1、講座 冠狀動脈造影 及永久起搏器植入術的護理一、心臟位置及毗鄰關系心臟主要位于中縱隔，縱隔內最大器官。其中1/3位于正中線之右側，2/3位于左側。胸肋面，大部分右房右室，小部分左房左室。心臟裸區：靠近胸骨和第36肋軟骨的部分沒有肺覆蓋-UCG和心包、心腔穿刺心臟的左房和部分左室后面與食管毗鄰-X線觀察左房、左室大小，TEE、心臟電生理檢查Heart In Situ冠狀循環冠狀循環血管包括冠狀動脈、毛細血管、冠狀靜脈。一.冠狀動脈左右冠狀動脈之間及左冠狀動脈的前降支與回旋支之間，有較豐富的血管吻合，形成較多的側枝循環。Coronary Areries and Cardiac Veins左冠狀動脈

2、主干起自左冠竇，長520mm,走行于主肺動脈與左心耳之間，通常在左冠狀溝內分成前降支和回旋支1.左前降支走行：主干的延續，沿前室間溝下行至心尖，經心尖切跡轉向心臟膈面，多數至于后室間溝的下1/3，變異較多供應：左右室前壁、心尖部、前室間隔、右室漏斗部、心臟膈面、希氏束、右室前乳頭肌2.左回旋支走行：主干發出后 沿左房室溝向左，在心臟左緣繞向左后，終止于靠近心臟左緣的左室后壁供應：左房、左室側壁、前壁后壁的心底部右冠狀動脈走行：右冠竇發出，先向右前方走行于主肺動脈與右心耳間，然后沿右房室溝向右，在心臟右緣轉向膈面，再沿后室間溝下行（后降支），通常終止于后室間溝的下2/3附近供應：右房、右室、左房

3、后部、左室后部、室間隔的后下1/3概述經皮冠狀動脈介入治療圍手術期護理及術后康復指導冠心病 冠心病（coronary heart disease） 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。病因與發病機制臨床表現癥狀部位 性質 誘因 持續時間 緩解方式體征以發作性胸痛為主要臨床表現，典型的疼痛特點：部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴

4、瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活動 性質心絞痛：疼痛出現后常逐漸加重，35min內逐漸消失，可數天或數周發作一次，亦可一天內多次發作。 心梗：持續的時間將更長長達數小時或幾天。持續時間 心絞痛：休息或含服硝酸甘油可緩解。 心梗：休息或含服硝酸甘油可緩解緩解方式體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克誘因診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動圖 放射性核素 心臟CT 動態心電圖心電圖診斷冠心病常需要做哪些檢查？心電圖運動試驗 冠心病診斷金標準冠狀動脈造影冠心病治療方法藥物治療介入治療手術治療冠心病的藥物治療受體阻滯劑鈣離子拮抗藥血管緊張素轉換酶抑制劑溶血栓藥物血小板抑制藥抗凝藥物血脂調節藥能

5、量代謝類藥物硝酸酯類經皮冠狀動脈介入（PCI）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention)醫生經皮膚穿刺動脈，在X線下通過導管等器械，對冠狀動脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復，血流重新通暢。通常用的是球囊擴張術和支架植入術。閉塞的血管球囊成形術擴張血管支架術放入支架支架植入術：球囊擴張左前降支并于左前降支植入支架2術后左前降支狹窄和堵塞消失，血流恢復朱女士，65歲冠心病，前壁心肌梗塞冠狀動脈造影顯示：左前降支近端90%狹窄，左前降支中端100%堵塞經皮冠狀動脈介入治療1、凡疑有冠狀動脈病變者。2、冠狀動脈不完全性狹

6、窄，狹窄程度在75以。3、冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變。4、有臨床癥狀的PTCA術后再狹窄。5、新近發生的單支冠狀動脈完全阻塞。6、冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變。什么情況應考慮冠狀動脈介入治療？禁 忌 癥1.對碘過敏。 2.合并嚴重心肺功能不全。 3.合并嚴重心律失常和完全性房室傳導阻滯等。4.電解質紊亂。 5.嚴重肝、腎功能不全。6.發熱 感染 凝血障礙7.嚴重三支病變 主要穿刺操作方法橈動脈 肱動脈鎖骨下動脈頭臂干升動脈主動脈根部左右冠狀動脈口（主要）股動脈 腹主動脈 降動脈 主動脈根部 左右冠狀動脈口右冠開口 左冠開口 主動脈瓣 術前準備？ 清淡

