1、脛腓骨骨折的急診處理1優(yōu)質醫(yī)學第1頁，共57頁。概 述是最常見的嚴重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴重的軟組織損傷；愈合緩慢，常常可引起永久性的后遺癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折2優(yōu)質醫(yī)學第2頁，共57頁。75% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷3優(yōu)質醫(yī)學第3頁，共57頁。解 剖一、應用解剖 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴向前、外側彎曲，形成一個生理弧度。4優(yōu)質醫(yī)學第4頁，共57頁。脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1

2、/3中1/3下1/3WANGBIN上1/35優(yōu)質醫(yī)學第5頁，共57頁。 脛骨前緣及前內(nèi)側僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN6優(yōu)質醫(yī)學第6頁，共57頁。 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖WANGBIN7優(yōu)質醫(yī)學第7頁，共57頁。認識“膝踝關節(jié)軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉移位，則破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎WANGBIN8優(yōu)質醫(yī)學第8頁，共57頁。 正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉畸形的情

3、況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。WANGBIN9優(yōu)質醫(yī)學第9頁，共57頁。二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見 病因直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側或前外側而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴重。WANGBIN病因病理10優(yōu)質醫(yī)學第10頁，共57頁。骨折線WANGBIN11優(yōu)質醫(yī)學第11頁，共57頁。 間接暴力：多為扭轉或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學改變之處，是其應力集中

4、區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人12優(yōu)質醫(yī)學第12頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）會診時間主訴現(xiàn)病史查體 輔助檢查診斷治療簽名13優(yōu)質醫(yī)學第13頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）一、會診時間 年、月、日 幾時幾分 骨科會診 格式如: 2014.04.01 09:0014優(yōu)質醫(yī)學第14頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）二、主訴 詢問疼痛的具體部位 是否有多處損傷 是否有傷口 遠端皮膚感覺15優(yōu)質醫(yī)學第15頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）三、現(xiàn)病史 受傷時間 受傷暴力機制 受傷后處理情況 是否于外院診治16優(yōu)質醫(yī)學第16頁，共57頁。急診病歷記

5、錄（8項）四、查體 1、一般情況 神志、反應2、全身情況 頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運、皮膚感覺開放：傷口情況、污染情況、是否有神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱損傷 （確定損傷分型）17優(yōu)質醫(yī)學第17頁，共57頁。開放骨折的Gustilo分型型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮

6、膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染。18優(yōu)質醫(yī)學第18頁，共57頁。開放骨折的Gustilo分型A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋。B型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染C型：伴有需要修復的動脈損傷。19優(yōu)質醫(yī)學第19頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）五、輔助檢查 1、X線片 包括膝、踝關節(jié) 正側位 脛腓骨中上段正側位（包括膝關節(jié)） 脛腓骨中下段正側位（包括踝關節(jié)）2、涉及關節(jié)面的骨折 需CT+三維重建3、急診手術 血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時電解質、血糖4、備血 骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷估計術中需要輸血的患

7、者20優(yōu)質醫(yī)學第20頁，共57頁。AO 分型21優(yōu)質醫(yī)學第21頁，共57頁。22優(yōu)質醫(yī)學第22頁，共57頁。23優(yōu)質醫(yī)學第23頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）六、診斷 1、根據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷24優(yōu)質醫(yī)學第24頁，共57頁。并發(fā)癥 腘A損傷（上1/3骨折）足背A、血運、局部腫脹 腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 骨筋膜室綜合征（嚴重擠壓傷骨折）腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克嚴重開放性骨折25優(yōu)質醫(yī)學第25頁，共57頁。急診病歷記錄（8項）七、治療 治療原則：恢復小腿的長度和負重功能，重點處理脛骨骨折的對位對線。（恢復脛骨的力線尤其重

