1、基于循證理念的壓瘡預防與治療 -指南解讀華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 綜合科 王玉梅內容大綱壓瘡概述01壓瘡風險評估02壓瘡預防03壓瘡治療04第一部分 壓瘡概述壓瘡概況不同國家壓瘡發生率不同，我國的壓瘡發生率明顯低于國外壓瘡定義由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發生在骨隆突處。2009NPUAP與EPUAP，2014NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯盟聯合定義壓瘡為： 皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在

2、骨隆突處，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起。壓瘡定義好發部位主要原因壓瘡新定義Lorem ipsum壓力、剪切力或摩擦力的單獨或聯合作用，有助于臨床護士采取壓力預防措施骨隆突處的皮膚和皮下組織，有助于臨床護士對壓瘡好發部位進行重點預防和觀察局限性損傷，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、失禁相關性皮炎等進行鑒別損傷性質NPUAP1998壓瘡分期壓瘡分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯盟2014壓瘡分期NPUAP1998壓瘡分期 壓瘡分期壓瘡分期期：皮膚完整且出現發紅區，在受壓發紅區以手指下壓，顏色不會變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口

3、狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已經侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死致肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）。壓瘡分期不可分期壓瘡：深度未知可疑深部組織損傷：深度未知期：全層組織缺失期：全皮層缺失期：部分皮層缺失期：指壓不變白的紅斑壓瘡分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯盟2014壓瘡分期壓瘡分期壓瘡分期壓瘡分期壓瘡分期壓瘡分期壓瘡分期第二部分 壓瘡風險評估循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程。三大要素：可利用的護理研究依據；

4、護理人員的個人技能和臨床經驗；患者的實際情況、價值觀和愿望。循證護理壓瘡危險因素循證依據壓瘡危險因素循證結論壓瘡發生的危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養不良；運動障礙；體位受限；手術時間；高齡；吸煙；使用醫療器具等。壓瘡高危人群循證依據壓瘡高危人群循證結論壓瘡發生的高危人群有：脊髓損傷患者、老年人、手術患者、ICU患者、營養不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙患者等。壓瘡風險評估表Norton量表Waterlow量表LOREM國內外學者一致認為，對患者進行全面科學的壓瘡風險評估是降低壓瘡發生率的關鍵。壓瘡風險評估量表Braden量表壓瘡風險評估表創立背景適用對象條目風

5、險等級界定信效度Norton量表1962英國Norton臥床老年人5個（身體因素、精神因素、活動能力、移動能力和失禁）14分表示有發生壓瘡的風險Cronbachs 系數0.785，內容效度0.80Waterlow量表1988英國Waterlow所有住院患者11個（性別、年齡、移動、皮膚類型、失禁、體型、食欲、手術創傷、神經缺陷、組織營養、藥物使用）10-14分為有風險，15-19分高度風險，20分極高風險Cronbachs 系數0.361，內容效度0.87Braden量表1988美國Braden J Braden和Nancy Bergstrom等老年人及內外科成年患者6個（感覺、潮濕、活動、移

6、動、摩擦力、剪切力）15-18分為有風險，13-14分中毒風險，12分高度風險，9分極高度風險Cronbachs 系數0.799，內容效度0.85三種常用壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表第三部分 壓瘡的預防體位安置與變換循證依據循證結論（推薦意見）體位安置與變換1.側臥位時盡量選擇30側臥位2.充分抬高足跟3.除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30體位、半坐臥位和90側臥位4.所有高危人群都應定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間與強度5.變換體位的頻率應根據患者病情、皮膚耐受程度、移動能力等確定6.協助患者變換體位時，應抬高患者身體，避免拖、拉、拽7.限

7、制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間8.指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，每1h需減壓60s9.脊髓損傷患者使用輪椅時，應采取多種坐姿10.應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注支撐面循證依據支撐面循證結論（推薦意見）1.使用支撐面時仍需定期變換體位，并進行壓瘡預防的持續評估2.在椅子或輪椅上使用減壓坐墊3.醫用羊皮墊能有效降低壓瘡發生率4.對所有壓瘡高危人群都而言，使用高級別的泡沫床墊比醫院普通泡沫床墊更好5.目前沒有證據表明哪種高級泡沫床墊效果最好6.目前沒有證據表明持續性低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好7.使用芥麥皮床墊或氣墊床可有效預防壓瘡發生皮膚預防循證依據循證結論（