7、飲食 良好睡眠嚴格按醫囑服藥預防感冒心理準備 檢查術后護理壓迫止血，觀察穿刺部位皮膚1.橈動脈 止血器加壓包扎，每個1h放氣一次，根據患者個人情況如手術時間、凝血情況等，每次大約放1-2ml氣體。6-8h后可以拆除止血器。2.密切觀察患者穿刺部位的有無出血、血腫。3.密切觀察術肢的皮膚溫度、顏色、感覺的改變，橈動脈搏動情況，是否劇烈疼痛，觀察術肢上臂是否腫脹。4、術后1-2h內最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹。5、拆除止血器后，傷口三天不要沾水，術肢三天不要測血壓，七天不要提重的東西。術后護理適量飲水1、術后2小時內每小時飲水約1500-2000ml，患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前

8、題。術后3h內尿量最好能達800ml。2、對于術前腎功能異常（尤其是肌酐清除率30mL/min), 術前612h及術后12h持續靜脈輸入生理鹽水11.5mL/(kg.h）水化治療。術后護理心電監護冠狀動脈常見并發癥：1、冠狀動脈內膜撕裂及夾層2、冠狀動脈痙攣3、冠狀動脈閉塞4、冠狀動脈破裂或穿孔5、室顫或陣法性室性心動過速6、心包填塞術后護理飲食不宜過飽，清淡飲食 遵醫囑服藥：波立維、阿司匹林 、 他汀類藥物如阿托伐他汀、辛 伐他汀。PCI術后常見并發癥1、穿刺部位出血、滲血2、血管迷走神經反射3、胸痛4、尿潴溜5、靜脈栓塞6、嚴重心律失常7、皮下血腫和假性動脈瘤一、穿刺部位出血、滲血 因術中

9、應用肝素、更換體位不當、患者過早活動穿刺側肢體或局部加壓包扎的力度及時間不當而引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長時間劇烈咳嗽均導致出血、血腫并發癥的發生 二、血管迷走神經反射 由于股動脈收到刺激、疼痛或尿儲溜，通過迷迷走神經反射將沖動傳到血管運動中樞，抑制交感和副交感神經，導致心率減慢，血管擴張，血壓下降表現為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚至測不到，并可出現惡心、嘔吐等迷走神經張力增高表現三、胸痛一種由于交感神經引起的心率加快而誘發冠狀動脈痙攣引起的胸痛；另一種是由于擴張后的血管出現急性閉塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死 四、尿潴溜因術后臥床、患肢制動、過分緊張，且不習慣床上排便而引

10、起尿潴留發現后及時給予膀胱區按摩、腹部熱敷、聽流水聲、心理輔導、減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液等方法誘導患者排尿；以上方法無效者，可在無菌操作下行導尿術解決尿潴留做好術前宣教、解除患者思想負擔和訓練床上排便非常重要 五、靜脈栓塞靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態；穿刺局部壓迫時間過長、過緊；患肢制動時間過長和高齡等因素有關 六、嚴重心律失常嚴重心律失常是PCI術后死亡的重要原因，而持續心電監護對預防和早期發現這些并發癥至關重要護理人員要嚴密觀察患者術后有無頻發室早、室速、室顫、房室傳導阻滯等，同時應

11、注意觀察ST-T的改變，以便及早發現心肌缺血及心肌再梗死七、皮下血腫和假性動脈瘤術后觀察敷料、膠布有無血液外滲，觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發硬，局部皮膚有無淤血斑，大腿根部直徑與對側相比有無增粗。對于局部小血腫，無需特殊處理，一般可自行吸收；血腫較大而無血管雜音者，重新加壓包扎24-48h，沙袋壓迫8h對于存在血管雜音且超聲證實存在股動脈假性動脈瘤者，于超聲下辨別出假性動脈瘤的頸部（即假腔與動脈連接處），并按壓其頸部直至閉塞，同時保持股動脈血流通暢。按壓后穿刺部位血管雜音消失，股動脈與包塊間異常血流中斷，按壓30-90min，加壓包扎，臥床休息24h，觀察血管雜音及足背動脈搏動情況假性動脈瘤：

12、大多由于血管外傷，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機化后其內表面被內皮覆蓋。因此，假性動脈瘤乃是一種由內皮覆蓋的血腫真性動脈瘤：動脈壁因局部病變（可因薄弱或結構破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴張 ，其壁由所有三層血管壁組織構成 冠心病放上支架后就萬事大吉？支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及時放入支架，就可以將死亡率降低到5%6%；非急、重癥的心絞痛患者，如放入支架也能緩解癥狀，并提高體力活動能力。但放支架畢竟只能算是一種急救治療手段，而不是“保命符”。對于已經獲救的心梗病人，最重要的是二級預防防復發。改變生活方式定期運動減輕生活壓力注意體重戒煙限酒健康飲食低膽固醇

