1、通遼市科爾沁區第一(dy)人民醫院質量(zhling)管理控制方案為了加強醫院全面質量管理，落實各項醫療法規和制度，規范醫療行為，強化(qinghu)醫療衛生工作的質量意識和服務意識，不斷提高醫療服務質量，為廣大人民群眾提供優質高效的醫療服務，特制定醫院質量管理控制方案。指導思想以全過程、全員、全面質量控制的理念與方法為指導，實行全面質量管理和全程質量控制，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保障體系，使醫院的質量管理工作達到法制化、制度化、標準化、規范化要求，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院質量與安全管理達到高標準三級乙等醫院水平。組織管理在醫院質量與安全管理委員會

2、的全面領導下，醫院質量管理體系分為院級考核組、科室質量與安全管理小組和科室QC小組三級質量管理控制體系，成立醫院質量控制辦公室，對醫院全程醫療質量進行監控。三、工作目標堅持開展醫院三級質控和PDCA再循環，緊抓醫療質量，完善醫療服務，加強內涵管理，提升管理水平；發揮三級質控管理的作用，充分調動廣大職工的積極性，促進醫院質量健康平穩發展，努力實現安全性、有效性、適宜性、效率性、公平性、以患者為中心的醫療質量管理目標。四、具體措施（一）規范完善三級質控體系1、院級考核組（1）設醫療醫技考核組、護理(hl)考核組、院感考核組、科教考核組、門診考核組、醫德醫風考核組、行政考核組、后勤考核組、設備考核組

3、、藥學考核組、醫保考核組、經濟考核組共12個院級考核組。各考核組按照醫院質量控制考核標準各自負責相應的工作，并對臨床、醫技科室(ksh)進行質量控制，動態觀察和考核質控效果，特別要加強對環節和過程的質控。 = 2 * GB3 各考核組要對存在的問題(wnt)進行系統思考，即分析存在問題的原因，同時制定前瞻性控制方案并組織實施，體現持續改進。 = 3 * GB3 指導臨床、醫技科室質量與安全管理小組與各QC小組活動，幫助科室提升質控工作水平，培養QC小組成員質量管理能力。 = 4 * GB3 對相關科室業務技術、服務水平、工作質量進行滿意度調查。 = 5 * GB3 定期收集各科室質量管理信息，

4、分析醫療過程中存在的質量問題，提出整改意見，督促落實。 = 6 * GB3 各考核組每月至少進行一次較為全面的考核工作，并于每月25日前將本月考核資料（考核結果需要進行數據化處理，運用質量管理工具和方法進行分析，找出薄弱點和改進方向，為質量控制提供依據，同時體現出持續改進的程度）以word文檔及PPT文檔交質控辦。 = 7 * GB3 負責專業人員的“三基”訓練與考核。 = 8 * GB3 負責日常臨床用藥檢測機不良反應的登記上報工作。 = 9 * GB3 動態觀察考核質量控制情況，對存在問題系統思考提出整改措施。 = 10 * GB3 負責收集各類缺陷、不良事件，并積極處理。（2）成立醫院質

5、量控制辦公室 = 1 * GB3 醫院質量(zhling)控制辦公室在醫院質量(zhling)與安全(nqun)管理委員會的領導下開展工作，完成院領導交給的指令性任務；負責制定和貫徹落實全院醫療質量持續改進方案和管理制度。 = 2 * GB3 督促指導各級質控小組開展工作，對質量管理中存在的問題及醫療缺陷組織討論、評價、制定整改措施并監督執行落實情況。 = 3 * GB3 協調和解決有關質量方面的事項，聽取各考核組及QC小組對質量控制的意見和建議，并對改進情況進行追蹤管理。 = 4 * GB3 每月組織全員的質量控制會議，質控辦與各院級考核組依次發言，要對上月問題進行追蹤檢查，直至解決；再各自

6、匯報本月質控檢查情況，找出存在的問題、制定整改措施、追蹤落實情況。根據各院級考核組織兩考核情況匯總編制質控月報，并向臨床及時反饋；及時將考核結果報送財務科，以實現當月獎罰兌現。 = 5 * GB3 每季度組織一次醫療服務質量控制分析專題會，以分析解決醫療質量管理中存在的問題，并制定改進的措施及決策、督促落實 = 6 * GB3 每半年舉行一次醫療服務質量專題研討和講座，研究和推廣先進的醫療質量持續改進經驗。 = 7 * GB3 年終總結一年來醫院三級質控組織在質量控制中的成功經驗，表彰獎勵質控活動中的先進組織，同時及時總結工作中存在的不足與缺陷，提出積極改進建議。2、科室質量與安全管理小組（1

