1、醫(yī)院(yyun)評審共七十六頁全部(qunb)：636款 A：18.21% B：58.3% C：93.77% D：6.23%核心：48款 A：20.41% B：65.31 C：100%共七十六頁護(hù)理(hl)條款（60款）第三章：8款 第一節(jié)：確立查對制度、識別識別患者身份（4款） 第七節(jié)：防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件（2款） 第八節(jié)：防范與減少壓瘡發(fā)生（2款）第五章：52款 第一節(jié)：確立護(hù)理管理組織體系（10款） 第二節(jié)：護(hù)理人力資源管理（12款） 第三節(jié)：臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（12款） 第四節(jié)：護(hù)理安全(nqun)管理（5款） 第五節(jié)：特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（13款）共七十六頁護(hù)

2、理(hl)組60款A(yù)：12款 20% B：29款 68.3% C：18款 96.7% D: 2款 3.3%核心(hxn)3款： B：2款 C：1款共七十六頁P(yáng) (plan)D (do)C (check)A (action)PDCA原理(yunl)條款(tiokun)的檔次共七十六頁確立查對(chdu)制度、識別患者身份（4款）共七十六頁3111【C】對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。1.門診就診與住院患者身份標(biāo)識制度規(guī)定?！綛】符合C,并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理,如使用

3、醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合B,并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法,如在重點(diǎn)部門(急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。1.改進(jìn)、提高患者身份識別正確性的具體措施、實(shí)施記錄及效果評價(jià)。2.在識別患者身份使用條碼管理相關(guān)制度規(guī)定內(nèi)容與執(zhí)行記錄；C：制度(zhd)B：執(zhí)行A：見成效重點(diǎn)部門(急診(jzhn)、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）共七十六頁3121【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度

4、、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定，重點(diǎn)查閱標(biāo)本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)等環(huán)節(jié)的規(guī)定。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。1.識別患者身份制度規(guī)定。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合C,并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。1.各有關(guān)職能部門職責(zé)分工、工作方案及履行職責(zé)實(shí)施督導(dǎo)檢查紀(jì)錄（包括會議紀(jì)要、分析報(bào)告等）、總結(jié)、反

5、饋和整改意見。【A】符合B,并查對方法正確,診療活動(dòng)中查對制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。1.規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進(jìn)工作證明。 2.規(guī)定期限內(nèi)不良事件報(bào)告與投訴接待、處理記錄。C1：制度C2：兩種方式C3：知曉(zhxio)B1：科室自查B2：護(hù)理部督查A：持續(xù)改進(jìn)共七十六頁3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定。 2.患者轉(zhuǎn)科交接制度中有關(guān)時(shí)患者身份識別的規(guī)定及

6、流程。2.對重點(diǎn)患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對制度中有關(guān)重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等）身份識別和交接流程的規(guī)定內(nèi)容。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者,有身份標(biāo)識的方法和核對流程。1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對制度中有關(guān)無名患者身份標(biāo)識方法及核對流程的規(guī)定。 2.相關(guān)規(guī)定實(shí)際執(zhí)行記錄或證明。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名。1

7、.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對制度中有關(guān)對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者由陪同人員陳述患者姓名的規(guī)定?！綛】符合C,并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。1.科室轉(zhuǎn)科交接記錄。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。1.職能部門對轉(zhuǎn)科交接病人身份識別與交接流程的制度規(guī)定、督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、反饋和整改意見，以及對整改措施落實(shí)的跟蹤督導(dǎo)；【A】符合B,并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。1.規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進(jìn)工作證明。 2.規(guī)定期限內(nèi)不良事件報(bào)告與投訴接待、處理記錄。C1：制度與流程C2：重點(diǎn)患者(hunzh)規(guī)定C3：

8、無名氏C4：重點(diǎn)患者B1：交接登記B2：護(hù)理部督查A：改進(jìn)共七十六頁3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。1.醫(yī)院及科室患者身份識別制度中有關(guān)使用腕帶標(biāo)識的規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合C,并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督

9、導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。1.職能部門對使用腕帶識別患者身份工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及落實(shí)記錄?！続】符合B,并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識,持續(xù)改進(jìn)有成效。1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識持續(xù)改進(jìn)事實(shí)與數(shù)據(jù)證明。2.使用帶有可掃描自動(dòng)識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。C1：腕帶使用規(guī)定C2：重點(diǎn)科室B1：急診(jzhn)、留觀等患者使用B2：護(hù)理部督查A：改進(jìn)數(shù)據(jù)共七十六頁防范與減少患者(hunzh)跌倒、墜床等意外事件（2款）共七十六頁3711【C】對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。1.有防范患者跌倒、墜床的

