1、腰椎間盤突出癥PPT內容提要1、概述2、歷史回顧3、病理、生理、解剖4、臨床分型5、表現臨床6、檢查7、診斷鑒別診斷8、治療及注意事項一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經根而引起腰腿痛的臨床疾病。 發病有如下特點：1、發病以腰4、5和腰5骶1椎間盤為最多見 。 常見的腰腿痛疾病。2、多發于青壯年 3、其發病主要是在椎間盤退變的基礎上，受到相應的損傷或應力作用所 致造成纖維環破裂和髓核組織突出。 5、 約占腰腿痛門診的15206、 好發年齡、性別：3050歲體力勞動者； 男女 4、突出方向以向后外側突出壓迫神經根最為常見，亦

2、可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經。 7、突出方向以向后外側突出壓迫神經根最為常見。 8、亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經。 二、歷史沿革對本癥的認識經歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現L12椎間盤后凸；1911年Middletom和Kocher首次報道了38歲男性工人在搬運貨物時，突然出現腰痛截癱患者，尸檢證實T12L1椎間盤突出出。1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學會年會上闡明椎管內的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術治療，此問

3、題才真正明確。三、解剖生理病理椎間盤的構成：上、下軟骨板髓核纖維環由上下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環構成。目前多數研究證明：僅纖維環表面有細小血管供應及竇椎神經支配椎間盤的壓力測試站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%前屈位活動或負重是導致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應（纖維環表層有少量血供） 營養靠淋巴滲透 髓核、纖維環含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性（張力） H2O 玻璃樣變 纖維環與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變退變摩擦、擠壓2.累積性損傷（促椎

4、間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎，前傾取物增加100，前屈及扭轉增加4001、多為生理性老化過程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發生退行形變。（二）、脊椎退行性變（三）、病理與臨床椎間盤退行性變：A、纖維環退變：多發生于20歲以后，出現網狀、玻璃樣變及裂隙樣

5、改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；B、軟骨終板退行性變：表現為軟骨細胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；C、髓核退變：晚于纖維環退變，主要表現為脫水、碎裂，有時出現氣體和鈣化。椎間關節退行性變：關節間隙變窄，軟骨下骨質增生、硬化，邊緣骨贅形成，關節囊松弛，關節脫位。韌帶退行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質增生。繼發性改變：椎管、椎間孔及側隱窩的繼發性狹窄。（四）、脊椎退行性變的CT表現椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形態。硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時可顯示椎間盤“真空”征和髓核鈣化。骨結構改變：多表現為椎

6、體邊緣部唇樣骨增生、硬化。黃韌帶肥厚、鈣化：表現為椎板內側高密度影，硬膜囊側后緣受壓、移位。后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現為椎體后緣的圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚。1，椎管前后徑：一般不小于10MM2，側隱窩：神經根的通道，位于椎管前外側，前后徑大于3MM3，黃韌帶：軟組織密度，正常厚度24MM4，椎骨內結構：硬膜外脂肪、硬膜囊（硬脊膜和軟脊膜包圍形成的囊，內有蛛網膜下腔和脊髓）、脊髓、神經根（硬膜囊前外側方的小圓形軟組織密度影）5、椎小關節 上關節突在下關節突的前方，間隙2-4MM1、椎間盤退變的外力作用擠壓牽拉扭轉應力椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠年齡 由于增齡導致椎

7、間盤的退變，表現為髓核中水分減少，纖維環強度被削弱，椎間隙狹窄。 脊柱負荷在前屈位活動或負重時最大。 在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經。腰段椎管狹窄或小關節退變、增生使神經根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經、腰神經根而出現相應的癥狀和體征。四、臨床類型 腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發水平、方位、形式、以及神經根的相互關系有關。1. 好發部位： 90下兩個椎間隙。原因：下兩個椎間隙負重多，L5及S1神經在椎管內分別跨越兩個椎間盤。2. 突出方位：椎間盤退變程度不一 ,力學因素， 向上/下突入椎體內（Schmorl），向前突出（經骨突出），后外/后突出（臨床主要類型） 椎間盤突出位置分型

8、1、后外/后突出 的雙側型從后縱韌帶向兩側突出，神經根受壓2、中央型： 正中突出，出現馬尾刺激癥狀。 3、單側型： 髓核突出和神經根受壓只限于一側。3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 游離型 破裂型膨隆型突出型脫垂游離型Schomorl結節及經骨突出型各型與推拿治療的關系凸起型纖維環不完整破裂，外層保持完整，在受壓情況下，向破裂處突出。若椎間盤所受壓力較大，纖維環破裂多，則病情可發展此時若能按醫囑休息或及時治療，髓核可還納，纖維環可修復突出型 纖維環間隙較大，但不完全破損。髓核從破裂的纖維環間隙向外突出，手法治療可回納 破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經導致突

9、出平面以下感覺運動喪失。推拿治療無效 游離型五、臨床表現 主要癥狀是腰腿痛。 由于突出的節段、程度、方向以及受累的組織等不同。 腿痛多為單側，亦可雙側。 脊柱承重，腹壓增加時疼痛加重，臥床休息后減輕。 常見體征 壓痛和放射痛。 直腿抬高試驗.加強試驗陽性 脊柱側凸 可凸向健側或患側； 感覺、肌力和腱反射改變 。 腰痛纖維環外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激坐骨神經痛腹壓增加時加劇發病率L4/5L5/S1L3/4化學免疫說炎癥說缺血說腰 痛最早出現的癥狀，由于髓核刺激，經竇椎神經而產生坐骨神經痛從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側直到足部的放射痛馬尾神經受壓：大小便障礙，鞍區感覺異常腰 椎 側 突：

10、姿勢性代償畸形腰部活動受限：前屈最明顯壓痛及骶棘肌痙攣：棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經放射痛神經系統表現直腿抬高試驗及加強試驗60度以內為陽性感 覺 異 常肌 力 下 降反 射 異 常椎間盤水平 受累神經根 疼痛部位* 感覺減退區 肌無力 反射減弱或消失 L2-3 L3 股神經痛L3皮節 膝伸直、大腿內收 膝腱反射減弱 L3-4 L4 脛骨前肌膝腱反射減弱或消失L4-5 L5 坐骨神經痛 姆指側姆指背屈L5-S1 S1 坐骨神經痛 小指側臀大肌、足外翻跟腱反射減弱突向中 央 全部馬尾神經 腰痛、排尿困難 膝、跟腱反射減弱 下肢肌麻痹、大小便困難因階段不同 根性與干性坐骨神經痛的鑒別診斷

11、根性坐骨神經痛 干性坐骨神經痛 發病部位 根部 干部 病因 椎間盤突出癥、椎管內腫瘤、 骶髂關節炎、附件炎、妊娠子宮、梨狀肌綜合癥 增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏、用力排便） 疼痛明顯增加，呈放射性 疼痛可增加，但不如根性明顯 壓痛點 脊椎棘突和腰椎旁點壓痛明顯，坐骨神經干壓痛輕 與其前相反 肌肉壓痛 較少 多有 屈頸試驗 可誘發腰部及患肢疼痛 較少 感覺障礙 客觀明顯 主觀明顯 腦脊液檢查 可有改變 正常 腰骶椎X線檢查 可有改變 正常 5. 神經系統表現感覺異常肌力下降反射異常(四) 膝腱反射反射中樞 腰髓24節（五）跟腱反射反射中樞 骶髓12節深反射減弱或消失多系器質性病變，如末梢神經炎、神經

12、根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應囑病人盡量放松肌肉，并轉移注意力。注意點體征反直腿抬高試驗1. 腰椎側突姿勢代償以減輕疼痛2. 腰部活動受限3. 壓痛和骶棘肌痙攣4. 直腿抬高試驗及加強試驗陽性六、檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）痛直腿抬高加強（）屈頸試驗（）痛腹壓增高可誘發癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內壓增加 。 刺激神經根挺腹試驗（）痛腹壓增高可誘發癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內壓力 , 刺激神經根挺腹試驗 患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經根受壓。（該試驗也可站立進行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作

13、咳嗽或憋氣鼓腹動作，出現放射痛者為陽性 ）腹壓增高可誘發癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內壓力 , 刺激神經根下肢后伸試驗（）痛腹壓增高可誘發癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內壓力 刺激神經根棘間韌帶兩側可觸及壓痛點 壓痛點可誘發癥狀出現或加重小腿前外側或后側皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內容物 正、側位X光片表現： 脊柱側彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據確診需CT、MRI、神經電生理學等支持X線平片X 線造影B超CT和MRI其它脊柱退變脊柱退變脊柱正常圖片正常圖片七、診斷、鑒別診斷表一表二表三表四（二）與腰痛伴坐骨神經疾病鑒別神經根及馬尾腫瘤

14、椎管狹窄癥(一）與腰痛為主要表現疾病的鑒別腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑癥腰椎結核或腫瘤（三）與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病保守治療目的及主要適應癥 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態 降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環的修復創造條件 改變突出物位置，緩解神經根受壓狀態 促進局部循環，消除炎性產物主要適應征：年輕、初次發作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者影象學檢查無椎管狹窄者非手術治療的常用方法2. 腰椎牽引 、 牽引治療腰椎間盤突出癥效果顯著。通過牽引，能使下段椎體分開，椎間隙增大，從而產生負壓，并使后縱韌帶緊

15、張，這些都有助于突出物的還納，使痙攣肌肉放松。 1、推拿 對其作用機理目前有3種看法：迫使突出物還納；使突出物移動位置與神經根脫離接觸；將突出的髓核擠破弄碎，使其內容物逸出，進入硬脊膜外腔，因而解除了對神經根的壓迫。 3. 理療：短波療法 ：對置或并置， 。 中頻電療法 ：下腰部并置。 超聲波療法 ：下腰部及患 肢后側，接觸移動法，0.8 - 1.5u/cm2，每次10 - 20分鐘， 每日1次。 4、腰圍的應用 癥狀減輕后，可適當允許起床活動。 戴用腰圍保護腰部有助于減輕疼痛，以便于離床活動。 不宜長期應用。 5、其他療法 硬脊膜外注射類固醇抑制炎癥反應。 椎間盤髓核切割術，較適用于病程較短的腰4、5椎間盤突出的青壯年病人。 絕對臥床休息持續牽引理療和推拿、按摩皮質激素硬膜外注射髓核化學溶解法經皮髓核切削術藥物(一) 急性階段 急性期主要是通過治療，使椎間盤承受的壓力減少，促進突出物縮小還納，解除神經根受壓或促進炎癥水腫消退，松解粘連。 后期在于增強脊柱的穩定性，恢復脊柱各軸位的運動功能，鞏固療效，減少復發。 1. 腰椎牽引與物理療法。 2. 推拿需要較強的腰后伸手法 。 3. 腰背力肌訓練 ：方法較多，昂胸 、燕勢 、