7、）質量安全管理小組人員全面負責監管本科室醫療質量與安全管理工作。科主任為科室醫療質量管理第一責任人，負責本科室執行醫院質量與醫療安全管理和持續改進方案中相關任務，負責定期專題研究本科室醫療質量和醫療安全工作。（2）起草科室質量安全管理年度工作計劃，負責組織落實醫療質量管理方案，實施日常自查、自控和質量持續(chx)改進工作。（3）落實醫院(yyun)質量安全管理計劃實施，并組織實施。（4）維持科室正常的醫療秩序，組織(zzh)全科學習衛生法律法規及規章制度、崗位職責，強化質量意識。責任意識、服務意識，嚴防醫療差錯事故發生。（5）根據科室工作需要，不斷完善健全科室醫療護理質量相關規定。（6）監督

8、檢查首診負責及臨床診療、技術操作規程的執行情況。（7）監督檢查各項醫療護理工作制度及崗位職責執行情況。（8）監督科內醫療文書書寫、醫療安全、醫德醫風及核心制度落實情況。（9）加強對本科室醫護人員的崗位業務、應急培訓，強化三基三嚴訓練，從而提高專業技術水平和應急能力。（10）每月至少組織一次對科室診療質量（包括檢查、合理用藥、手術/介入治療質量等）的分析、評價，查找醫療安全隱患，根據分析、評價結果，提出持續改進措施，不斷優化醫療服務流程，并做好相關記錄。（11）根據科室的具體情況，結核本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與目標管理考評掛鉤，

9、并作為年終評比、晉級職稱的依據。3、科室QC小組（1）在科室質量與安全管理小組之下設立與院級質量考核組一一對應的QC小組，負責本組所管工作的質量控制。（2）及時組織本QC小組進行質量的自查自評工作，根據相應的質控指標隨時檢查本組人員履職情況，對發現的問題、整改的過程，要做到有記錄，做得好的提出表揚，對存在問題立即整改。（3）定期分析本組質量控制情況及數據，病人投訴情況各質量缺陷(quxin)問題，查找隱患，加強對“重點(zhngdin)部位、重點環節、重點人員”的控制(kngzh)。（4）QC小組組長參加院質控組組織的各項活動，積極開展QC小組活動實務，定期向科主任匯報本組質量控制問題，共同制

10、定改進措施。（二）建立完整的質量管理監測體系，實行分級管理及考核。1、各級醫院質量管理組織定期檢查、考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督、檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。2、各院級考核組要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風等。3、質控辦要定期下科室針對各院級考核組的質量檢查工作落實情況進行監督、考查。4、質控辦要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。5、各科室質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、 HYPERLINK /zongjie.html t _blank

11、總結、上報。6、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（三）修訂和完善質量與安全管理考核標準1、十二個院級考核組，考核分值為千分制，根據各院級考核組的工作實際和考核標準的權重，對考核分值進行了重新調整：醫療醫技考核組：醫務科、病案室360分，護理考核組：護理部150分，院感考核組：感染管理科80分，科教考核組：科教科30分，門診考核組：門診部30分，藥學考核組：藥劑科30分，醫學裝備考核組：器械科10分，設備科10分，醫德醫風考核組：黨辦40分，醫患糾紛協調處理辦公室20分，行政考核組：辦公室60分，人事科40分，經濟考核組：財務科

12、50分，物價科、審計科20分，醫保考核組：醫保辦30分，后勤考核組：保衛科10分，保潔15分，基建辦5分，后勤服務科10分。2、醫院質量控制辦公室對各職能(zhnng)、行管、后勤科室進行考核，考核分值為百分制，其中共性考核分值為20分，個性考核分值為80分。同時對各臨床、醫技科室按照各院級考核組考核標準不定期進行抽查考核。3、科室質量與安全管理(gunl)小組、QC小組參照各院級考核組考核標準，結合科室工作實際，制定科室考核標準。4、考核方法：各級質控組織可以通過資料查閱、實地查看、抽查問題、抽查病歷、考試考核、滿意度調查、訪談患者(hunzh)等方法對相關科室及人員進行全面的質量考核。五、

13、質量管理效果評價及信息反饋。1、科室質控小組每月進行自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點問題，制定改進措施，上報各院級考核組，由各院級考核組匯總、數據化處理后每月向質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。2、質控辦定期發放職能部門之間、醫療醫技科室對職能部門及院領導對職能部門的滿意度調查表，進行交叉評價，匯總分析，并在聯席會上通報。3、各院級考核組每月應將檢查、考核結果、醫療質量指標等，進行總結分析后提出整改意見，并及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。4、醫院質量管理委員會應定期召開全 HYPERLINK /xindetihui.html t _blank 體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改 HYPERLINK /jihua.html t _blank 計劃及措施。六、考評獎懲建立醫院質量管理獎勵機制。制訂醫院質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫院質量的檢查、考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合，實行醫療質量的單項否決