1、任亞仙及急診急癥診治心肺腦復蘇一、概述二、診斷要點 三、救治措施 四、復蘇有效指征 五、2005年歐洲心肺復的變化六、急癥的診治一、概述心搏驟停是指患者在心臟相對正常或無全身嚴重致命性疾病的情況下，在未能估計到的時間內，心搏突然停止，導致有效心泵功能和有效循環突然中止，為最嚴重的心臟急癥，如處理不及時，會導致腦及全身器官組織的不可逆損傷而導致死亡。常見原因分類心源性因素： 冠心病最為常見，其它見于各種心律失常、心功能不全、先天性心臟病、心肌病、肺栓塞等。非心源性因素： 見于嚴重的電解質紊亂、酸堿平衡失調、腦血管意外、嚴重創傷、窒息、中毒、嚴重休克、電擊、溺水、呼吸衰竭、過敏反應、麻醉及手術意外

2、等。猝死發生后，如果在24分鐘內沒有獲得有效的治療，大腦就會出現不可逆的損害，超過8分鐘人就死亡了。當發現有人突然意識喪失而倒地時，應立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，同時用手觸摸其頸動脈部位以確定有無搏動，若無反應且沒有動脈搏動，就應立刻進行心肺復蘇。猝死急救重在爭分奪秒所謂猝死是指自然發生、出乎意料的突然死亡。其臨床特征主要是突發意識喪失，大動脈搏動消失，在2030秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發生前可能胸疼，氣急，也可毫無預兆就突然發生。在成人發生的全部猝死中，心臟性猝死占80%以上。二、診斷要點1、突然發生的意識喪失或伴有短陣抽搐。2、大動脈脈搏及心音消失。3、呼吸斷續，呈嘆息樣，以后呼

3、吸停止。4、雙側瞳孔散大。5、心電圖表現： 心室顫動 心室停頓 電機械分離. 對于心搏驟停的病人采取緊急有效、的措施，包括建立人工循環、人工呼吸和氣管內插管機械通氣、直流電非同步電除顫、復蘇藥物的應用、進一步的腦復蘇等，有可能使之獲得新生，這些措施稱之為心肺腦復蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR ）。 三、救治措施 心搏驟停現場應急處理能否迅速準確地采取有效搶救措施是復蘇成敗的關鍵，初期急救處理的核心是針對心跳、呼吸停止所采取的心肺復術，其中的關鍵在于： 1.有效的胸外心臟壓 2.電除顫及早期呼吸支持。 （一）基礎生命支持(BLS) 又

4、稱初期復蘇或現場急救1、判斷和暢通呼吸道（Assessment + Airway，A）迅速判斷病人有無意識，將病人放置適當體位，暢通呼吸道，使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，是否氣道通暢，如無呼吸，即開始 “ B ”。 判斷患者的意識輕拍患者雙肩并靠近雙耳旁大聲呼叫：“喂，你怎么了！”擺放仰臥體位擺放為仰臥位；放在地面或硬床板上；脊椎外傷整體翻轉； 頭、頸身體同軸轉動。昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道舉額仰頜法判斷呼吸一聽：有無呼吸；二感覺：用面頰感覺氣流；三看：有無胸廓起伏 。 2、人工呼吸 ( Breathing，B ) 搶救者開放病 人的氣道，右手拇指和食指捏

5、緊病人的鼻孔，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人口內吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，成人一次吹氣量為 8001000ml,吹氣頻率 1014次min, 兒童約1216次 分，嬰兒 1822 次分，觸摸頸動脈搏動，如無搏動，即開始“ C ” 口對口人工呼吸3、人工循環 ( Circulation，C) 建立人工循環是指用人工的方法促使血液在血管內流動，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經動脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法有兩種： 胸外心臟按壓術及開胸心臟按壓術。 胸外心臟按壓術操作手法： 搶救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下 1/3 交界

6、處，右手放在左手背部上，兩手手指相互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂伸直，肘關節不屈，直上直下地均勻按壓和放松，放松時手掌不離開胸壁，但應盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓深度成人45 cm，513歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復蘇，均按 30 次胸外按壓和2次人工呼吸的比例進行。 沿肋弓下緣滑至劍突劍突上兩橫指（約2cm），另一手掌根部置于胸骨上雙手指指交叉，一手手掌緊貼患者胸骨雙臂繃直，與胸部垂直用上半身重量往下壓錯誤的手法錯誤的雙手交叉手法（二）、高級生命支持（ALS） 又稱二期復蘇或高級生命維護 ALS是在BLS基礎上應用器械和藥物，建立和維持有效的通氣和循環

7、，識別及控制心律失常，除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復蘇藥物及治療原發疾病。并盡早進行ALS，包括非同步直流電除顫、氣管內插管，可取得較高的療效。如病人未恢復自主循環與自主呼吸，在采取進一步生命支持的治療措施時，應不間斷CPR。 1、非同步直流電除顫： 是中止心室顫動最有效方法,應盡早除顫，首次電除顫所用能量一般為 200J如無效可改用300J，最大可達360J。首次電除顫無效時可靜脈注入利多卡因50100mg 或溴芐胺510mg/kg，以降低除顫閾，提高再次電除顫成功率。若心室顫動為細顫，可立即注射腎上腺素1 mg，使之變為粗顫再行除顫。惠普雙向波除顫儀飛利浦單向波除顫儀2、氣管內插管：

8、應盡早進行，在有條件的情況下，盡量選擇氣管內插管并行機械 通氣代替 口對口人工呼吸，可提高復蘇的成功率。 氣管內插管3、心電監護：是專業急救人員現場心肺復蘇的基本檢測手段。為贏得時間，對心搏驟停的即刻心肺復蘇時首先要有除顫電極板進行心電監護并進行心電記錄，完成了相應的治療措施后再換作常規導聯線監護。 4、迅速建立可靠有效的靜脈通道及復蘇藥物的 應用：盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種 藥物和液體。復蘇用藥的目的在于增加腦、 心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提 高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復 蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管 滴入法。恢復及維持心跳和血壓 復蘇時患者心跳恢復后低血

9、壓狀態時常見的情況，導致這種狀態常見原因主要有： 相對血容量不足 缺氧性心肌損害心律失常。根據上述情況，應該對患者采取針對性措施中首選就是補充血容量，其次是加強心功能以及病因治療，在經過擴容和病因治療后血壓仍然明顯低于平時水平時，方可適當應用升壓藥物。復蘇藥物的應用 在臨床實踐中，可以把復蘇時使用的藥物分兩部分：BLS-CPR 時的首選藥和 ALS或 CPR已獲初步療效后使用的藥物。 BLS-CPR時的第一線藥腎上腺素 為CPR時首選藥物。其興奮受體可增加冠脈灌注和腦血流量；興奮受體可增強心肌收縮力；還可使室顫波由細變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是第一個經靜脈注射（或稀釋后由氣管內注

10、入）的藥物。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用。劑量：0.1%腎上腺素常用劑量為每次1mg靜脈注射，隨即推注10ml生理鹽水；如已作氣管插管，可用22.5mg加10ml等滲鹽液稀釋后經氣管注入；必要時每隔35min重復1次。再次應用腎上腺素的劑量可分別用3mg和5mg。 BLS-CPR時的第一線藥阿托品 為抗副交感神經藥物，常用于繼發于嚴重竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯的心臟驟停患者或銻劑中毒所致的心臟驟停者。劑量：靜脈注射1mg，35 min后可重復，亦可經氣管注入。利多卡因 能減慢興奮的傳導速度，延長動作電位效不應期 ，從而降低心室肌的應激性，提高致顫閾，且很少產生

11、不利的血流動力學影響，適用于心室顫動或室性快速性心律失常。劑量：利多卡因12mg/kg，靜注，速度不宜超過50mg/min，也可由氣管給藥。必要時35分鐘后重復至總量達300mg，繼之可靜脈點滴維持，防止室顫復發，滴速為24mg/min。ALS或CPR已獲初步效果時的用藥碳酸氫鈉 碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。目前多強調通過心肺復蘇措施(包括電除顫)達到改善通氣換氣和血液循環，而不主張在復蘇早期應用碳酸氫鈉糾正酸中毒。如果CPR開始及時，通氣充分，不必使用碳酸氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經過CPR電除顫等以后，血氣分析發

12、現有嚴重的代謝性酸中毒，此時可考慮應用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。多巴胺 是具有劑量相關的多巴胺源性和及腎上腺興奮活性的內源性兒茶酚胺因子。劑量3-7.5g./kg.min 時是興奮劑作用，增加心搏量和心率。現被認為在心動過緩阿托品無效時，安全地替代異丙腎上腺素。也常與間羥胺聯合應用于 CPR 后心臟搏動已恢復，但尚不能保持正常血壓時。多巴酚丁胺 是具有增強心肌收縮力作用的受體興奮劑，對于心肌收縮無力所致心功能受損，它已被認為是第一線藥物，與硝普鈉聯合使用時，有協同作用。劑量：2.515g/(kgmin)，靜脈點滴，由較小劑量開始。劑量大于20g/(kgmin)時，心率可以加

13、速，可能加重心肌缺血。氨茶堿 增加心臟復跳的可能性和心臟復跳后提高心率的藥物，常用劑量是0.250.5g用生理鹽水稀釋至20 ml彈丸式靜脈注射，如果無效可于5分鐘后重復，應用24次。 納絡酮 可拮抗內啡肽所介導的效應，增加心肌收縮力，升高動脈血壓，改善組織血液灌注，有利于驟停后的心臟復蘇。納絡酮可迅速通過血腦屏障，解除中樞抑制，有利于腦功能的恢復。劑量：0.01mg/kg靜脈注射，可重復應用，后以2g/kgmin滴注。尼可剎米（可拉明） 1.1251.875g（35支）加入到媒介液體 250500ml靜點，根據患者情況調整單位時間用量，如果無效可于 20 30分鐘后靜脈注射0.375g（1支

14、）并加快 靜點速度。山梗菜堿（洛貝林） 36mg肌肉注射，3mg 稀釋后緩慢靜脈注射以及 1215mg加入到250500ml媒介液體中靜點，效果不明顯時可于30分鐘后重復靜注一次并加快給藥速度。 （三）腦復蘇及腦保護 心肺復蘇的最終目的是恢復患者的智力和生活、工作能力，腦功能的恢復是復蘇成敗的關鍵。而恢復腦功能的關鍵是采取各種措施盡快的恢復向腦部供血供氧，降低腦組織的的氧耗量，改善腦細胞代謝，消除導致腦細胞損害的因素，減輕腦細胞損傷，盡快恢復其功能。 1、盡快建立和恢復持續的有氧血液循環。2、適當提高血壓，維持腦灌注。3、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降溫，采用冰帽、冷氣帽等。4、腦復蘇的

15、藥物療法：冬眠療法 、腦代謝抑制劑 、脫水利尿劑 、糖皮質激素 、鈣拮抗劑 、自由基清除劑 、促進腦細胞代謝的藥物、高壓氧治療等。 四、復蘇有效指征1、可捫及頸動脈、股動脈搏動；2、擴大的瞳孔縮小，對光反射恢復；3、病人面色、口唇、甲床及皮膚顏色 改善，紫紺減退；4、自主呼吸恢復；5、收縮壓60mmHg；6、患者可出現手腳開始抽動掙扎， 是腦功能恢復的早期表現；五、2005年歐洲心肺復蘇指南的變化有效的心臟按壓；單人CPR 按壓/通氣比 30：2；每次人工呼吸為1Sec并可見到胸部起伏；除顫時僅做1次電擊，之后立即行CPR，2min檢查1次心律；認可2003年ILCOR有關1-8歲兒童使 用A

16、ED的推薦意見。有效的心臟按壓2000 未強調胸外按壓的質量和速率，胸腔完全恢復狀態，以及減少中斷胸外按壓的重要性。2005CPR時，有效的胸外按壓才可能產生適當的血流。要求 “用力和快速地按壓”,按壓頻率100次/分。每次按壓后使胸廓完全恢復到正常位置，壓/放時間大致相等。應盡量控制中斷胸外按壓的時間。CPR 按壓/通氣比2000 建議成人CPR按壓/通氣比率為15:2，而嬰兒和兒童CPR時，建議按壓/通氣比率為5:1。2005建議對嬰兒至成人患者,所有單人CPR時，通氣/按壓比為30:2.人工呼吸2000建議有氧或無氧人工呼吸，每次吹氣1秒或1-2秒。2005每次人工呼吸應在1秒鐘以上，應

17、見到胸部起伏, 應該避免過度吹氣（超過建議的時間）或吹氣過用力。 現場電除顫2000對應“電擊”的心臟驟停，給連續3次電擊，電擊之間不進行CPR。在給予電擊前后均檢查心律。2005需電除顫時，只給1次電擊，而后立即進行CPR，應在給了5組30：2 CPR（約2min）后再檢查患 者的心律。 BLS的人員操作流程圖判斷患者的意識開放氣道判斷患者的呼吸2次人工呼吸如無呼吸判斷患者頸動脈搏動2：30CPR5個循環電擊除顫一次如出現室顫繼續5個循環CPR搏動消失單人徒手心肺復蘇參照評價標準項目總分考 核 內 容應得分實得分評分細則準備質量標準10分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡2.備齊用物：紗布2塊

18、、彎盤2個55一項不符合要求扣1分少一樣扣0.5分（包括物品擺放有序）操作流程質量標準80分（舉手示意計時開始）1.拍患者肩部，呼喚“喂！怎么了？”，看患者有無反應判斷意識是否喪失2.觸摸頸動脈搏動是否消失3.聽呼吸音，用頰部感覺氣流，看胸部是否有呼吸動作，識別呼吸是否停止4.將患者去枕平臥在硬板床或地上，呼叫醫生（或其他人）5.暢通氣道：清除患者口鼻咽污物，取出假牙（口述），站于患者右肩側，解開患者衣領及褲帶6.仰頭舉頦法：一手掌根置于患者的前額，向后方施加壓力，另一手中指、食指向上向前托起下頦，使患者口張開7.立即進行口對口人工呼吸：連續吹氣2次，用按于前額的拇指、食指捏緊患者鼻孔（患者口

19、上墊紗布）術者正常吸氣后，將患者的口完全包在操作者的口中，均勻緩慢（12秒）將氣吹入，直到患者胸部上抬，一次吹氣完畢后，松手、離口，面向胸部，可見患者胸部向下塌陷。緊接著做第二次吹氣8.胸外心臟按壓：部位：胸骨中下1/3交界處（操作者要有定位手法）方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直與患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻、有節律，頻率為100次/分，按壓深度為45cm（成人）9.心臟按壓與吹氣的配合：按壓與吹氣比率30：2。要求做5個循環，判斷自主呼吸是否恢復，頸動脈搏動是否恢復，瞳孔是否縮小（復蘇成功）（舉手示意操作結束，停止計時）3

20、246551051030一項不符合要求扣1分未做到不得分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣3分一項不符合要求扣1分手法不正確扣3分吸氣、吸氣無效一次扣3分不松手扣3分未面向胸部扣2分部位不正確（無動作）扣5分方法不正確扣3分按壓深度不夠扣3分頻率過快或過慢扣1.5分少一個循環扣6分順序顛倒扣3分未判斷結果每項扣2分急癥的診治一、概述二、診斷思路三、診斷要點四、救治措施昏迷 昏迷是高級中樞神經結構與功能受損，繼而導致嚴重持續性意識障礙，但生命體征存在。除神經系統嚴重疾病外，重要器官功能嚴重損害也可致昏迷。其特點是起病急、進展快，常危及生命或造成嚴重殘疾。病因分類1、顱內病變和顱外病變；2、感染

21、性疾病或非感染性疾病 意識狀態分級1、嗜睡：病理性睡眠過深，能喚醒，可正確做出反應，停止刺激又迅速入睡；2、昏睡：強烈刺激可睜眼，躲避，可做簡單模糊的回答；3、昏迷：淺昏迷：對劇烈疼痛刺激稍有反應，部分生理反射減弱；深昏迷：對各種刺激無反應，生命 體征出現不同程度的障礙。一、概述二、診斷思路三、診斷要點四、救治措施 二、診斷思路 是不是昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？ 是顱腦疾病或者是全身 性疾病？一、概述二、診斷思路三、診斷要點四、救治措施三、診斷要點 確定患者是否昏迷、昏迷程度及病因。診斷從病史、體檢及輔助檢查入手。體檢需注意生命體征、皮膚黏膜、氣味、瞳孔、體位及腦膜刺激征

22、等。臨床常根據患者對外界刺激的反應分嗜睡、昏睡和昏迷（包括淺、中度和深昏迷）病史采集1、發生昏迷的時間、誘因、起病的緩急、方式 及其演變過程；2、昏迷的伴隨癥狀以及相互間的關系；3、昏迷發生前有無服藥物、毒物或接觸毒物及 外傷史；4、既往有無癲癇、精神疾病、長期頭痛、肢體活動受限、高血壓和嚴重的肝、腎、肺、心臟疾病以及內分泌代謝性疾病等。伴隨癥狀昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及腦膜刺激征、病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內血腫等；昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物中毒及嗎啡、海洛因等中毒；昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內高壓、 腦疝晚期或阿托品類中毒；伴隨癥狀昏迷伴有腦膜刺激征、

23、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內臟出血、心肌梗死、阿-斯綜合征等；昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果中味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。詳盡、系統的體格檢查一般檢查：包括皮膚粘膜、呼吸氣味 頭部、五官、心、肺、腹等體征；生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；神經系統：瞳孔變化、腦膜刺激征、體位及運動功能、病理反射等。輔助檢查常規檢查：血、尿、便常規，血糖等生化檢查，心電圖； 特殊檢查：根據臨床提示可做肝、腎功能測定及腦CT檢查、腦脊液測定等；一、概述二、診斷思路三、診斷要點 四、救治措施 原則維持生命是關

24、鍵，包括緊急處理、對癥治療及病因治療三、救治措施（一）緊急處理，在尚未取得全面的病史、正確的 診斷和一系列復雜檢查以前就應迅速完成的緊急措施，以防止病情的進一步發展，特別是社區醫師對于這一期的處置，是很重要的一步！ 1、保持呼吸道通暢，及時吸痰清除道分泌物、 異物或嘔吐物，必要時放置口咽通氣管。 2、吸氧（應注意濕化），維持通氣功能， 必要時加壓面罩給氧或氣管插管給氧。 3、維持有效血循環：強心、升壓、糾正 休克、水及電解質紊亂（二）進一步處理，病因治療或對癥治療 1、建立靜脈通道，維持循環功能，有循環 衰竭者，應補充血容量，酌情選用升壓藥， 糾正酸中毒。 2、明確病因者給予針對性處理或對癥處

25、理。有顱內壓增高者，及早用20%甘露醇250ml快速靜脈點滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等；麻醉鎮靜劑、酒精中毒、卒中等情況，可應用納絡酮減輕昏迷和呼吸抑制；驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮（安定）肌肉注射或靜脈緩慢推注等。高熱者行物理降溫。（三）病因治療高滲性昏迷：大量補液、盡早使用胰島素低血糖昏迷：注射葡萄糖顱內病變：脫水治療，感染者選用透過血腦屏障藥物中毒：清、促、排及解毒藥物應用一氧化碳中毒：有效吸氧或高壓氧概述 休克是一種急性微循環障礙為主的復雜的臨床綜合癥。雖然其類型不一，病因各異，臨床癥狀也不盡相同，但本質相同。即休克發生后體內重要器官微循環處于低灌注狀態，導致細胞缺氧，營養物

26、質缺乏，或細胞不能正常代謝其營養物質，最終導致細胞損害，無法維持正常的代謝功能。病歷.男性、44歲以“腹瀉兩天”為主訴來診。查體：面色蒼白，無語，急查血壓時，患者出現暈厥，送入搶救室，吸氧，靜點鹽水加多巴胺20mg，急查血常規、電解質、腎功能，白細胞1910中性粒細胞92，診斷：？休克，加？類藥物治療。病歷.男性、64歲以“咳嗽兩天”為主訴來診查體：面色灰白，端坐呼吸，訴胸悶急送入搶救室監護P158次分，Bp未測出，雙下肺羅音，無哮鳴音，靜推甲強龍40mg，患者呼吸心跳驟停，立即行CPR，腎上腺素1mg.iv.氣管插管等診斷：？診斷1、1982年2月全國急性“三衰”會議制定的休克診斷試行標準有

27、誘發休克的病因。意識異常脈細速，超過100次/分或不能觸及四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間2秒）皮膚花紋、黏膜蒼白或發紺，尿量30ml/小時或無尿。收縮壓小于90mmHg。脈壓小于20mmHg。診斷原有高血壓者收縮壓下降30%以上。凡符合以上，以及、中的兩項，和、中的一項者，可診斷為休克。2、診斷方法：一問、二看、三摸、四聽。 診斷要點1、由各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創傷、感染或過敏等病史。2、低血壓 成人收縮壓 10.7kPa（90mmHg），脈壓差 2.7 kPa（23mmHg）;3、心動過速100次/分或不能觸及；4、尿量減少30ml/h或無尿；診斷要點

28、5、周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和 口唇蒼白，肢體出現斑點，脈搏弱快而 捫不清等。6、精神狀態改變：不安、激動、精神錯 亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識模 糊甚至昏迷等。救治措施1、置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正 常或低于正常的肺水腫患者應置坐位；2、給氧，可采用鼻導管、正壓給氧，或高濃度面罩給氧；3、鎮靜；4、保持正常體溫，注意保暖及有效的降溫；5、積極消除病因；救治措施6、補充血容量：這是治療的關鍵。立即靜脈輸液，恢復足夠的血容量，按先晶體液后膠體液原則補充；7、血管活性藥物的應用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補足，又無繼續出血以及酸中毒與心功能不全時，可選用多巴胺等

29、；8、過敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。輔助檢查1、一般實驗室檢查 ：血象、紅細胞壓積、血小板測定；病原學檢查；尿常規；腎功能；血氣分析；血生化（包括血清酶、電解質和腎功能）；DIC檢查；內毒素測定；藥敏試驗等。2、體液因子的測定 ：如TNF、IL、PAF等。3、血乳酸監測 ：休克時血乳酸含量升高，提示組織灌注不足，其程度往往被作為判斷休克嚴重程度與預后的指標。4胃黏膜內PH測定 ：Phi監測使用方便、無創，結果可靠。5血流動力學監測 ：休克指數（shock index SI ）： SI心率/收縮壓，正常為

30、0.50.7。中心靜脈壓（CVP）：它可指導用藥，避免輸液過量或不足，正常值為612cmH2O。肺動脈楔壓（PAWP）：較好的反映左室搏血功能，在心功能不全時，對指導輸液、用藥，防止肺水腫較CVP更有效。正常值為812mmHg。 PAWP 18mmHg時，提示有肺淤血，應限制輸液。注意事項1、休克患者應密切觀察意識狀態、脈搏、血壓、周圍灌注、尿量等情況；判斷有無低氧、水電解質及酸堿平衡失調、注意腎功能情況及有無二重感染。2、注意監測中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓（PCWP）、動脈血氣分析、血清電解質、心排出量等。注意事項3、鑒別休克原因對治療有重要參考價值。 低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使

31、用升壓藥多巴胺； 感染性休克應用多巴胺、阿拉明時要注意滴速； 心源性休克的急救最困難，應用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。注意事項 心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動過速引起的休克，主要是復律治療，風濕性心肌炎主要是抗風濕治、療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。 多發性創傷引起的休克不宜用快速補液糾正休克。 休克治療的關鍵在于盡快補充血容量，糾正血流動力學異常，改善組織器官的灌注和缺氧，提高病人的血氧含量，穩定細胞膜，恢復細胞功能及代謝。盡可能使病人在1224小時內脫離危險。平臥、保溫、休克體位，保持呼吸道通暢。盡快護送病人到上級醫院，途中密切監測病情

32、變化。吸氧，快速補液。(4)監測病情(5)針刺患者的人中、十宣。仍未建立靜脈補液途徑的，應快速建立并快速補液。 補什么？先用等張晶體液，后用膠體液。 等張晶體液：包括生理鹽水、乳酸林格液、平衡鹽溶液 膠體液：包括全血、血漿、人血白蛋白、右旋糖酐、706代血漿和羥乙基淀粉。 補多少？按按需補液的原則。什么時候用血管活性藥物？血管活性藥物分為收縮血管藥物、擴張血管藥物和強心藥三大類。 使用血管活性藥的原則：A、正確判斷患者的微循環及補液時是否足夠。B、均應從小劑量開始，一般使血壓控制在90100mmHg/6080mmHg即可。C、當酸中毒、血容量、氧合狀態改善而機體對此類藥物無反應時，說明心肌有損

33、害。D、注意在擴容的同時糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。E、隨時調整用藥的種類或聯合用藥。F、對重癥休克病人，特別是老年人和心臟病病史者，應在有監護的條件下補液。 收縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素的應用 擴血管藥物如異丙腎上腺素、腎上腺素、酚妥拉明、莨菪堿類、硝普鈉、硝酸甘油等的應用 強心類藥如多巴酚丁胺、毛花甙C（西地蘭）糾正酸中毒糖皮質激素的應用納洛酮及時轉送到上級醫院進一步監護治療。 分類及表現一感染性休克二心源性休克三低血容量性休克四過敏性休克五神經源性休克微循環血流灌注不足多個器官缺血缺氧嚴重臨床綜合癥一、感染性休克（一）定義： 是指人體受到感染時，因各種病原體

34、、毒素及其有害的代謝產物作用，引起微循環血流灌注不足，而致多個組織器官的缺血缺氧，發生代謝障礙和細胞壞死所造成的一種嚴重的全身性臨床綜合癥。（二）病因： 多數由細菌感染引起，也可由病毒、立克次體、衣原體、支原體、原蟲和真菌等引起。臨床上最常見于由革蘭氏陰性桿菌引起，如尿路感染、壞死性膽管炎、腹膜炎、呼吸道感染、中毒性細菌性痢疾、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等。（三）感染性休克的治療： 吸氧、保暖、解除緊張、補液 1）迅速有效控制感染：應早、足、有效、聯合、靜脈給藥。可選用頭孢類、林可霉素、克林霉素或加用喹諾酮類。積極處理并發灶。迅速擴容，改善微循環（尿量）2）維護呼吸功能，防治急性呼吸窘迫綜合征（

35、ARDS）：保持呼吸道通暢、必要時、考慮做氣管插管或氣管切開輔助呼吸，并吸痰。 3）使用糖皮質激素：早期、大量、短 程天，不超過天）血管活性藥物多巴胺、納絡酮、阿托品 ）改善細胞代謝每日熱量千大卡、ATP、氨基酸二、心源性休克（一）定義： 是指各種原因所致的心臟泵功能極度減退、心室射血或充盈障礙、心排血量急劇減少為特征的急性組織灌注不足而引起的臨床綜合征。它可分兩類：冠狀動脈性休克和非冠狀動脈性休克。（二）病因： 心源性休克最常見的原因為冠狀動脈性休克急性心肌梗死，其次還包括急性心肌炎、大面積的肺梗死、乳頭肌和腱索斷裂、瓣葉穿孔、嚴重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕度或中度心動過速、急性心包填塞、

36、嚴重的二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕度或中度心動過速，嚴重的快速性室性心動過速心律失常 等所致。（三）治療及進展 1）一般治療 2）糾正缺氧 3）補液 4）血管活性藥物的使用 5）糾正心律失常、酸堿平衡及電解質紊 亂，使用心肌細胞營養藥。 6）急性心梗合并心源性休克的治療 7）外科治療三、低血容量性休克（一）定義： 是指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質丟失而導致循環衰竭，不能維持正常機體組織血液供應及氧和其它營養物質的供給，是臨床上常見的極危重癥，血容量減少 40，丟失血約1700ml2000ml可致重度休克。（二）病因：病因包括出血性疾病和非出血性疾病兩大類。 出血性疾病如消化道出血，肝、脾

37、破裂出血，大血管破裂出血，支氣管肺病大咯血，泌尿生殖系疾病的大出血，各種嚴重外傷或手術損傷大血管等； 非出血性疾病包括：各種原因導致大量的液體丟失，如嚴重的嘔吐、腹瀉致胃腸丟失、燒傷致皮膚丟失、大量利尿致腎丟失，和血容量轉移到第三間隙等。（三）治療1）病因治療：針對出血性原因予以止血。外出血采用局部加壓包扎止血；內臟器破裂出血等，盡早手術止血；2）糾正休克：早期、快速和足量的擴容治療；通氣和氧合功能的維持；防治酸中毒和急性腎功能衰竭；血管活性藥物的應用等。四、過敏性休克（一）定義： 是指外界某些抗原性物質進入已經致敏的人體后通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的，以急性循環衰竭為主的、多臟器受累的臨床綜合癥。過敏性休克的表現和嚴重程度因抗原進入量、途徑及機體免疫反應能力等而異，是一切過敏性疾病中發病最急