10、相關(guān)制度,并體現(xiàn)多部門協(xié)作。1.工作制度中有關(guān)基于患者風(fēng)險(xiǎn)評估/再評估情況對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知，并通過多部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等特殊患者）發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的規(guī)定。 2.高?；颊咴u估標(biāo)準(zhǔn)、防范意外事件發(fā)生方案以及發(fā)生意外事件的應(yīng)對預(yù)案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)及分析資料。4.規(guī)定時(shí)間內(nèi)不良事件報(bào)告記錄。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、

11、行動(dòng)不便和殘疾等患者,主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！綛】符合C,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率90%?！続】符合B,并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。共七十六頁3721【C】1.工作制度中有關(guān)基于患者風(fēng)險(xiǎn)評估/再評估情況對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知，并通過多部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等特殊患者）發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的規(guī)定。 2.高?；颊咴u估標(biāo)準(zhǔn)、防范意外事件發(fā)生方案以及

12、發(fā)生意外事件的應(yīng)對預(yù)案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)及分析資料。4.規(guī)定時(shí)間內(nèi)不良事件報(bào)告記錄。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合C,并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%?！続】符合B,并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析,完善防范措施,保障患者安全。1.針對患者跌倒、墜床等意外事件進(jìn)行總結(jié)分析、完善防范措施、保障患者安全工作記錄與持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)信息與實(shí)例證明。共七十六頁防范(fngfn)與減少壓瘡發(fā)生（2款）共七十六頁3811【C】有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有

13、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。1.工作制度中有關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告及工作流程的規(guī)定。 2.壓瘡診療、護(hù)理規(guī)范與有效護(hù)理措施。 3.發(fā)生壓瘡不良事件上報(bào)記錄/登記。 4.有關(guān)可能部門針對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范執(zhí)行情況實(shí)施督促檢查、總結(jié)反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進(jìn)措施等工作記錄與證明（重點(diǎn)查看督查主體、頻次、強(qiáng)度、內(nèi)容、后續(xù)處理及跟進(jìn)追蹤評價(jià)，用實(shí)例或數(shù)據(jù)說明壓瘡防范措施持續(xù)改進(jìn)有成效）。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率90%?！綛】符合C,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.對發(fā)生壓瘡案例

14、有分析及改進(jìn)措施?！続】符合B,并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。共七十六頁3821【C】1.工作制度中有關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告及工作流程的規(guī)定。 2.壓瘡診療、護(hù)理規(guī)范與有效護(hù)理措施。 3.發(fā)生壓瘡不良事件上報(bào)記錄/登記。 4.有關(guān)可能部門針對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范執(zhí)行情況實(shí)施督促檢查、總結(jié)反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進(jìn)措施等工作記錄與證明（重點(diǎn)查看督查主體、頻次、強(qiáng)度、內(nèi)容、后續(xù)處理及跟進(jìn)追蹤評價(jià)，用實(shí)例或數(shù)據(jù)說明壓瘡防范措施持續(xù)改進(jìn)有成效）。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。【B】符

15、合C,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合B,并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。共七十六頁確立護(hù)理管理(gunl)組織體系（10款）共七十六頁5111【C】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,定期專題研究護(hù)理管理工作,實(shí)施目標(biāo)管理。1.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。 2.醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目標(biāo)。 3.院長辦公會/院務(wù)會/院行政會議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。 4.護(hù)理管理崗位人員配置/選拔程序、崗位職責(zé)，以及現(xiàn)職人員

16、名冊、人力資源檔案與任職文件。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員,崗位職責(zé)明確?！綛】符合C,并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo),對各層次護(hù)理管理者有考核。1.工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績效工資發(fā)放?！続】符合B,并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。1.醫(yī)院支持、保障護(hù)理管理體系有效運(yùn)行的政策、措施，特別是護(hù)理人力資源配置與各個(gè)部門為護(hù)理管理工作提供支持、保障的政策、措施。 2.實(shí)行院長/主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理模式。 3.健全的護(hù)理質(zhì)量管理、控制與考核規(guī)定及執(zhí)行記錄。C1 目標(biāo)(mbio)內(nèi)容？C2 崗位職責(zé)B 考核？共七十六頁5112【C】醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃

17、、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。1.醫(yī)院護(hù)理工作中長期規(guī)劃形成過程文檔及保障其落實(shí)的政策措施與運(yùn)行機(jī)制 2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與相應(yīng)時(shí)期內(nèi)護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃與執(zhí)行總結(jié)。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合C,并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。【A】符合B,并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。1.護(hù)理工作中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃執(zhí)行情況的跟蹤督導(dǎo)考核、分析總結(jié)、反饋評價(jià)，及改進(jìn)措施的提出與落實(shí)記錄。 2.護(hù)理管理工作持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例或數(shù)據(jù)說明C1 長期(chngq)規(guī)劃、年度計(jì)劃內(nèi)

18、容？B 年度執(zhí)行總結(jié)A 追蹤分析共七十六頁5121【C】執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案,逐步實(shí)行三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理。1.護(hù)理垂直管理組織架構(gòu)/或?qū)嵤┓桨浮?.三級護(hù)理管理人員任職文件?！綛】符合C,并三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系完善,有效運(yùn)行。1.護(hù)理人力資源管理（崗位調(diào)配、職稱晉升、職務(wù)聘任等）與護(hù)理績效分配方案、流程及實(shí)施記錄?！続】符合B,并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。1.工作制度中有關(guān)護(hù)理管理決策與實(shí)施多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的規(guī)定及協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)行記錄、議事/決策/解決問題實(shí)例證明。C：我院是兩級管理B：崗

19、位調(diào)配、晉升、績效等方案、流程和記錄？A ：與相關(guān)科室(ksh)、主管部門聯(lián)席會議制度和執(zhí)行？共七十六頁5122【C】按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。1.按照護(hù)士條例的規(guī)定,制定相關(guān)制度,實(shí)施護(hù)理管理工作。1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員、崗位及執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定。 2.全院具有護(hù)理職稱人員名單、現(xiàn)崗位分布、執(zhí)業(yè)證書與工資發(fā)放表。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合C,并主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查1.護(hù)理部、人力資源部等相關(guān)職能部門對護(hù)士條例執(zhí)行及相關(guān)執(zhí)業(yè)制度落實(shí)的監(jiān)督檢查的相關(guān)資料?！続】符合B,并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.對護(hù)士條例執(zhí)行與制度落實(shí)監(jiān)督

20、檢查意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤跟進(jìn)與效果評價(jià)的數(shù)據(jù)支持與實(shí)例證明。C1：護(hù)理管理工作制度C2：護(hù)士準(zhǔn)入制度和標(biāo)準(zhǔn)B：護(hù)理部、人力資源部的督查報(bào)告？（時(shí)間(shjin)？）A：督查的分析共七十六頁5131【C】實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1.實(shí)施護(hù)理人員分層級管理,制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。1.工作制度中有關(guān)實(shí)施護(hù)理人員分級管理、落實(shí)護(hù)理崗位責(zé)任及工作規(guī)范的規(guī)定。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。1.全體護(hù)士名冊與護(hù)理人員分級管理檔案?！綛】符合C,并1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。1.醫(yī)院護(hù)理常規(guī)/護(hù)理操作規(guī)程/護(hù)理核心制

21、度/護(hù)理服務(wù)規(guī)范/護(hù)理管理與質(zhì)量控制考核辦法（包括對科室自查、整改的要求），并有相關(guān)工作開展與執(zhí)行記錄。 2.本科室自查與護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)理單元護(hù)士長行政查房，實(shí)施質(zhì)量控制，以及主管部門定期監(jiān)管檢查的工作記錄，根據(jù)自查、主管部門檢查反饋結(jié)果與整改意見定期進(jìn)行分析、有效整改的憑證。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合B,并分級管理落實(shí)有效,護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理分級管理落實(shí)有效的相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)例及成效分析報(bào)告。C1：護(hù)理各崗位的職責(zé)C2：知曉C3：檔案B1：護(hù)理工作內(nèi)容（護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo)）B2：

22、自查記錄B3：護(hù)理部、質(zhì)控辦的督查記錄、反饋、整改(zhn i)A：見成效的分析報(bào)告共七十六頁5141【C】實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。1.醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)/護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行、檢查記錄。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合C,并1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。1.同前款本項(xiàng)下B之2。 2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)例證明，以及護(hù)理工作患者滿意度。2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋,有整改措施?！続】符合B,并對護(hù)理管

