1、xxxxxxxxxxxxxx醫院2022/7/17 2021 年 醫 保、合 療 工 作 總 結 醫保、合療管理辦公室 一年來，醫保、新農合管理辦公室在院指點關懷和直接指點下，在相關部門及臨床科室的大力支持與配合下，緊緊圍繞年初制定的任務方案，以效力寬廣參保參合患者為目的，經過全科人員的積極努力，圓滿完成醫院醫保新農合任務。獲得了較好的成果。現將本年度醫保、新農合管理任務開展情況總結如下：一、加強知識培訓，提高業務程度 1、加強科室人員政策知識學習，積極參與各類業務培訓會議，學習新的業務知識和管理技藝，努力提高科室人員管理技藝 2、經常召開科室會議，組織學習醫保新農合政策精神，討論并處理在任務

2、中遇到的困難和問題，更好地做好醫院醫保、新農合管理任務。二、加大宣傳力度， 公布醫療效力收費規范 1、經過展板、宣傳頁等多種渠道宣傳醫保新農合政策，業務流程，使醫保、新農合政策不斷深化人心，為醫保新農合任務深化有效的開展營造了良好的外部環境，詳細如下：1設置了醫保新農合政策宣傳欄，公示欄，印制醫保宣傳單，并在顯著位置擺放醫保新農合患者就診流程圖，指點參保及參合患者就醫。插入圖片宣傳欄、宣傳單、公示欄等 2、不定期深化科室宣講醫保政策，經過單獨輔導，個例講解等多種方式給一線大夫宣講醫保合療政策。三、相繼出臺一系列管理措施確保基金平安 1、醫院今年下大力度整改一切不夠入院規范的景象，經過管理，這一

3、景象在今年年底之前得到有效的控制，在基金平安方面做出有力舉措。 2、今年相繼完善了醫保查房制度，四合理自查制度，費用控制制度，并配套出臺了查房細那么，醫保管理規定等等一系列政策，細化醫保合療的管理。 3、加強醫院計算機網絡化管理平臺任務，規范化報銷。 4、真實提高認識。建立健全嚴厲的崗位責任制和責任清查制，對濫檢查、濫用藥、濫治療、亂收費的責任人員，要處分到位，確保費用控制任務落到實處，獲得實效。 四、積極預備開辟新業務1、本年度我院新簽署了灃東新城和高陵新農合，并且實現了雁塔、長安、灃東三個區縣慢性病鑒定、審核、直報一條龍配套效力，為我院添加患者來源方面又添加了一塊新的業務領域。2、本年度我

4、院開展了新農合市極平臺接口網上直報業務，開展了西安市職工醫保居民醫保網上實時結算業務，使我院在信息化結算方面到達上級主管部門要求。五、 細 化 工 作 流 程科室內部流程：與財務對賬流程 以下是本院的一些制度內容及 相關表格合療政策宣傳與培訓制度 1.建立任務人員合療政策知識學習宣傳培訓制度。做好合療政策規定、協議及內容的及時宣傳與培訓任務。 2.培訓實行院科二級擔任制，即合療辦擔任全院合療政策的學習宣傳與培訓的安排管理，重點做好科主任、護士及合療政策宣傳員的宣傳與培訓；科主任、政策宣傳員擔任對科室醫務人員的政策再宣傳與培訓。 3.政策宣傳與學習培訓堅持定期與不定期相結合的方法進展。 4.政策

5、宣傳與學習培訓堅持集中輔導、專題講座、問題點評等多種方法；堅持院內輔導和請專家輔導相結合的方法；堅持自學和教學強化的方法。 5.建立政策宣傳與學習培訓考試制度，檢查學習培訓效果。合療患者身份核對制度 1.合療患者門診、住院實行身份核對確認制度。 2.核對實行三級擔任制，即門診接診醫生、合療辦、檢查及入住科室，按職責分別核對。 3.核對內容包括：核對入院參合患者的合療證和參合信息能否在有效期內；對比合療證、身份證、戶口本，人、證、天性否一致；核對各區要求的其他證件信息資料能否真實有效。 4.對出院結算補償資料，按區規定逐次核對審核。 5.核對任務實行責任清查制，對不履行責任導致身份核對不實或呵斥