8、推薦意見）1.皮膚保護可以降低壓瘡的發生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類輔料、泡沫敷料均可以減少臥床患者皮膚承受的剪切力2.對于壓瘡高危人群，可考慮在高發部位使用多層軟硅膠類泡沫輔料，以強化對壓瘡的預防3.應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損壞更小4.保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡5.保護皮膚清潔有利于預防壓瘡6.禁止對受壓部位用力按摩7.關注醫療相關性壓瘡皮膚預防只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫療器械；保持醫療器械下面的皮膚清潔干燥；為患者調整體位，重新放置醫療器械，使壓力再分布；考慮使用預防性敷料來預防醫療器械相關性壓瘡。營養支

9、持循證依據營養支持循證結論（推薦意見）1.對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導致有營養風險或壓瘡風險的患者，在正常膳食外，提供高蛋白混合口服營養補充制劑和/或胃管營養2.當患者有壓瘡風險及營養風險時，需要營養師、營養專科護士、醫生等共同會診，制定合理的個性化營養支持方案，定期對其營養狀況進行評估。3.補充適當的硫酸鋅等營養物質，可促進壓瘡的愈合。第四部分 壓瘡的治療壓瘡評估循證依據壓瘡評估循證結論（推薦意見）1.使用有效的壓瘡愈合評估工具評估和檢測壓瘡傷口的愈合情況2.使用NPUAP推薦的PUSH壓瘡愈合測評工具對壓瘡進行持續動態評估，具有良好的信效度和內部一致性3.壓瘡傷口評估的內容包含：壓

10、瘡發生部位；傷口大小和深度；滲液的顏色、性質與量；傷口床表面；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味；疼痛與不適等4.考慮評估壓瘡患者的全身因素有利于壓瘡的治療，如全身營養狀況、組織血液灌注情況、神經系統損害情況等壓瘡評估PUSH壓瘡愈合評估表壓瘡評估傷口清洗循證依據循證結論（推薦意見）1.每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚2.可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口3.可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗消毒液清洗有壞死組織、 感染、可疑感染和細菌定植的壓瘡創面4.可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清洗壓瘡傷口清洗傷口清創循證依據傷口清創

11、1.使用水凝膠清創比生理鹽水紗布的清創效果更佳。2.酶制劑清創效果比生理鹽水紗布的清創效果更佳3.可考慮多種清創方法聯合應用，以達到高效安全的清創目的4.當創面需要清創時，清創方式的選擇應取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環情況和出血的風險）；壞死組織的類型、性質和部位；治療目標；患者的意愿5.清創前需進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施循證結論（推薦意見）感染傷口的處理循證依據1.識別感染傷口的癥狀，典型癥狀為紅、腫、 熱、 痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、 膿性滲出、 肉芽組織脆弱、 傷口異常疼痛或出現異味等2.當傷口出現明顯的外科感染征象及全身感染癥狀時，應做傷口組織的細菌培養和

12、藥敏試驗3.可以短期使用經適當稀釋的消毒劑，以減少細菌負荷和炎癥反應4.傷口內最有效的殺菌敷料是含銀敷料和高張鹽敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效殺死傷口內的細菌5.對于傷口有感染播散或存在全身感染癥狀的患者，應遵醫囑全身應用抗生素進行抗感染治療6.當傷口周邊出現明顯的紅、腫、 熱、 痛，局部有波動感時，應配合醫生及時切開引流，并確保引流通暢循證結論（推薦意見）感染傷口的處理傷口敷料的應用現代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼、安普貼等水凝膠：如清創膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：如優賽、藻酸鈣鈉鹽、得濕康等泡沫敷料：如痊愈妥、得濕舒、滲液吸收貼等含銀敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優拓SSD等含碘敷料紗布敷料硅膠敷料傷口敷料的應用新型傷口敷料及產品循證依據傷口敷料的應用傷口敷料的應用循證結論（推薦意見）薄膜敷料：壓瘡預防和期壓瘡患者水膠體敷料：清潔的期壓瘡； 未感染的淺表性期壓瘡； 對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔水凝膠敷料： 淺表性輕度滲出的壓瘡藻酸鹽敷料： 中度和重度滲出的壓瘡； 對于感染的壓瘡，已有針對感