23、理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。C1：全院護(hù)理管理目標(biāo)？各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)？護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？C2：知曉B1：護(hù)士長定期（時(shí)限）對本科(bnk)的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的數(shù)據(jù)B2：護(hù)理部定期（時(shí)限）對各科目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的數(shù)據(jù)分析共七十六頁5142【C】落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。1.醫(yī)院及科室現(xiàn)行護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，以及規(guī)定時(shí)間內(nèi)相關(guān)修訂憑證。 *常規(guī)與規(guī)范目錄需由權(quán)威部門確定，如中華護(hù)理學(xué)會，等2.對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。1.工作制度中有關(guān)對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查

24、對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)、考核的規(guī)定。 2.對分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度培訓(xùn)、考核工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合C,并1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。同5.1.3.1款本項(xiàng)下B之1與2。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期檢查、分析、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合B,并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南,完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好,持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程與核心制度的制定、修訂符合臨床護(hù)理實(shí)踐指南，并有持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)資料與實(shí)例證明。C1：各科室自己的護(hù)理常規(guī)、操作(c

25、ozu)規(guī)范C2：核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血）：培訓(xùn)考核？C3：知曉B1：科室自查B2：護(hù)理部督查共七十六頁5143【C】護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！綛】符合C,并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中,定期補(bǔ)充、修改與完善。1.科室?？谱o(hù)理常規(guī)有定期補(bǔ)充、修改和完善記錄/憑證?！続】符合B,并1.?？谱o(hù)理落實(shí)好。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院開展新項(xiàng)目、新技術(shù)目錄，以及相應(yīng)專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善的記錄、成果。2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。C1：各科自己的?？?z

26、hun k)護(hù)理常規(guī)C2：知曉（培訓(xùn)）B：定期補(bǔ)充、修改、完善A：規(guī)定時(shí)間（時(shí)限）新項(xiàng)目、新技術(shù)?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充、修改、完善、知曉共七十六頁5144【C】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序1.工作制度中關(guān)于護(hù)理制度、職責(zé)和常規(guī)等文件修訂的規(guī)定、程序與修訂標(biāo)識要求。 2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)經(jīng)修訂護(hù)理制度、職責(zé)和常規(guī)等文件原始檔案。2.修訂后的文件,有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識?！綛】符合C,并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合B,并對修訂后制度的執(zhí)行

27、情況有追蹤與評價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。1.醫(yī)院或主管部門對修訂后護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)執(zhí)行情況實(shí)施追蹤檢查、評價(jià)的形式與相關(guān)工作記錄/證明，以及實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實(shí)例。C1：規(guī)定(gudng)？C2：執(zhí)行程序？B1：知曉規(guī)定B2：知曉修訂共七十六頁5145【C】定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。1.工作制度中關(guān)于開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)的規(guī)定，以及落實(shí)規(guī)定要求的護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。【B】符合C,并主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。1.相關(guān)主管部門對護(hù)理管理制度培訓(xùn)情況實(shí)施多種形式檢查、督促，并對檢查、督促反饋意見的

28、落實(shí)情況予以追蹤評價(jià)的執(zhí)行文件。【A】符合B,并對培訓(xùn)后的效果情況,有追蹤與評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。C1：護(hù)理管理制度內(nèi)容？（培訓(xùn)(pixn)）C2：知曉B：制度落實(shí)的督查共七十六頁護(hù)理(hl)人力資源管理（12款）共七十六頁5211【C】有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。1.護(hù)理人員管理規(guī)定、護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、履職要求，以及考評、監(jiān)督規(guī)定。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【B】符合C,并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.醫(yī)院護(hù)理人員名冊、人員

29、崗位分布及相關(guān)護(hù)理崗位人員資質(zhì)管理。2.主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核,包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)相關(guān)主管部門實(shí)施護(hù)理人員工作績效（包括工作性質(zhì)、數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等）考核，以及對考核工作及提出改進(jìn)意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤與評價(jià)的相關(guān)資料。 2.護(hù)理人員績效工資發(fā)放表。 3.護(hù)理人員管理工作取得持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)信息與實(shí)例證明?！続】符合B,并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。C1：護(hù)理人員管理規(guī)定(gudng) 崗位職責(zé)？ 工作標(biāo)準(zhǔn)？C2：知曉履職要求B2：護(hù)理部定績效共七十六頁5212【C】對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。1.有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定

30、與程序,并執(zhí)行。1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員資質(zhì)審核的（包括護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱資質(zhì)、護(hù)理能級分層資質(zhì)、?？谱o(hù)士和特殊崗位護(hù)士資質(zhì)，等）規(guī)定、程序與審核資料。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合C,并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.相關(guān)主管部門對護(hù)理崗位人員資質(zhì)審核、變更等情況予以及時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)督、檢查與處置的執(zhí)行記錄/檔案。【A】符合B,并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷,有追蹤和評價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷的追蹤檢查、分析、反饋與評價(jià)工作憑證； 2.護(hù)理人員資質(zhì)審核管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效的實(shí)例與數(shù)

31、據(jù)證明。C1：資質(zhì)審核的規(guī)定(gudng)和程序C2：知曉履職程序B2：護(hù)理部的監(jiān)管記錄A：規(guī)定時(shí)間（？）追蹤檢查記錄共七十六頁5213【C】有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。1.護(hù)理崗位人員聘用規(guī)定（包括資質(zhì)、崗位技術(shù)能力、合同制護(hù)士錄用與管理、薪酬標(biāo)準(zhǔn)確定、護(hù)理績效考核與津貼分配、能級評定與崗位職責(zé)、培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，等），以及規(guī)定執(zhí)行的具體方案與落實(shí)憑證。 2.護(hù)理人員薪酬發(fā)放表。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】符合C,并1.有相關(guān)職能

32、部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制1.工作制度中關(guān)于有關(guān)職能部門及用人科室共同管理護(hù)理崗位聘用人員的規(guī)定。2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！続】符合B,并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。1.醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表。C1：聘用規(guī)定C2：薪酬制度C3：知曉B：人力資源部、護(hù)理部各科室聘用人員規(guī)定和履職要求A：護(hù)士(h shi)滿意共七十六頁5214【C】有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制

33、度。1.工作制度中有關(guān)保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的規(guī)定。 2.包含人員崗位、用工形式、薪酬、休假、津貼、福利待遇、社會保險(xiǎn)等信息的醫(yī)院護(hù)理人員名冊或數(shù)據(jù)信息。 3.規(guī)定時(shí)間內(nèi)護(hù)理崗位人員變動(dòng)數(shù)據(jù)信息。2.護(hù)理人員每年離職率10%?！綛】符合C,并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇?！続】符合B,并1.護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率5%。C1：同工同酬(tng gng tng chu)同待遇的規(guī)定C2：規(guī)定時(shí)間（？）人員變動(dòng)數(shù)據(jù)A：護(hù)士滿意共七十六頁5215【C】護(hù)理人員能夠獲得

34、與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù)及接受醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)定。【B】符合C,并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。1.相關(guān)主管部門對護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定實(shí)施培訓(xùn)，并對落實(shí)情況的監(jiān)管記錄?！続】符合B,并對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管部門對護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的案例/資料。C：崗位(gng wi)職業(yè)防護(hù) 醫(yī)療保健服務(wù) 的規(guī)定B：培訓(xùn)、落實(shí)、監(jiān)管A：見成效共七十六頁5221【

35、C】有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。1.醫(yī)院護(hù)理人員名冊、崗位名錄、實(shí)際開放床位數(shù)，以及規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院工作量報(bào)表。 2.工作制度中有關(guān)不同能級護(hù)理人員分管相應(yīng)護(hù)理級別患者的規(guī)定（包括護(hù)理人力資源配置與調(diào)整的依據(jù)、原則、程序、薪酬與績效考核等），以及特殊情況下合理調(diào)配護(hù)理人力資源的規(guī)定。 3.醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)、重勞科室護(hù)士、?？谱o(hù)士的數(shù)量、崗位分布、工作量與績效考核數(shù)據(jù)信息。2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人,并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合C,并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人,并體現(xiàn)護(hù)理人

36、員能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合B,并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn),合理配置護(hù)理人力資源,效果良好。C：配備護(hù)士的能級要求？ 調(diào)配的依據(jù)、原則(yunz)、程序、薪酬、績效等共七十六頁5222【C】有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行方案。1.工作制度中有關(guān)醫(yī)院護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定、程序、執(zhí)行方案與實(shí)施流程。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合C,并1.有護(hù)理人員儲備,可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。1.醫(yī)院護(hù)理人員儲備（數(shù)據(jù)信息）庫資料，以及儲備人員參加

37、專業(yè)培訓(xùn)、考核的工作文件。2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合B,并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練,持續(xù)改進(jìn)。1.緊急狀態(tài)下儲備護(hù)理人力資源調(diào)配、演練方案、記錄與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)證明。C1：護(hù)理人力緊急調(diào)配的規(guī)定、程序、方案和流程C2：護(hù)士長知曉B：儲備人員(rnyun)的培訓(xùn)和考核（內(nèi)容？）A：演練共七十六頁5231【C】根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。1.醫(yī)院護(hù)理人力資源配置核定方案（包括科室床位設(shè)置調(diào)整、變化時(shí)護(hù)理人力資源配置的調(diào)整）。 2.醫(yī)院護(hù)理人員名冊、護(hù)理人力資源崗位分布（重點(diǎn)查看ICU、手術(shù)室的配置

38、情況）與實(shí)際開放床位數(shù)。 3.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院及指定科室出院病人數(shù)、ICU收治病人數(shù)與手術(shù)例數(shù)。(1)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.41。(3)ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53:1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于31。2.有護(hù)理崗位說明書,包括工作任務(wù)和任職條件,有實(shí)例可查。1.醫(yī)院護(hù)理崗位名錄及包含工作任務(wù)與任職條件的護(hù)理崗位說明書。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1.醫(yī)院聘任制度有關(guān)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任規(guī)定?！綛】符合C,并1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.51(床位使用率93%)。1.同本條款本項(xiàng)下

39、C之1。 2.護(hù)理人力資源配置適應(yīng)專業(yè)特點(diǎn)，合理有效的實(shí)例或數(shù)據(jù)證明。2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.61(床位使用率96%,平均住院日小于10天)。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。【A】符合B,并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn),合理配置護(hù)理人力資源,效果良好。C1：人員數(shù)？C2：護(hù)理崗位(gng wi)說明書（工作任務(wù)、任職條件）C3：聘任共七十六頁5232【C】對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。1.護(hù)理工作制度中有關(guān)對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配的規(guī)定，包括人力資源儲備、調(diào)配的方案、程序、保障措施與實(shí)施記錄，以及實(shí)施的效果評價(jià)。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的

40、實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】符合C,并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率,在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。1.醫(yī)院實(shí)施/實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)的名錄及有關(guān)管理規(guī)范。 2.護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配全院護(hù)理人力資源的方案、程序、管理與執(zhí)行記錄，并對執(zhí)行情況實(shí)施持續(xù)的跟蹤、動(dòng)態(tài)管理。 3.護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配護(hù)理人力資源效果良好的實(shí)例或數(shù)據(jù)證明?！続】符合B,并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配,效果良好。C1：人力彈性調(diào)配規(guī)定（人力儲備(chbi)、調(diào)配方案、程序、措施、記錄、效果評價(jià)）C2：實(shí)施B、A：護(hù)理部動(dòng)態(tài)管理共七十六頁5241【C】建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及

41、技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。1醫(yī)院基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核方案形成過程中不同階段版本，以及形成過程中征求護(hù)理人員意見的方式、數(shù)量、內(nèi)容與處理結(jié)果。 2.護(hù)理工作績效考核結(jié)果在護(hù)理人員評優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)聘任及薪酬確定方面的應(yīng)用。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！綛】符合C,并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢,知曉率80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合B,并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。C1

42、：績效考核方案C2：征求意見B1：知曉B2：評優(yōu)(pn yu)、晉升掛鉤共七十六頁5251【C】有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度1.培訓(xùn)制度中有關(guān)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評的規(guī)定。 2.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評計(jì)劃與執(zhí)行文件。2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃,并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【B】符合C,并1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求,充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn),并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.護(hù)理人員參加分層次在職繼續(xù)教育培訓(xùn)，考核結(jié)果與本人評優(yōu)、職稱晉升及薪酬調(diào)整掛鉤的規(guī)定與有效落實(shí)憑證。2.

43、常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院及主管部門年度預(yù)算與決算財(cái)務(wù)報(bào)表?！続】符合B,并制度完善、內(nèi)容詳實(shí),效果明顯。1.在省級衛(wèi)生行政部門以上相關(guān)專業(yè)理論、技能比賽中獲得團(tuán)體優(yōu)勝憑證。C1：在培訓(xùn)和考核的規(guī)定C2：計(jì)劃和落實(shí)C3：保障B1：分層次培訓(xùn)，與評優(yōu)、晉升(jnshng)、薪酬掛鉤B2：培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)共七十六頁5252【C】落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要,培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、1.醫(yī)院有關(guān)培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)理人員，加強(qiáng)?？谱o(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃與實(shí)施方案，包括日常訓(xùn)練所需的師資、教材、經(jīng)費(fèi)、場地、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 2.現(xiàn)職在崗?？谱o(hù)士名單、崗位分布

