1、臨床常見癥狀-發熱12一、正常體溫與生理異常 定義: 發熱 不明原因發熱二、發病機制三、病因四、臨床表現 1、發熱分度 2、臨床過程及特點 3、熱型五、伴隨癥狀六、問診要點及治療要點七、藥物熱發熱Company Logo與發熱相關的概念Company Logo發熱定義機體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時產熱過程，散熱過程不能相應或散熱使體溫超過正常范圍稱為發熱或體溫波動超過1.2 正常體溫與生理變異正常人一般為 36-37 左右24小時內體溫波動范圍一般1晝夜 運動、進餐、月經前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人正常體溫： 腋窩 36.237.2 舌下 36.537.5 直腸 36.9

2、37.9Company Logo發熱的目的增加炎性反應、抑制細菌生長、創造一個不利 于感染或其他疾病發生的病理生理環境發熱是臨床許多類疾病的共同表現Company Logo與發熱相關概念急性發熱：指自然熱程在2周以內者病因學絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數Company Logo“不明原因發熱”的準確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.發熱持續23周以上;2.體溫數次超過38.5；3.經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查不能確診（1周 內）與發熱相關概念Company Logo8原因不明發熱（Fever of Unknown Origin FUO

3、）FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%Company Logo與發熱相關概念之體溫升高中暑甲亢 中樞神經系統損傷體溫升高發熱？Company Logo過熱（hyperthermia) 調定點并未發生移動，而是由于體溫調節障礙，或散熱障礙及產熱器官功能異常等，體溫調節機構不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上，是被動性體溫升高 Company Logo體溫升高 發熱？36 40 生理性體溫升高劇烈運動 月經前期心理性應激食物熱Company Logo小 結體溫升高生理性 劇烈運動病理性發熱（調節性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）月經前期心理性應激有致熱原無致熱原二

4、、發 生 機 制Company Logo機體產熱散熱 發 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內源性致熱原（endogenous pyrogen） 1、致熱源性 (多數患者的發熱是由于致熱源引起)二、發 生 機 制Company Logo外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過血腦 屏障發 熱通過激活 白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱散熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等2、非致熱源性發熱

5、Company Logo1. 感染性發熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等三、病因與分類Company Logo2. 非感染性發熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性范疇。Company LogoCompany Logo常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 急性、慢性全身或局灶感染

6、發熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態反應及結締組織病 多肌炎、結節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病最常見非 感 染 性 發 熱Company Logo鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現 例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區腫痛、叩痛；膽道

7、感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現Company Logo 許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發現重要的診斷線索。四、臨 床 表 現Company Logo1.熱度 低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 2.發熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內達3940或以上， 如瘧疾緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰， 如結核四、臨 床 表 現Company

8、 Logo（2）高熱期 體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數日內逐漸降至正常四、臨 床 表 現Company LogoCompany Logo37383940Temperature hoursSet-pointtemperatureTime course of typical fever四、臨 床 表 現發熱患者在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將數天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。不同的發熱性疾病常各具有相應的熱型。根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷。3、熱型及臨床意義Com

9、pany Logo四、臨 床 表 現4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數Company Logo 1、稽留熱：T維持在39-40以上高水平達數天或數周，24小時波動不超過1， 常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續期。 274039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數Company Logo 2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39以上，波動幅度大24小時超過2，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。 2940393837

10、36間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數Company Logo3、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。314039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數Company Logo 4、波狀熱:體溫逐漸上升達 39 或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。見于布氏桿菌病。33Company Logo 5、回歸熱: 體溫急劇上升至

11、 39 或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。34Company Logo 6、不規則熱: 發熱的體溫曲線無一定規律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。35以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規則熱 由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染。 因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型。 個體反應性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發熱。四、臨 床 表 現Company LogoCompany Logo 大多數病例發熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫囑記錄單中

12、往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：四、臨 床 表 現38五、伴隨癥狀寒戰結膜充血單純皰疹淋巴結腫大肝脾腫大出血關節腫痛皮疹昏迷絕大多數發生在體溫上升期大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應寒戰Company Logo麻疹、出血熱、咽結膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病結膜充血Company Logo41大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日瘧、流感單純皰疹Company Logo43傳染性單核細胞增多癥、風濕熱、結核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉移性癌、絲蟲病淋巴結腫大Company Logo傳染性單核細胞增多癥、肝炎膽道感染、布魯菌病、瘧疾、結締組織病、白

