1、第十一章中樞神經系統脫髓鞘疾病幻燈片優選第十一章中樞神經系統脫髓鞘疾病第一節 多發性硬化 第六節 腦橋中央髓鞘溶解癥 第二節 視神經脊髓炎 第四節 彌漫性硬化和同心圓性硬化 第五節 腦白質營養不良 第三節 急性播散性腦脊髓炎 第十一章 中樞神經系統脫髓鞘疾病 髓鞘: 包繞在有髓神經軸索外面的細胞膜 周圍神經髓鞘: 來源于施萬細胞 中樞神經髓鞘: 來源于少突膠質細胞 保護軸索 傳導沖動 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變為主要特征的一組疾病“脫髓鞘”病程中的，病理特征性表現 有三條公認的病理標準 注意 概 述 概 念 概 述 概 念 概 述 神經纖維髓鞘破壞，

2、呈多發性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經系統白質，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤 神經細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發傳導束變性概 述 病理標準 獲得性脫髓鞘疾病 概 述 臨床分類 遺傳性脫髓鞘疾病 統稱腦白質營養不良繼發于其它疾病的脫髓鞘病 原發性免疫介導的炎性脫髓鞘病 （臨床上通常所指的中樞神經系統脫髓鞘病） 有利于神經沖動快速傳導 對神經軸突起絕緣作用 對神經軸突起保護作用 概 述 髓鞘生理 第一節 多發性硬化 Multiple Sclerosis，MS 最常累及的部位為腦室周圍白質、近皮層、視神經、 脊髓、腦干和小腦 主

3、要臨床特點為中樞神經系統白質散在分布的多病灶 與病程中呈現的緩解復發 癥狀和體征的空間多發性(DIS)和病程的時間多發性(DIT) 多發性硬化 概 念 多發性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中樞神經系統慢性炎性脫髓鞘病變為主要特點的免疫性疾病 迄今不明 多發性硬化 病因及發病機制 病毒感染與自身免疫反應 激活自身 免疫系統 多發性硬化 病因及發病機制 病毒感染 攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP） 分子模擬（molecular mimicry）學說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質細胞存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近 T細胞激活&生成抗

4、病毒抗體與髓鞘多肽片段發生交叉反應脫髓鞘病變 多發性硬化 病因及發病機制 多發性硬化 病因及發病機制 遺傳因素 患者的一級親屬患病風險較一般人群 大1215倍 MS遺傳易感性可能由多數微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關 多發性硬化 病因及發病機制 環境因素MS發病率隨緯度增高呈增加趨勢，離赤道愈遠發病率愈高，南北半球皆然，提示日照減少和VitD缺乏可能會增加患病風險亞洲為低發病地區，我國發病率與日本相似多發性硬化 病 理 病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經 腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑120mm 半

5、卵圓中心和腦室周圍多見，側腦室前角最多 小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，伴反應性神經膠質（膠質細胞）增生，久之形成硬化斑 復發階段主要為炎性脫髓鞘 進展階段主要為神經細胞變性 髓鞘脫失淋巴細胞套膠質細胞增生圖 11-1多發性硬化 病 理 起病年齡多在2040歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數病例 臨床特征為空間和時間多發性多發性硬化 臨床表現 臨床表現 多發性硬化 肢體無力：最多見，大約50的患者首發癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常 ：淺感覺障礙表現為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發冷、蟻走感、瘙癢感以

6、及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現深感覺障礙 臨床表現 多發性硬化 眼部癥狀：常表現為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累 ；病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合征 (PPRF) 共濟失調：3040的患者有不同程度的共濟運動障礙 發作性癥狀 精神癥狀 其他癥狀 臨床表現 多發性硬化 復發-緩解型（relapsing remitting, R-R） 臨床最常見，約占85%繼發進展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者經過一段時間可轉為此型 原發進展型(primary-progr

7、essive, PP) 約占10%，起病年齡偏大（4060歲）進展復發型(primary-relapsing, PR) 臨床罕見 ，5%臨床表現 多發性硬化 臨床分型 輔助檢查 多發性硬化 腦脊液（CSF）檢查 單個核細胞數輕度增加或正常，一般在15106/L，通常不超過 50106/L約40%病人，蛋白輕度增高 CSF中IgG合成增高輔助檢查 多發性硬化 視覺誘發電位（VEP）聽覺誘發電位（BAEP）體感誘發電位（SEP） 5090%的MS患者可有一項或多項異常誘發電位 圖 11-2輔助檢查 多發性硬化 分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號 病程長的患者多數