6、合療資金浪費者，落實處分。合療結算報銷直通車制度1.合療患者出院結算實行報銷直通車制度，確保當日及時結算。2.科室當班護士每日完成患者當日醫囑與記賬費用的“四合理初審任務。 3.出院當日由科室當班護士將患者報銷相關資料于10時前送合療辦。4.合療辦做好科室所送資料的登記、考核、收取、審核的任務，當日出院資料于4時前完成結算。5.如當日出院資料過多，安排中午加班，保證4時前完成當日結算。6.如因病人緣由，如：個人信息資料不全不能直通車的向病人做好解釋任務，資料齊全后即日結算。7.病人特殊情況如轉診、死亡、暫時出院等情況做到隨時出、及時送、及時結算。合療患者知情贊同制度 1.嚴厲執行衛生行政管理部

7、門規定的醫患知情贊同制度。 2.嚴厲執行合療協議政策和管理規定。 3.尊重合療患者的知情權、贊同權。 4.實行一日清單制，告知患者消費情況，使患者明明白白消費。 5.因病情需求運用目錄外公費藥品、運用超范圍檢查和效力設備需事前征得患者或家屬贊同并簽署公費協議書。 6.實施特殊檢查、治療前需告知患者并征得患者或家屬贊同并填寫特檢治審批表，方可實施。合療患者一對一宣傳制度 1.合療患者政策宣傳實行一對一床頭宣教。 2.宣教任務實行逐級擔任制，即接診醫生合療辦入住科室。 3.宣傳內容包括合療政策規定、醫院根本情況費用、結算情況等。 4.床頭宣教由科室醫保員進展，合療辦檢查。 5.合療辦擔任合療政策宣

8、教資料的預備及提供。合療醫藥費用控制制度一、加強參保人員住院管理一入院管理。仔細審查入院參保患者的參保信息，人、證、天性否一致。對診斷確需住院的患者。當日內辦理住院手續。不符合住院指征規定的，不得辦理合療住院手續；不得將門診病人掛賬為住院病人。嚴厲執行入、出院登記規定。二診療管理。相關職能部門擔任住院患者的入、出院規范斷定、效果評價和費用評價及轉院患者的會診、醫療技術的指點培訓任務、實行首診醫師擔任制。接診醫生住院期間必需對住院患者擔任究竟，因病施治、合理用藥，做四處方用藥與病歷、醫囑相符，檢查治療與臨床診斷相符；嚴厲住院醫學檢查和處方管理。對住院參保人員不得濫用檢查。特殊檢查、特殊治療時應向

9、就診者作必要的解釋并按規定填寫審批表。不得將住院參合人員的住院處方納入門診處方管理。三出院管理。嚴禁住院患者未好轉出院，再入院；嚴禁對住院患者延伸住院時間；在患者好轉出院時要按規定辦理手續并妥善保管相應病歷資料。合療醫藥費用控制制度二、嚴厲控制參保人員住院醫療費用一執行各區縣合療費用管理及考核規范；根據科室收治病人情況，實行核算。對于超次均費用的病區將作出相應處置。二規范醫療效力收費。遵照國家和省價錢規定收費，公示收費規范。實行每日清單制。不準以系列檢查為由強迫檢查，合并收費。不準擅自添加和分散收費，堅決杜絕巧立名目收費和反復收費，為患者添加不用要的負擔。三堅持實事求是原那么。對參保患者住院期

10、間發生的一切醫療費用，必需全部進入病人住院費用清單，一旦查實有公費藥品和公費檢查等工程未進入費用清單的景象，將嚴肅清查科室的責任。對于將門診病人掛床為住院病人以套取合療基金的；分解出院人次以套取報銷的，一經發現，將從重處分。 根本醫療保險任務管理規定 為了深化貫徹國家對根本醫療保險的有關規定，我院現將在執行根本醫療報銷過程中出現的相關問題做以下規定： 一：入院規范的 嚴把準入關，不得將不符合住院指征的患者收治入院，如發現將門診病人掛床為住院患者的，除不予報銷外，清查本次接診醫生全責，并對接診醫生處以該掛床患者住院金額50%的罰款。由醫務科監視 二：著重落實四合理自查： 1、認知落實四合理自查表