44、及培訓(xùn)檔案。2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求,有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合C,并1.根據(jù)臨床需要,恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。1.醫(yī)院有關(guān)?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)、使用與考核，以及對專科護(hù)理人員培訓(xùn)、日常訓(xùn)練組織管理工作及其效果實(shí)施追蹤、評價(jià)的方法、程序。【A】符合B,并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地有效憑證。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果,持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作,效果良好。1.省級以上衛(wèi)生行政部門對基地工作評估、考核結(jié)果優(yōu)良，

45、且有實(shí)例或數(shù)據(jù)證明?？谱o(hù)士管理工作實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 2.受訓(xùn)人員滿意度測評/評價(jià)高。C1：?？谱o(hù)理名單C2：?？婆嘤?xùn)設(shè)備C3：培訓(xùn)計(jì)劃(jhu)B：培訓(xùn)的考核A1：省培訓(xùn)基地A2：持續(xù)改進(jìn)共七十六頁臨床護(hù)理質(zhì)量管理(gunl)與改進(jìn)（12款）共七十六頁5311【C】根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則,制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。1.醫(yī)院分級護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識,患者的護(hù)理級別與病情相符。【B】符合C,并1.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對

46、分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.主管部門檢查分級護(hù)理制度落實(shí)情況的記錄，檢查結(jié)果評價(jià)、分析，以及提出的整改建議。【A】符合B,并對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院分級護(hù)理制度追蹤監(jiān)督檢查、實(shí)施效果評價(jià)資料。 2.說明分級護(hù)理工作改進(jìn)有效果的實(shí)例或數(shù)據(jù)。C1：分級(fn j)護(hù)理制度C2：知曉C3：相符B1：科室自查B2：護(hù)理部督查A：持續(xù)改進(jìn)共七十六頁5321【C】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到*1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、年度計(jì)劃與實(shí)施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進(jìn)開展

47、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%。【B】符合C,并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。1.各護(hù)理單元?jiǎng)?chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”實(shí)施計(jì)劃。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1.工作制度中有關(guān)聽取患者、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)方面意見和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽取/征求意見形式、內(nèi)容及記錄/資料（如會議紀(jì)要、患者意見本、滿意度調(diào)查表/報(bào)告等），以及改進(jìn)意見。3.考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪

48、酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。1.醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房名錄、數(shù)量?！続】符合B,并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料（可以是第三方）、改進(jìn)措施的落實(shí)與記錄。C1：規(guī)劃、目標(biāo)(mbio)、方案C2：保障制度機(jī)制C3：知曉B1：細(xì)化量化目標(biāo)B2:醫(yī)護(hù)患意見B3：績效掛鉤B4：50%A1：100%A2：滿意度共七十六頁5331【C】實(shí)施“以病人為中心”的整

49、體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核等。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.護(hù)理工作制度與管理規(guī)范中有關(guān)依據(jù)患者需求（包括病情診治康復(fù)需要，患者自身生理、心理、社會、文化等方面需求）制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的原則， 以及為患者及時(shí)、準(zhǔn)確了解病情與護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容提供有效幫助的規(guī)定。【B】符合C,并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識,并結(jié)合

50、患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對存在問題有改進(jìn)措施。1.工作制度中有關(guān)對“以病人為中心”整體護(hù)理工作開展情況實(shí)施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、 提出問題與改進(jìn)意見，以及改進(jìn)意見落實(shí)情況的追蹤檢查記錄)。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議?！続】符合B,并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.主管部門對責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。C1：整體(zhngt)護(hù)理規(guī)定C2：個(gè)體化

51、護(hù)理計(jì)劃B1：個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃B2：自查B3:護(hù)理部督查A：改進(jìn)共七十六頁5341【C】護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)護(hù)理人員危重患者護(hù)理技術(shù)能力訓(xùn)練、培訓(xùn)、考核，以及對相關(guān)崗位護(hù)理人員危重患者護(hù)理能力實(shí)施評價(jià)的規(guī)定與執(zhí)行文件。 2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床護(hù)理工作應(yīng)針對危重患者病情變化實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施的規(guī)定與執(zhí)行文件（包括評估標(biāo)準(zhǔn)、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內(nèi)容）。 3.工作制度中有關(guān)對危重患者護(hù)理工作開展情況實(shí)施定期自