13、、低脂低鹽低糖多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物控制高血壓、糖尿病 高血壓、糖尿病是一種常見疾病 雖然很少引起癥狀，卻是冠心病 的主要危險因素，嚴格控制血 壓、糖尿病。 按時服藥一定要遵醫囑按時服藥，堅持應用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波立維、立普妥等藥物，不要自行刪減或停藥。定期堅持門診隨訪、術后復查1、出院后1-6月內每月復查一次，6個月后可延長至每3個月復查一次堅持定期門診隨防。2、有條件者最好9-12個月后再次進行冠狀動脈造影術檢查，以便及早發現血管有無再狹窄情況，從而及時給予治療。3、有癥狀應隨時到醫院復查心臟永久起搏術圍手術期的護理一、定義人工心臟起搏器發放脈沖電流，

14、通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流頻率有效的搏動。 脈沖發生器：電路/電池電極導線陰極/人體組織陽極其它傳感器脈沖發生器電極導線陽極陰極起搏器的組成部分與電路電池： 為給心臟發送電脈沖提供能源電路： 控制起搏器工作 (微處理器)電路電池脈沖發生器電極導線作用：探測（感知）心腔內電信號將電刺激傳到心肌層組成： 導體 連接器桿 絕緣體 電極起搏器的特征 大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控種類單腔-（心室按需起搏）；只保證心室起搏節律，不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協調，是非生理性的。

15、是最基本的心臟起搏方式，優點是簡單、方便、經濟、可靠。 AAI（心房按需起搏）；簡單、方便、經濟、可靠等優點可與VVI方式比擬，適用于房室傳導功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導功能正常，是指心房調搏頻率為130次/分時，能保持1：1房室傳導 雙腔（按需全自動）頻率自適應（R）起搏器 現代起搏治療的三大適應癥 緩慢性心律失常 快速性心律失常 充血性心力衰竭 緩慢性心律失常的類型病態竇房結綜合征竇性心動過緩竇房阻滯竇性靜止慢快綜合癥變時心功能不全 心臟傳導阻滯 一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯雙分支或三分支阻滯心動過緩治療方法 藥物治療起搏器 藥物治療及其局限性常用藥: 擬交感神經

16、類, 抗心律失常 藥物治療可能于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)手術過程 局部麻醉 靜脈入路置放電極導線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能 皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合 緩慢性心律失常： 起搏器是唯一安全而有效的治療手段護理措施術前準備： 、向病人、家屬介紹其病變的性質、安起搏器的原因、目的和手術過程及術中如何配合等，解除顧慮取得合作。2、手術前夜給予安定輔助睡眠. 術前6H禁食，精神緊張術前半小時給予鎮靜劑。3、皮膚準備：手術部位清潔皮膚，常規備皮（肥皂水清洗），埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋

17、下,會陰部及雙側腹股溝，注意有無炎癥感染等。動作輕柔,勿損傷皮膚,保護病人隱私。4.術前一天做抗生素皮試，碘試。術前停用抗凝藥。建立靜脈通路，備好各種搶救儀器、藥品。術后護理1、行心電監護.向手術醫生了解術中情況及起搏頻率 2、切口護理：術后切口處應用寬紗布加壓包扎或砂袋壓迫6h。觀察切口部位有無出血和積血，保持敷料干燥。每天觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲出等情況,及時換藥。 3、休息：術后前3天要求臥床休息,術側肢體制動24小時,避免上抬,外展等動作.以防止導線受到牽拉使起搏器電極脫位.保持平臥位或術側的對側臥位，禁止術側臥位。勿用力咳嗽，指導病人家屬做術側肢體按摩，防止肩關節僵硬. 3天

18、后取坐位或鼓勵病人下床輕度活動,因為坐位和立位比臥位更有利于起搏電極在重力的作用下固定于心肌。4、加強生命體征觀察（1）術后體溫，一般術后3天內有低熱，體溫小于38.5C（2）脈搏、心率、心律的觀察，安起搏器的患者脈搏和心率應與起搏頻率一致，不因發熱而增快。如果測得脈搏或心率少于預置心率的5次/min，即為異常。脈搏、心率小于40次/分，易導致阿斯發生，教會病人自測脈搏，出現以前癥狀,乏力、頭暈、暈厥及時處理。（3）呼吸、血壓的監護，觀察呼吸頻率、節律、強度及有無呼吸困難的情況，術后常規測量血壓。5、心臟起搏器植入術后常見并發癥：（1）與手術相關的并發癥，如囊袋血腫等。（2）與組織損傷和炎癥反應相關的并發癥，包括囊袋傷口破裂、囊袋皮膚壞死、囊袋感染等。（3）與起搏器和導線電極相關的并發癥，包括心肌穿孔、電極導線損壞、電極脫位、起搏閾值升高等。1. 旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機、火車均可。患者應隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進行迅速而有