11、，出現扣分即扣處相應科室績效獎金。1分50元。 2、仔細執行直通車報銷制度。當日出院患者，除非有不可抗力要素對方合療辦問題，機器缺點、系統缺點必需當日辦理醫保、合療結算。預期不辦者主管醫生及患者本人必需以以書面方式向醫保合 療科做出解釋闡明。出現一例當日因醫患緣由未及時結算病例，扣除科室50元。根本醫療保險任務管理規定 三：嚴厲控制各區縣次均費用的不合理增長 以各區縣次均費用表為基準，各病區主任在科室內部自行調控平衡，控制次均費用的不合理增長。醫院每月核算一次。一個季度內超次均費用的科室，按病區從科主任績效里扣除超次均費用10倍的罰款。 四、本方法由醫務科搜集整理相關資料，醫保合療科審核控制，

12、主管指點簽字后交財務科扣罰。 五、本方法從2021年1月1日起執行。 2022/7/17 2021 年 醫 保、合 療 工 作 計 劃 醫保、合療管理辦公室 2021年，新的一年，我們科室任務面臨新的挑戰，方案開展以下任務：一： 懇求xxxx區醫保 高新區醫保屬于獨立辦公部門，下設于高新管委會，由于高新區的企業和公司眾多，除了大多數人員是西安市醫保外，還有相當一部分人屬于是高新區醫保，所以2021年我方案積極懇求高新區醫保，為我院的患者來源添磚加瓦。二：仔細落實表格化管理任務1、醫保合療科查房表科 室主 任護士長宣傳員自查內容及培訓內容共走訪科室患者 人，合療住院 人，醫保住院 人，檢查患者一

13、日清單 份，共計“一對一”政策宣教 人，（患者簽字確認簽字在此表后）。檢查注冊入院和床頭卡與住院患者信息牌是否一致，共 人次，查有無空掛、冒名頂替病人，床旁走訪患者 人次。1、xxxxxx市職工醫保：以年度為單位起付線分三級，第一次500 ，第二次300，第三次150，第四次以后0。在職報銷88%，退休報銷91%。2、居民醫保：一個年度內不論住院幾次起付線都是400。成人報75%。大學生、兒童報80%。3、新農合：2014年長安、周至、戶縣、閻良、高陵：起付線1000，報銷比例75%；雁塔起付線1000，報銷70%；灞橋起付線500，報銷70%；藍田起付線500，報銷比例75%。滿意度解 讀1

14、、每個科室最少檢查、走訪病人10-20人次。2、檢查實事求是，真實有效。3、本表每月30日至次月5日之前上交。2、患者稱心度調查表日 期請把您的寶貴意見反映給我們簽 名備 注滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意 不滿意 滿意度：3、科室自查表4、醫院四合理管理自查表序 號項 目自評分要求（共計10分）2012年2013年2014年2015年2016年2017年備注醫 院管 理1新農合組織機構健全（科室、場地、設施、人員）不健全不得分2新農合相關規章制度健全并嚴格執行不健全不得分3懸掛新農合定點醫療機構標牌不健全不得分4宣傳新農合政策。設置“宣傳欄”“價格公示欄”，政策宣傳及時，準確，規范無任意一項不得分5開展人員培訓，醫護人員熟悉新農合政策知識未培訓，無資料不得分6落實床頭“一對一”宣傳落實不到位不得分7嚴格審核參合患者身份審核不嚴格不得分8醫療收費透明、實行“一日清單制度”未實行不得分9醫療文書和報銷資料管理規范，無弄虛作假不規范/有做假不得分10住院參合患者對醫院滿意度達到85%以上低于標準不得分總 分 注：該自查表初步由合療