52、查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、 提出問題與改進(jìn)意見，以及改進(jìn)意見落實(shí)情況的追蹤檢查記錄)。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】符合C,并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制?！続】符合B,并根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院對危重患者護(hù)理工作實(shí)施質(zhì)控、督查、考核、評價(jià)及針對性改進(jìn)的記錄，以及前期檢查發(fā)現(xiàn)問題在后續(xù)檢查中得到有效整改、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)、實(shí)例和證明。C1：

53、技能C2：培訓(xùn)C3：風(fēng)險(xiǎn)評估與安全防范C4：掌握(zhngw)B1：授權(quán)B2:護(hù)理部考核A：改進(jìn)共七十六頁5342【C】有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。1.同前款本項(xiàng)下C之2。 3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合C,并1.密切觀察危重患者的病情變化,有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn),使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。1.醫(yī)院及各專科危重

54、患者護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)目錄/評價(jià)體系/機(jī)制及實(shí)際運(yùn)行，有統(tǒng)計(jì)分析并對危重患者護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)具有反饋性作用的憑證。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.主管部門對危重患者護(hù)理落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例?！続】符合B,并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。1.醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系運(yùn)行、監(jiān)測結(jié)果對改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮作用的數(shù)據(jù)或?qū)嵗龖{證。C1：危重患者的護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程、應(yīng)急預(yù)案C2：風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度與措施C3：知曉B1：科室(ksh)自查B2： 檢測指標(biāo)B3：護(hù)理部督查A：指標(biāo)的改進(jìn)共七十六頁5351【

55、C】有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規(guī)定。2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作,與記錄?！綛】符合C,并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程,有記錄。2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià),改進(jìn)相關(guān)工作。1.主管部門對圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、處置流程執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例?！続】符合B,并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作,效果良好。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告與手術(shù)病人發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如壓瘡、呼吸道感染、泌

56、尿系統(tǒng)感染的）的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。C1：圍手術(shù)期規(guī)定C2：圍手術(shù)期教育與記錄B1：自查B2：護(hù)理部的督查A：成效（護(hù)理(hl)并發(fā)癥報(bào)表）共七十六頁5361執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！綜】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。1.工作制度規(guī)范中有關(guān)護(hù)理操作查對、病情觀察、醫(yī)囑核對與處理流程、有效處置用藥與治療反應(yīng)的規(guī)定。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù),有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【B】符合C,并主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,

57、并提整改建議。1.主管部門對查對制度和遵照醫(yī)囑正確提供護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、處置患者用藥、治療反應(yīng)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例?！続】符合B,并有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施,相關(guān)記錄完整。C1：醫(yī)囑(yzh)核對制度與流程C2：查對制度C3：用藥觀察制度與流程C4：知曉B：護(hù)理部監(jiān)管A：成效共七十六頁5371【C】遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度,確保準(zhǔn)確無誤。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。2.按照輸血技術(shù)

58、操作規(guī)范進(jìn)行操作,觀察記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】符合C,并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床輸血護(hù)理過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)及其流程的規(guī)定，以及執(zhí)行文件。 2.輸血病例護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實(shí)例。【A】符合B,并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。C1：輸血管理制度與流程C2：輸血技術(shù)規(guī)范C3：輸血反應(yīng)管理制度與流程B：輸血科和護(hù)理部輸血管理監(jiān)控(jin kn)A：成效共七十六頁5381【C】有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1.護(hù)理

59、工作制度與規(guī)范中有關(guān)保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用規(guī)定（包括儀器、設(shè)備規(guī)范操作、日常保養(yǎng)與故障報(bào)告；藥物管理、使用流程與規(guī)范）及執(zhí)行文件。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合C,并1.護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。1.醫(yī)院有關(guān)輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器設(shè)備和搶救設(shè)備的技術(shù)操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預(yù)案/措施，及相關(guān)考核、培訓(xùn)的規(guī)定與執(zhí)行文件。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【A】符合B,并1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)

60、。1.主管部門對臨床護(hù)理工作中保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。2.,全部符合處理預(yù)案的要求。C1：儀器的使用制度(zhd)與流程C2：知曉B1：使用、培訓(xùn)B2：意外處理預(yù)案與流程A1：設(shè)備科監(jiān)管A2：預(yù)案演練共七十六頁5391【C】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料,方便護(hù)理人員使用。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導(dǎo)與促進(jìn)工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、入、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)