8、可伴腦室系統擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象 輔助檢查 多發性硬化 MRI檢查 大小不一類圓形 T1WI低信號T2WI 高信號 多位于側腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或為融合斑 可有強化圖10-1 MS患者MRI顯示腦室周圍白質多發斑塊并強化 多發性硬化 T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質下多發病灶MRI檢查多發性硬化 圖 11-3 多發性硬化的MRI表現 多發性硬化 MS患者脊髓MRI的T2W像多發斑塊 增強后強化多發性硬化 從病史和神經系統檢查，表明中樞神經系統白質內 同時存在著兩處以上的病灶 起病年齡在1050歲

9、之間 有緩解與復發交替的病史，兩次發作的間隔至少1 個月，每次持續24小時以上；或呈緩慢進展方式 而病程 至少6個月以上 可排除其他疾病診斷 多發性硬化 McDonald多發性硬化診斷標準（2010年修訂版本）臨床表現附加證據2次或2兩次以上發作（復發）客觀臨床證據提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發作的合理證據不需附加證據 2次或2次以上發作（復發）臨床證據僅提示1個病灶由以下2項證據的任何一項證實病灶的空間多發性（DIS）：MS 4個CNS 典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區域有1個T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發作1次發作臨床證據提示2個以上不

10、同部位病灶由以下3項證據的任何一項證實病灶的時間多發性（DIT）：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發作1次發作臨床證據提示1個病灶（單癥狀臨床表現; 臨床孤立綜合征*）由以下2項證據的任何一項證實病灶的空間多發性：MS 4個CNS典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區域有1個T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發作a由以下3項證據的任何一項證實病灶的時間多發性：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發T2病灶和/或釓增強病

11、灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短； 等待再次臨床發作 多發性硬化 診斷 臨床表現附加證據提示MS神經功能障礙隱襲性進展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調查表明疾病進展1年，并具備下列3項中的任何2項：MS典型病灶區域（腦室周圍、近皮 層或幕下）有1個T2病灶，以證實腦內病灶的空間多發性脊髓內有2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發性CSF陽性結果（等電聚焦電泳證據有寡克隆區帶和/或IgG指數增高） McDonald多發性硬化診斷標準（2010年修訂版本）續上表診斷 多發性硬化 Poser（1983年）的診斷標準診斷標準（符合其中一條）臨床確診MS（clinical definite MS,

12、 CDMS） 病程中兩次發作和兩個分離病灶臨床證據； 病程中兩次發作，一處病變臨床證據和另一部位亞臨床證據實驗室檢查支持確診MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） 病程中兩次發作，一處病變臨床證據，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發作，兩個分離病灶臨床證據，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一病變亞臨床證據，CSF OB/IgG（+）診斷 多發性硬化 Poser（1983年）的診斷標準（續）臨床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中兩次發作，一處病變臨床證據；病程中一次發作

13、，兩個不同部位病變臨床證據； 病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一部位病變亞臨床證據實驗室檢查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中兩次發作，CSF OB/IgG；兩次發作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發作需持續24小時診斷 多發性硬化 Arnold-Chiari 畸形 腦動脈炎等類似 MS多次發 作的疾病 頸椎病導致 脊髓壓迫癥 急性播散性 腦脊髓炎 感染或接種疫苗史，起病較多發性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發性硬化短，多無緩解復發病史 應通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別 應注

14、意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診 應檢查枕骨大孔區以排除 鑒別診斷 多發性硬化 熱帶痙攣性截癱 人類嗜T-淋巴細胞病毒-I型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應，多在3545歲發病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體 鑒別診斷多發性硬化 急性發作期治療緩解期疾病調節治療對癥治療 治療 多發性硬化 抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化及緩解期復發多發性硬化治療的主要目的：多發性硬化治療措施： 皮質類固醇：是多發性硬化急性發作和復發的主要治療藥物，可加速急性復發的恢復和縮短復發期病程，但不能改

15、善恢復程度長期應用不能防止復發 血漿置換 大劑量丙種球蛋白 治療多發性硬化 急性發作期治療：緩解期治療1.復發型MS-干擾素：IFN-能抑制T淋巴細胞的激活，減少炎性細胞穿透血腦屏障進入中樞神經系統醋酸格拉默：一種結構類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通過激活其反應性Th2細胞，阻斷T淋巴細胞而發揮抗炎作用 那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結合，阻止白細胞粘附內皮細胞和穿過血腦屏障發揮免疫調節作用米托蒽醌：一種具有細胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細胞，抑制輔助性T淋巴細胞功能，加強T細胞的抑制活性而發揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療 多發性硬化 緩解期治療1.復發型MS芬戈莫德：一種針對淋巴細胞神經鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調節劑，能抑制淋巴細胞向淋巴結遷移 特立氟胺：為來氟米特的活性產物，通過抑制線粒體內的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydro