骨與關節化膿性感染化膿性骨髓炎

化膿性細菌感染引起的骨膜、骨質和骨髓的炎癥，如得不到及時正確的治療，將嚴重影響健康和勞動力，甚至影響患者的生命。感染途徑：血源性感染：細菌經血循環傳播創傷性感染：開放性骨折蔓延性感染：臨近軟組織感染蔓延至骨骼：如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎；慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，稱外來性骨髓炎。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、急性血源性骨髓炎致病菌血行滋養動脈侵犯骨髓和骨皮質第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天致病菌：金黃色葡萄球菌(1)、乙型鏈球菌(2)。人群：兒童多見（3-15歲）。干骺端感染途徑：血源性傳播。部位：長骨干骺端多見。(?)

脛骨和股骨發病率最高，60%；其次是肱骨、橈骨和髂骨；概況第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理主要變化是骨質破壞與死骨形成，及其誘發的修復反應。早期以破壞，壞死為主，后期有新生骨，成為骨性包殼。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膿腫的蔓延向長骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨.突破干骺端的堅質骨，形成骨膜下膿腫,竇道.進入關節，形成關節內膿腫(成人),兒童-髖關節第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現全身癥狀：起病急、寒戰，高熱（39℃以上），毒血癥表現局部癥狀：紅、腫、熱、痛，或波動感。膿液進入髓腔，整個肢體都劇痛腫脹,膿腫穿破-減輕.自然病程：3-4周，后轉為慢性骨髓炎。兒童多見,脛骨上段,股骨下段多見.第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床檢查1、WBC計數增高＞10×109L/L，中性粒＞90%。2、血培養陽性。3、局部膿腫分層穿刺。X線片檢查：2周內往往無異常，用過抗菌素可延遲一月左右出現X線表現異常。骨膜增生CT、MRI檢查：可提前發現骨膜下膿腫。ECT：發病48小時以后出現核濃聚。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷急驟的高熱與膿毒血癥表現長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該區有一個明顯的壓痛區白細胞計數和中性粒細胞增高

MRI具有早期診斷意義，血培養與局部分層穿刺有病因診斷價值第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀：急性骨髓炎毒血癥狀重部位不一樣：急性骨髓炎好發于干骺端局部體征：急性骨髓炎劇痛，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，癥狀-體征分離；蜂窩織炎和深部膿腫局部炎癥表現明顯。

肢體圓柱形深壓痛征第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天風濕病與化膿性關節炎特別是兒童類風濕性關節炎，也可有高熱。此兩類病都是關節疾病，疼痛在關節，淺表的關節可迅速出現腫脹與積液。骨肉瘤與尤文氏肉瘤部分腫瘤也可以有腫瘤性發熱，但起病不會急驟部位以骨干居多，特別是尤文氏肉瘤，早期不妨礙臨近關節活動。表面有靜脈曲張，并可摸到腫塊活組織檢查確診第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療治療的目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是關鍵。1：抗生素治療：對懷疑骨髓炎的病例應立即足量抗生素治療，在發病5天內使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對所使用抗生素不敏感時會影響療效：

早期、足量、有效、長程

第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天結果X線改變出現前全身及局部癥狀均消失—最好結果，膿腫形成以前炎癥已經控制。X線改變出現后全身及局部癥狀均消失—說明膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。全身癥狀消退，但局部癥狀加據—抗生素不能消滅膿腫，需要手術引流。全身癥狀和局部癥狀局部均不消退—①致病菌有耐藥性；②有膿腫形成；③產生遷徙性膿腫，為了保全生命切開引流很有必要。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2：手術治療：目的：①引流膿液減少毒血癥癥狀；②阻止向慢性骨髓炎轉變；時機：手術治療宜早，抗生素治療48～72小時仍不能控制局部癥狀時，延遲手術只能達到引流的目的，不能阻止向慢性骨髓炎轉變，故也有主張提前為36小時的；第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天方法：（1）方法:鉆孔治療與開窗減壓傷口:a閉式灌洗引流

