不能調節和靈活順應，而是堅持不能放寬自己的追求完美的標準。于是，那次車禍好象加強了他的強迫性行為方式，所以他的預后就被認為不太樂觀。根據DSM的診斷標準，這位患者的診斷評價(pngji)應該是：

24、軸：智力(zhl)變退，包括非常嚴重妨礙社會功能和職業功能的智力喪失記憶損傷受損傷的語言表現軸：強迫性人格障礙，包括妨礙掌握總面面能力的至善論僵化地堅持別人順從某人的做事方式過度地獻身于工作而幾乎完全排除了人際關系情緒壓抑，過分嚴肅和拘謹軸：從屬于車禍的頭創傷軸：心理應激物嚴重程度是4（中等的），包括極度害怕失業為了幫助保持高生活標準從結婚到過早地回去工作的壓力軸：順應活動的最高程度為中等 當然，DSM也有其局限性，最常見的批評是在沒有進行徹底而完善的評價前，就對求助者做出診斷；而且，它還為求助者貼上一些毫無意義的標簽，比如“器質性”、“歇斯底里”或“行為失常”。這些標簽，沒有很好的定義，而且

25、也不能說明求助者做了什么、或是沒做什么。另外，沒有考慮求助者的文化差異，也是被批評的地方。為此，美國精神病學會有頒布了第四版和第五版。新的版本對DSM的部分內容進行了修訂，比如拋棄了“器質性”一詞，相應地使用了“軀體情況”，它包括軀體的疾病和非軀體疾病（如分娩）情況。而且DSM-還增加了一個附錄，包括了12種文化癥狀群的詞匯表及一個用于多軸分類系統的“文化公式”。文化公式中有如下內容：求助者的文化身份和歸屬；對求助者“疾病”的文化闡釋；與心理社會環境和機能水平相關的文化因素；治療關系中的文化因素；可能影響求助者診斷和治療的整體文化評估。心理評估的各環節與方法 對心理異常的評定(pngdng)過

26、程主要包括四個環節：身體檢查、臨床訪談、觀察行為以及心理測驗等。（一）身體檢查身體檢查的目的是為評定(pngdng)個體的整體健康和找出或許是影響個體行為的身體、醫學、神經因素。當然，身體檢查并不是每個心理異常者都必須的，一般而言，對于那些有身體癥狀的患者，或懷疑有濫用物質，或有器質性病變的個體來說，醫學檢查是必須的。檢查通常包括心電圖檢驗(jinyn)心臟、測量血壓、血液化學分析、肺部X光及觸診身體各部分等。另外，根據具體需要，有時候要進行更先進和高科技的檢查。比如：1、腦電波（EEG）：電極貼在頭骨上，攝取大腦細胞的帶電活動，并且以震動的方式記錄之，此記錄則成為腦波。EEG用來輔助診斷可能

27、影響個體行為的腫瘤或腦傷。2、電腦斷層掃描（CT）：此過程是使用電腦分析穿透病人大腦或其他部位的X光束。CT能精確且迅速地提供有關腦傷的資料。3、陽電子發射的斷層攝影術（PET）：該技術增添了由CT掃描圖所提供的資料，測試復合物（如葡萄糖）被大腦或身體其他器官代謝之后，身體的代謝過程。PET也此方式，精確指出大腦產生癲癇、腦傷或癌癥的組織。（二）臨床訪談訪談是指為了某個特定的目的，在兩個或更多人之間進行的短期見面和交談。臨床訪談常見的用途包括：無論在最初需要心理服務時還是在后來進行正式診斷的情況下，澄清一個患者問題的性質和嚴重程度；通過徹底探討個人的背景和歷史，來獲得對影響患者問題的因素的深刻

28、認識；提供在人際環境中系統觀察一個人行為的機會，以及用來作為治療許多類型的精神障礙的基礎工具。無論一次訪談的目的是什么，訪談員的行為對結果具有重要的影響。有效的訪談不止是簡單地提出問題。訓練有素的訪談員對會談的漲落都很敏感，而且能夠準確判斷什么時候應該提問，什么時候應該更深入地探究，以及什么時候應該保持沉默。他們在訪談的開始善于使被訪問的患者很自在和有安全感，這樣就鼓勵了患者公開地講述自己的問題而不害怕任何指責。重要的是一個訪談員要具有感情神入的品質，也即具有從患者的觀點看待事物的能力，還要有卡爾.羅杰斯稱之為對患者的“無條件的積極關心”。在這樣的情況下，多數人都感到很自由地分享著他們的內心的

29、思想，因為他們知道訪問者是真實地想了解他們的感受。一個好的訪談員還必須能夠有效地利用座談會來觀察被訪者的行為和情緒表現，即訪談員應該成為一個“參與觀察者”。一個參與觀察者能夠同時回答患者的陳述和患者的行為進行系統的觀察。不管一個人的理論傾向怎樣，有效的訪談都需要技巧和經驗。有效的訪談還需要對別人非常敏感和直率。一個訪談員應該能夠鼓勵患者公正地談論自己可能具有的障礙。有經驗的訪談員首先要承認患者的話能夠引起各種反應，而這些反應多數都必須受到控制。一個訪談員可能會經歷作為對患者的話所產生的反應的種種同情、氣憤，也許甚至是憎恨的感情，但是他或她卻不能忽視這樣一個事實，即訪談的目的在于從患者的觀點來準

30、確地認識事物。當然，有效的訪談不止是需要直率和善于接受。為了決定進行訪談的最好方法，對于訪談員來說，具有某種對患者背景的認識也是同等重要的。訪談材料怎樣才算是可靠和有效的呢？關于這一點確實難以把握，因為無論是評價問題的性質，還是訪談員的經驗，都影響著所獲信息的質量。有許多跡象表明訪談者和患者都相互影響著對方的言語行為，這樣，患者和咨詢者的聯合行為也就必然嚴重地影響信息的可靠性和有效性。比如，心理學家克拉斯納曾討論了訪談者的微笑、姿勢以及言談是怎樣微妙地強化特定類型的患者的言語和行為的。例如(lr)，咨詢員充滿情感的講話，如果使得患者的應答反應比較熱烈，這個情況可能就表明患者對社會強化很敏感；如

31、果患者缺乏社會化敏感性，那么這種強化形式的影響就可能會系統地歪曲患者對問題的問答。所以，很少有診斷者在進行評價時僅僅只依據訪談材料。然而，當一個熟練的訪談者所獲得的資料同其他方法獲得的結果相結合起來時，他的訪談常常對于拼合一個患者問題的細節具有很大的幫助。（三）行為(xngwi)觀察在自然環境中對人的行為進行系統的觀察(gunch)是一種很有效的評價工具。在慣常的環境中觀察人的行為，常常使臨床工作者能夠識別那些與變態行為方式相聯系的、甚至可能是導致變態行為的環境因素。有兩種基本的行為觀察方法：第一種叫做自然觀察，它是指在其自然環境中觀察行為。例如，為了得知更多的有關一個兒童社會發展水平的情況，

32、心理學家可以在整個學習日的不同時間觀察這個兒童。由于自然觀察是對個體持續活動的最小干擾，所以它能獲得對個體行為以及影響行為的因素的最現實的印象。雖然當人們認識到自己正在被觀察時，他們可能會改變自己的行為，但是多數人最終都習慣于某一觀察者的存在而且不過度地受其影響。第二種行為觀察更有結構性，因為觀察者能夠更有效的控制所面臨的環境和行為。例如，為了了解家庭環境中人際糾紛和紊亂情況，可以運用結構行為觀察。因為根據觀察一次圍繞某一麻煩問題進行的家庭討論，觀察者就能夠了解到這個家庭里各家庭成員之間互動方式的情況，而且它還能夠幫助識別糾紛發生、交談中止的環節。自然的觀察方法和有結構的觀察方法都能夠幫助提示

33、人們慣常的環境影響他們行為的方式。此外，這種評價方法至少在另外3個方面特別有助于診斷者：首先，在系統觀察基礎上的記錄有助于澄清現存問題的性質和嚴重程度。例如，一個尿床孩子的父母所保存的詳細記錄可以告訴診斷者，只有在父母中的一個人出公差不在家時、而且只是在夜晚，這種問題每星期才平均發生4次，而且常常是連同夜驚一起出現的。有關這種情況的具體信息有助于診斷者和父母更完全地認識這個現存問題的實際嚴重程度，認識有助于維持這個問題的環境因素。第二，行為觀察能夠在治療開始之前提供基線材料。通常，這些基線材料都是在評價階段收集的。如果與這些基線材料對照，我們就可以比較治療期間和治療之后行為的變化程度。第三，觀

34、察材料常常有助于診斷者系統地對問題行為進行分析，正是通過其自身的性質，觀察才減少了空洞的推論。假定評價者受過適當的訓練而且被觀察的行為受到清楚的說明，那么我們就很容易在行為評價上取得高度的一致。如果觀察應該是有意義的話，那么毫無例外，進行系統行為觀察的方法強調的就是需要一種細致的系統方法。（四）心理(xnl)測驗心理測驗一直是心理學工作者對當事人進行診斷和評價的工具。早在19世紀80年代，弗朗西斯.高爾頓爵士就建立了一個最早的心理實驗室，在這個實驗室里，他測量并量化了許多形式的人類行為。由于高爾頓相信諸如智力這樣的心理特性可以根據離散的物理測量法來測定，所以他收集很多有關反應次數和感覺敏銳的材

35、料和其他的工作方法。他努力的主要結果就是證實了這樣一個當今著名的事實(shsh)，即對于多數特性來說個人的反應行為都有系統地有所差異。后來，個體差異這個術語就成了心理學的標志。高爾頓工作的影響是雙倍的：第一，它有助于為研究人類行為建立一個經驗框架；第二，它提出這樣一種觀點，即心理特性可以通過使用具體的測驗來加以(jiy)評價。不久以后，這個領域中的另一些研究者也開始設計一些評價行為的許多方面的測驗。例如，艾爾弗雷德.比奈為了評價巴黎學校兒童的學習潛力就設計了第一個心理能力的系統測驗。在它的現有形式中，斯坦福一比奈量表廣泛地運用于智力能力的評價中。20世紀早期產生了許多類型的測驗，包括下面將要討

36、論的兩種：對智力技能和心理技能很有組織的測驗和所謂的投射測驗，它們不久就在人格特性的評價中得到了廣泛的承認。與一般人的觀念相反，心理測驗的分數自身并沒有揭示什么有關人的東西。之所以心理學家都不愿意為了測定智商的單一目的而去進行一次智力測驗，就是因為僅僅是智商分數可能沒有任何特殊的重要性。心理學家可能把這樣的測驗當作一個對具體問題更全面的評價的組成部分來使用，例如，為了幫助決定一個人的智力技能是否適合某一特定的工作，可能會使用這樣一種測驗，但同時也很清楚，這些測驗的結果提供的只是對這樣一些問題的部分回答，而不是完全的回答。另外，對于心理學工作者來說，分析當事人對特定測驗的反應方式也同等地重要。心

37、理學家格雷厄姆概括了在分析心理測驗材料中臨床心理學家所運用的一個總策略：了解受試人的測驗態度是什么？在解釋這個測驗結果時我們應該怎樣考察這種態度？咨詢員對受試者進行調整的總標準是什么？根據受試者在測量中的表現，我們能夠推斷（或預測）出這個人具有哪種行為（態度、防御方式等）？在評價期間以及在日常生活中，是什么心理因素構成了受試者行為的基礎？根據所獲信息，最適合該受試者的診斷名稱是什么？根據這個評價，對受試者進行治療的意義是什么？這些問題強調了這樣一個要點，即存在有比計算測驗分數更多的心理評價方法，但當一個訓練有素的臨床工作者使用心理測驗時，心理測驗就可以給評價過程增加大量的描述性和經驗性的信息。

38、下面我們介紹常用的幾種心理測驗方法。1、智力測驗傳統上，智力測驗一直都有被包括在心理評價之中。斯坦福一比奈智力測驗量表以及由戴維.韋克斯勒修改的韋氏智力測驗量表都是目前臨床實踐中最廣泛使用的測量心理能力的方法。它們主要應用于評定人的一般智力，即評價那些人們在適應社會、人際關系和工作學習環境中必不可少的基本技巧和能力。通常，從智力測驗中得出的智商分數是一種根據受試者各方面表現所組成(z chn)的綜合分數。例如，韋克斯勒的測驗量表就是由評價兩個叫做“言語(yny)因素”和“行為(xngwi)因素”的廣闊領域的分測驗組成的。言語分測驗試圖測量詞匯技能、抽象思維、對常識的認識等等；行為分測驗集中于運

39、動速度、視覺組織技能和視知覺能力的測評。由于各分量表所評價出來的能力水平，都在很大程度上與學習成績相互聯系，因此智商分數及相應分量表的分數，就成為學校領域中預測學生學習成績的一個重要依據。臨床工作者也可以通過使用智能測驗來不定期地獲得不同類型的信息。首先，他們可以把患者的智力成就水平同一個類似年齡組的智力成就水平進行比較，結果至少大體上表明了那個人在日常生活，特別是在學習環境中可能被期望活動的情況。此外，臨床工作者常常需要解釋受試者對測驗的態度，以及受試者 在測驗中表現出來的行為特征和與檢查者的關系等，對這樣一些因素的分析常常有助于決定為什么一個孩子不能按照被期望的標準行動或為什么一個雇員不能

40、同其他同事相處。對智力測驗中個別項目的反應還為臨床工作者提供了另一個信息源。例如，嚴重的心理異常精神病，一直都是與混亂的思維相聯系的，因此混亂的思維成為診斷精神病的一個基本標準。通常，在評價詞匯技能或抽象思維能力的測驗反應中，精神病會表現出混亂思維的跡象。諸如，對“一個桔子和一個梨是怎樣相象的？”這樣一個問題的回答，精神病人可能會說：“二者的形狀都像星星”。類似這樣的不恰當的回答，可能會促使咨詢員懷疑其思維障礙的存在，然后再采用其他的方法來進一步的評價。因此，通過評價測驗項目回答的質量，臨床工作者常常能夠對那些可能會促進或抑制智能表現的因素形成假設。 當然，應用智力測試來評定一個人的心理能力時

41、，要注意對結果解釋的謹慎性。像韋克斯勒測驗和斯坦福一比奈測驗這樣的智力測驗，雖然在過去的數十年歲月中已經受到了廣泛的提煉，然而，它們仍然因為種種原因而受到了很大的抨擊。比如，它們在決定學習和職業選擇中的普遍運用簡言之它們在那些人們根據心理能力而被分類的領域中的普遍運用已經導致一種抗議的反應。沒有什么人批評它們方法論的嚴密性，眾所周知，像智力分數這樣的智力測量方法表明了很高的測驗再測驗信度，這些批評多數都針對智商測驗的效度：它們真正可以測量智力嗎？這種問題部分產生于把智力看成一種像高度和重量那樣的可測數量的傾向。實際上，智力是一種必須由經驗方法才能證實的構成物。然而，對于那些部分由于其智商分數“

42、太低”而被排斥在教學大綱之外的孩子的父母或對于那些其孩子由于自己智商分數“太高”而不允許進入教學大綱的父母，這種理論上的爭論沒有什么意義。實際上，智商測驗可以很好地預言某種包括學校表現在內的行為。此外，由于智商測驗能夠提供將被其他方法所證實的評價線索，這就使它們成為測驗組即一個有組織的交談形式的一個非常寶貴的部分。這種對智力測驗的批評有許多都起源于那些未受過訓練的工作人員對它們的不適當運用，因為這些人也許太依賴它們馳名的效度了。假定智商測驗的運用已經普遍和泛濫了，那么這種結果就可能是不可避免的。2,投射(tush)測驗與智力測驗相比較，投射測驗傳統上一直是與人格評價相聯系的。它們運用一些意義不

43、明確的刺激，要求受試者給予回答和反應。根據投射理論，人們由于缺乏外部結構所以就會按照他們自己人格的命令組織自己對意義不明確刺激的反應，因此，對測驗刺激的種種反應就表明了個人在風格上、構造上以及知覺處理上明顯的個體差異。這些反應都依次與個體人格的諸方面，如態度、潛在動機以及內心的沖突(chngt)等相聯系。投射測驗中最廣泛使用的有：羅夏墨跡測驗，主題統覺測驗（TAT）和畫人測驗（DAP）。（1）羅夏墨跡測驗。羅夏墨跡測驗是臨床實踐中最常用的一種(y zhn)投射方法，它是瑞士心理學家赫爾曼.羅夏于20世紀30年代提出來的，主要實用于人格的評價。這種測驗是由一系列10個對稱的墨跡組成的，有些墨跡印

44、有顏色，有的是黑色，有的是白色。測驗者要求被試依次查看每一張卡片并且報告這些墨跡使他們想起什么，然后測驗者根據一組叫做決定因素的特性或根據幫助受試者組織自己反應的墨跡特征來評價種種反應。雖然，一般的決定因素包括顏色和形狀，但是受試者也可能會報告一些諸如似動、結構或深度這樣的其他特征。反應是根據所用的決定因素、受試者回答的部分部分墨跡以及這種回答的論題來加以評價的。除了這些形式的記分標準之外，測試者還要考慮回答的其他一些方面，例如總數、回答這些卡片花費的平均時間以及測驗期間的更普遍的行為表現等。羅夏墨跡測驗對于許多心理學家具有很大的情感價值，因為這些墨跡與臨床心理學的聯系就如同睡椅與精神病學的聯

45、系一樣密切。然而，大量的研究多半都沒有證實羅夏墨跡測驗是人格評價中的一種精確的診斷工具，尤其是各種評分系統的信度都已經受到了廣泛的批評。大量的特異反應解釋系統確實大大地降低了這種測驗的信度。然而令人驚奇的是，卻沒有什么人批評羅夏墨跡測驗的效度，這主要是因為許多心理學家都感到一種設計完善的投射測驗可以大大地幫助對一個人人格的評價，而且羅夏墨跡測驗又具有許多很好的特點。因此，盡管存在著強烈的批評，但是羅夏墨跡測驗和類似的測驗都可能會以種種修改的形式繼續是人格評價的重要工具。 圖3-2 墨跡摹寫（2）主題統覺測驗（TAT）。主題統覺測驗是一種由一系列圖片所組成的投射測驗，在這種測驗中，受試者被要求就

46、這些圖片講故事。這些圖片多數都描繪的是處于意義不明確環境下的人，正如羅夏墨跡測驗一樣，心理學家假定人們是根據自己的人格特性、動機和需要來對這種模疑兩可的東西作出反應。在臨床實踐中，心理學家通常應用主題統覺測驗來了解受試者對自己、對他人的態度，以及引出受試者在有關社會性環境中可能出現的情緒和行為反應。因為心理學家相信，受試者將會識別在片上所描繪的各種人物，而且通過對自己想象行為的詳細說明(shumng)，把自己在類似環境下的情緒和行為反應描述出來。下面是一個使用主題統覺測驗來幫助了解患者情緒的例子。患者是一個20多歲的女大學生，患有躁狂抑郁癥。給她看的圖片繪出了一個正從很高的窗口向外俯瞰的男子的

47、輪廓。患者在躁狂情況下和在抑郁狀況下，對同一(tngy)圖片給予了不同的講述。躁狂狀態的講述：他上到了那里，覺得自己是一切的主宰。我猜他在哪兒正和一些工人講話，剛結束罷工，他們有太多的金錢問題，所以他們放棄了罷工。他喜歡主宰一切，干他想干的一切，干他想干的許多(xdu)事情，有錢經常出去他喜歡跳迪斯科。他必須行為快些有些人嫉妒他，他的權力但他應該享有它他經常干什么都很出色一個真正的優秀運動員。他可以關心工人問題，但必須對他們狠一些使他們呆在自己的位置上。抑郁狀態的講述：他正在回想他的童年他的生活。他認為他活得太平庸了。他在想許多他傷害過的人。他想要往下跳，但正考慮是否智能摔成重傷而死不了。患者

48、對圖片的講述，反映了她的疾病癥狀。那個抑郁的故事講得很短，而且連貫，指出了患者的內疚跡象，但不是稀奇古怪的；那個躁狂的故事講得很多，卻顯得缺乏組織，反映了患者思維的奔逸，夸大的自我觀念，以及輕度的妄想主題。同羅夏墨跡測驗一樣，對不同診斷者解釋的比較研究發現，主題統覺測驗缺乏一種公認的評分標準。然而，這種缺乏一致性，并不一定就促使人們放棄這種或其他的投射測驗。許多心理學家感到在一個總的投射假設基礎上的解釋，由于同證實的附加材料相結合，所以就減少了對具體評分標準的需要。因此像多數投射測驗一樣，主題統覺測驗盡管存在有可靠性的問題，但是它看來至少具有某種內容的有效性。對主題統覺測驗進行的研究表明，這種

49、測驗有助于評價患者在他們發現同卡片上描繪的情況相似的環境中的反應方式。（3）畫圖測驗。畫圖測驗作為一種評價綜合人格特性的靈巧方法廣泛地運用于臨床實踐，其中最流行的就是畫人測驗。（見下圖） 盡管人們早期都承認畫圖(hu t)測驗，但后來的研究卻沒有為這些方法對人格評價的有效性提供什么支持。雖然繪畫的綜合評價對總的行為方式可能具有某種預言的或經常出現的有效性，但是具體的診斷假設卻很難通過畫人測驗或類似的方法加以證實。然而，在一種完全不同的環境中，畫圖至少像挑選方法一樣可能具有某種診斷的效用。當簡單的畫圖被看成是知覺圖解能力的樣本時，它就有助于評價腦損傷。心理學家沃林頓發現人形描圖的獨特方式，是與大

50、腦左（顯性）半球和大腦右（非顯性）半球的損傷相聯系的：具有大腦顯性半球操作的患者傾向于繪出雖然很有條理但卻很簡單的圖形，而大腦的非顯性半球損傷是與看來很古怪的繪畫相聯系的。這樣的圖形之所以通常看來不完整，是因為它們缺乏身體各部位之間適當的空間聯系。下面的兩個圖就是由腦損傷的患者畫的。圖A是由一個遭受大腦左半球損傷的患者畫的。注意，雖然這個圖可以承認是人，但是(dnsh)他卻缺乏一些小枝節。圖B是由一個大腦右半球損傷的患者畫的，它缺乏連貫性和協調性。雖然它具有一些枝節，例如過多的鈕扣，但是這個圖卻缺乏總體的組織。大體上，目前的心理評價實踐都集中在對實際環境中行為的描述上，因此，人們正逐漸有再使用

51、諸如投射測驗這樣一些識別潛在人格特性的評價方法。現在，這種從測量推測特性的評價方法已經得了廣泛的發展。一種新觀點包含了認知理論、發展理論和行為理論的元素，其結果是一個強調內部（認知）過程和環境（形勢）事件之間相互作用的概括性行為觀點。在這個框架中，對投射測驗的反映提示了某種關于特定測驗情況中一個思維的東西。這種測驗的有效性可能(knng)取決于測驗環境外部該患者行為受其在測驗環境內部行為的反映程度。按照這種方法，目前含有投射測驗的研究都傾向比以前更有些注重實用。3、自我報導記錄表自我報導記錄表常常用來構成心理特性的外觀。這些記錄表由許多“是/否”的陳述句所組成，其中每一個問題都與這樣或那樣的心

52、理特征相聯系，即它或它們提供了一種評價某一特性或特征出現程度的方法。通常，受試者被要求去選擇哪些陳述句大體上適用于自己，然后，心理學工作者根據被試的回答，按照評定標準，在各種尺度上的分數上繪出一個縱剖圖，從這個縱剖圖就能得到對受試者的心理特征的診斷和解釋。目前臨床實踐中常用的自我報告記錄表包括艾森克人格量表（ESK）、卡特爾16人格因素記錄表（16PF）和明尼蘇達多相人格記錄表（MMPI）等，其中MMPI在精神病的篩選診斷方面具有重要的意義。明尼蘇達多相人格量表包含有550個真假項目，它們都是因在幾組精神病患者和正常受試者之間引起最大分歧而被挑選的。測驗回答被分成10個臨床等級，再加上3個幫助

53、測驗者判斷被試者的回答有無撒謊、掩飾的所謂有效等級。通常，如果被試的得分等級大大高于一種預定標準的分數，就被認為(rnwi)是變態的。分數越高，偏離正常的程度就越大。不過，盡管明尼蘇達多相人格記錄表已經得到了廣泛的發展和精練，然而，正如克蘭芒茨所提到的，雖然明尼蘇達多相人格記錄表常常能夠把正常群體同臨床群體區別開，但是(dnsh)它在對具體臨床障礙的鑒別診斷中的成功也沒有被證實。最近的研究已經促進了在這兩個最高的等級高度(god)基礎上解釋策略的運用，這種運用可以提高鑒別診斷的準確性。（見表3-4） 表3-4 MMPI維度和高分的解釋 維度名稱 高分數的解釋L 試圖通過不誠實地回答測驗問題來產

54、生一種有利的影響F 可能表明有病的外觀。嚴重的病癥：憂郁，焦慮，不滿K 可能表明有病的外觀：防御，抑制，偏執，缺乏洞察力疑病癥 過度身體憂慮，軀體癥狀，自戀，悲觀，長期存在的問題抑郁癥 抑郁，悲觀，煩躁，不滿，缺乏自信，內向，過度受控制癔病 具有機能起源的身體癥狀；缺乏洞察力，自我中心，悲觀，社交困難，需要關心和慈愛反社會 不合群或反社會，反抗，沖動，不良的判斷力，不成熟，愛尋釁，心理混亂男子氣質 男子：藝術興趣，男性角色的不穩定，創造性，良好的判斷力，敏感，被動，依賴，良好的自我控制女子氣質 女子：拒絕傳統的女性角色，男子的興趣，武斷，競爭，合乎邏輯，冷漠偏執狂 可能表現出癥狀明顯的精神病行

55、為，多疑，敏感，不滿，投射，文飾，說教，僵化 精神衰弱 焦慮，憂慮，擔憂，不能全神貫注，沉思默想，強迫，不穩定，缺乏自信心，固執，決策有問題 精神分裂癥 可能具有思維障礙，孤獨，自我懷疑，感到被疏遠和不被接受，模糊不清的目標輕躁狂 過度的活動，沖動，缺乏方向，不現實的自我評價，不足的挫折耐受，友好，操縱社會內向性格 社交上的內向，害羞，敏感，過分受控制，遵從(zncng)，決策有問題當前，明尼蘇達多相人格記錄表得到了普遍的臨床運用，除了投射擊方法之外，它也許是最常用的人格測驗。它是診斷信息的一種便利來源，因為當它與其他評價材料一同使用時，它能夠根據經驗來證實(zhngsh)種種印象。 四、心理評估(pn )方法的影響因素 評估過程的一個重要特征是評價工具的選擇。在某種程度上，工具的選擇決于受試者特定的心理問題；此外，診斷者被要求評估的問題范圍也很重要。通常，被要求評估的范圍包括4種基本形式：（1）對各種心理能力，特別是智力功能的評估；（2）對更具體的能力、態度或缺陷的評估；（3）鑒別診斷或測定哪一種診斷最能表示患者的特性；（4）對人格特性的評估，無論是不是變態的。 在進行這些評估時，診斷者依靠一些不同的方法，包括臨床交