8、要）八、簽名26優(yōu)質醫(yī)學第26頁，共57頁。1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法27優(yōu)質醫(yī)學第27頁，共57頁。急診手術術前準備1、全身情況、生命體征2、費用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時備血4、患者禁食水 6小時以上5、閉合 消腫 甘露醇 250ml BID 開放 抗生素、破傷風6、辦理住院、送手術通知單28優(yōu)質醫(yī)學第28頁，共57頁。開放性骨折預防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功能鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時間29優(yōu)質醫(yī)學第29頁，共57頁。清創(chuàng)時間通常認為 6小時，越早越好早期使用抗生素很關鍵污染嚴重的傷口需要更及時的手術30優(yōu)質醫(yī)學第30頁，共57頁。軟組織損傷的處理仔細的清創(chuàng)延長或

9、者擴大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做的31優(yōu)質醫(yī)學第31頁，共57頁。骨折固定減少感染風險外固定單邊 vs 多邊臨時 vs 永久髓內(nèi)釘 I度、II度開放內(nèi)固定32優(yōu)質醫(yī)學第32頁，共57頁。外支架優(yōu)勢手術時間短 適宜多發(fā)傷患者 有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥33優(yōu)質醫(yī)學第33頁，共57頁。外支架療效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導致復位丟失固定針感染34優(yōu)質醫(yī)學第34頁，共57頁。閉合性骨折保守治療 髓內(nèi)釘鋼板外固定35優(yōu)質醫(yī)學第35頁，共57頁。保守治療適應證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折 5 內(nèi)外翻 10 前后成角 1 cm 短縮

10、石膏或支具固定下可負重定期隨訪36優(yōu)質醫(yī)學第36頁，共57頁。手術指征不穩(wěn)定骨折不能維持復位骨筋膜室綜合癥同側腓骨骨折患者不能忍受石膏固定37優(yōu)質醫(yī)學第37頁，共57頁。手術方法髓內(nèi)釘鋼板外固定38優(yōu)質醫(yī)學第38頁，共57頁。髓內(nèi)釘優(yōu)勢更少的畸形愈合和短縮 早期負重早期膝、踝關節(jié)鍛煉如果算上工作時間，比保守治療更經(jīng)濟39優(yōu)質醫(yī)學第39頁，共57頁。髓內(nèi)釘缺點膝前區(qū)疼痛 (達56.2%)感染風險非交鎖髓內(nèi)釘可能增加內(nèi)固定失敗風險40優(yōu)質醫(yī)學第40頁，共57頁。擴大適應證近端 1/3骨折注意外翻和向后成角遠端 1/3 骨折注意內(nèi)、外翻41優(yōu)質醫(yī)學第41頁，共57頁。進釘點很關鍵脛骨近端骨折偏低 偏

11、內(nèi)42優(yōu)質醫(yī)學第42頁，共57頁。脛骨遠端骨折固定前先復位腓骨鋼板操縱桿技術跟骨牽引43優(yōu)質醫(yī)學第43頁，共57頁。腓骨鋼板固定脛骨遠端Joy stick44優(yōu)質醫(yī)學第44頁，共57頁。鋼板固定4.5mm DCP 鋼板固定新型關節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折45優(yōu)質醫(yī)學第45頁，共57頁。脛骨內(nèi)側鋼板間接復位 小切口置入脛骨內(nèi)側鎖定鋼板是一個新選擇 46優(yōu)質醫(yī)學第46頁，共57頁。鋼板優(yōu)勢可達到解剖復位低能量損傷中97%的患者效果滿意47優(yōu)質醫(yī)學第47頁，共57頁。鋼板缺點感染風險、軟組織問題，尤其是高能量損傷內(nèi)固定失敗率高于髓內(nèi)釘48優(yōu)質醫(yī)學第48頁，共57頁。并發(fā)癥骨不連畸形愈合淺表、深部感染疲勞性骨折內(nèi)固定失敗49優(yōu)質醫(yī)學第49頁，共57頁。骨不連3個月-1年排除感染治療選擇：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游離骨移植擴髓交鎖髓內(nèi)釘加壓鋼板Ilizarov環(huán)形固定器50優(yōu)質醫(yī)學第50頁，共57頁。畸形愈合內(nèi)翻對功能影響更大可能沒有癥狀對于顯著畸形并且有癥狀的患者最有效的方法就是截骨術51優(yōu)質醫(yī)學第51頁，共57頁。討論1: 什么時候需要固定腓骨?52優(yōu)質醫(yī)學第52頁，共57頁