b單純閉式引流

c傷口不縫，填充碘伏紗條，5～10天后延遲縫合第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3：全身輔助治療：高熱時降溫，補液，補充能量。4：局部治療：牽引或石膏固定制動：①止痛；②防止關節攣縮畸形；③防止病理性骨折。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天轉歸痊愈敗血癥或膿毒血癥轉為慢性骨髓炎第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天化膿性脊椎炎比較少見；途徑：①血流途徑播散；②鄰近軟組織感染；③淋巴引流蔓延；多見成人；腰椎＞胸椎＞頸椎。分為椎體化膿性骨髓炎和椎間隙感染兩種；發病急驟，畏寒、寒戰、高熱，毒血癥狀；腰背或頸部劇痛，叩擊痛，活動受限，被迫臥床，不能翻身或轉頸；白細胞計數升高可引起神經根痛或截癱等并發癥第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天X線檢查椎體化膿性骨髓炎——早期X線無異常，至少一個月后出現椎體蟲蝕狀骨質破壞，椎旁軟組織膿腫、骨質增生硬化，最后形成骨橋或椎體間骨融合。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天椎間隙感染——①椎體上下緣密度減低區；②椎體上下緣骨質破壞區；軟骨下進行性硬化；③椎間隙變窄；治療：足量敏感抗生素，全身支持治療，穿刺引流；必要時椎體切除和病灶清除術；第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、慢性血源性骨髓炎原因：①急性感染期未能徹底控制，反復發作演變成慢性骨髓炎；②低毒性細菌感染，在發病時即表現為慢性骨髓炎。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理:金葡菌①周圍組織充血和骨骼脫鈣②死骨形成③膿腫周圍骨骼致密，硬化。新骨形成。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天④竇道形成造影顯示竇道形成第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現在病變的不活動期，可以無癥狀活動期，表面皮膚出現紅腫熱痛X線變化：早期蟲蝕狀骨破壞與骨質疏松，晚期，出現死骨和新生骨第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷病史臨床表現：特別是有經竇道及經竇道排出過死骨，診斷更容易。輔助檢查：Ｘ線、CT。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽腫組織和消滅死腔，稱為病灶清除手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道者。手術禁忌證：⑴慢性骨髓炎急性發作時不宜作病灶清除術，應以抗生素治療為主，積膿時宜做切開引流。⑵大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，早期取掉大塊死骨會造成長段骨缺損，須待包殼形成后再手術第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天手術方法（1）清除病灶：清除是否徹底是決定術后竇道能否關閉的關鍵。（2）消滅死腔的方法：蝶形手術肌瓣填塞閉式灌流慶大霉素-古水泥珠鏈填塞和二期植骨第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（3）傷口的閉合①傷口應一期縫合，并留置負壓吸引管，２～３天后，吸引量逐漸減少可拔除引流管。②周圍肉芽組織不能縫合時，可任其敞開，骨腔內填充凡士林紗布或碘仿紗布條，包管形石膏，開洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長填滿傷口已達到二期愈合，成為Orr療法。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天三、局限性骨膿腫特點低毒細菌所致，位長骨干骺端，局部疼痛。X線：干骺端囊性病變，周圍有硬化區。治療：抗生素，手術，植骨。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四、硬化性骨髓炎特點：病因不明顯，可能是低毒性感染所致，有強烈的骨反應；X片：大片骨密質增生（濃白陰影），骨髓腔狹窄或消失。治療：抗生素可緩解急性期的疼痛，由于病灶硬化，藥物難以進入病灶，部分病例需手術開窗清除病灶，膿腔內置入慶大霉素-骨水泥珠鏈治療。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天五、創傷后骨髓炎特點：由于開放性骨折后感染所致，并變在骨折端附近。可為急性和慢性。急性期的感染以髓腔內感染最為嚴重，有高熱、寒戰等毒血癥癥狀。治療：急性期立即開放創口引流；全身應用敏感抗生素；分次清創；外固定；6個月后無感染可行植骨內固定。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天化膿性關節炎人群：兒童多見部位：髖、膝關節致病菌：金黃色葡萄球菌進入關節途徑：（1）血源性傳播（2）鄰近關節的直接蔓延（3）開放性關節損傷發生感染（4）醫源性第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理

漿液性滲出期漿液纖維性滲出期膿性滲出期臨床表現１；起病急驟，有寒戰高熱等癥狀，體溫可達39℃以上，甚至出現譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。２；關節疼痛與功能障礙：①淺表關節如膝、肘、踝關節，局部紅腫熱痛明顯，關節常處于半屈曲位，浮髕試驗陽性；②深部關節如髖關節，紅腫熱痛不明顯，關節處于屈曲、外旋、外展位。患者常因疼痛而拒絕任何檢查。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床檢查１、化驗：①血白細胞升高可至10×109以上；②血沉增快；③關節液外觀呈漿液性（清的），纖維蛋白性（混的），膿性（黃白的），鏡檢可見多量膿細胞。④寒戰期抽血培養可檢出病原菌。２、Ｘ線檢查：骨質疏松、關節間隙變窄、骨形強直等。（上圖：早期關節間隙變窄，下圖：晚期關節融合骨性強直）第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷診斷：⑴癥狀與體征，輔助檢查

⑵關節穿刺和