13、血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病肝脾腫大Company Logo重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病出血Company Logo敗血癥、猩紅熱、結締組織病、風濕熱、布魯菌病、痛風關節腫痛Company Logo麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱皮疹Company Logo先發熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒昏迷Company Logo50起病時間、季節、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續性）、誘因；有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗；多系統癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；

14、尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節痛等。六、問 診 要 點Company Logo患病以來一般情況診治經過傳染病接觸史、疫區史、手術史、職業史等用藥史，藥物使用療程，用藥劑量，藥物反應 藥物過敏史，平時服用藥物種類等Company LogoCompany Logo七、治療要點注意事項不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大 。如抗癆治療、抗瘧治療。1、病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對癥治療：七、治 療

15、 要 點Company Logo （1） 降溫治療 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（撲熱息痛、氨基比林等肌注）。小兒可采用滴鼻劑或者口服NSAIDS藥水（注意劑量），藥物性退熱，醫生要嚴格掌握適應證。不要盲目滿足患者家屬打針退熱的要求。 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他 各系統癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等2.對癥治療Company Logo羥苯磺酸鈣唑來膦酸注射液 藥物熱56M.M. 47歲女性，痛苦面容，因呼吸困難，吸氣時左胸痛，發熱，寒顫，伴咳嗽3天入院治療。既往史：高血壓病史。予以氫氯噻嗪治療血壓控制尚可。無藥物過敏史。體格檢查：體溫38；呼吸頻率20次/分，左

16、下肺可聞及濕性啰音，不吸氧條件下氧飽和度85%，心率85次/分。胸部X線：左下肺浸潤影血常規：白細胞17*10e9/L(正常4-10)，嗜酸性粒細胞1%（1-2%） 藥物熱 （case）57多核中性粒細胞83%（正常45%-79%）診斷為社區獲得性肺炎，開始使用頭孢曲松鈉 1g每日靜脈滴注一次。2L/min低流量吸氧。其他藥物： 對乙酰氨基酚 325mg 每6小時1次，或體溫大于38.5 服用法莫替丁20mg 每日2次，雙氫克尿噻12.5mg 每日一次治療3日后患者一般情況逐漸改善，不吸氧條件下氧飽和度上升至98%然而體溫較前48小時有所升高，從38.6升至40，脈搏從90次/分升至100次/

17、分58白細胞22*10e9/L(正常4-10)，嗜酸性粒細胞7%（1-2%）如何解釋目前病情？應考慮藥物熱。有哪些證據支持該判斷？藥物熱的發病機制？59藥物熱：一種機體對藥物的發熱反應。較少伴有皮膚表現，發生率占住院患者總數的3-5%確診較難，可能被誤認為是新的感染或現存感染失敗60 藥物所致過敏反應：藥物導致發熱發生率估計約3-5%的住院患者有過藥物不良反應史臨床表現體溫大于38度，而且熱型不一，通常很少有癥狀或嚴重的全身疾病。發生藥物熱的患者可能合并皮疹（18%），嗜酸性粒細胞增多（22%），寒顫（53%），頭痛（16%），肌痛（25%），心動過緩（11%），接觸致敏制劑后出現發熱的程度相

18、同，從抗腫瘤藥平均6天到心血管系統藥平均45天。治療盡管可通過對癥治療（用退熱藥，冰毯），停止應用致敏制劑才是退熱的唯一方法。停用可疑藥物后患者通常在48-72小時退熱預后藥物熱通常是良性的，盡管一些研究發現發生藥物熱的住院患者平均增加9天住院時間，再次接觸致敏制劑可導致迅速復發。61在MM病例中最重要的發現是其臨床癥狀及肺部體征的改善，盡管他仍高熱而白細胞持續增高隨著呼吸功能的改善，而白細胞計數沒有像預期的那樣下降，仍持續升高，這些特點與過敏性藥物熱相符合只有停用藥物才能確定是否為藥物過敏如果未出現皮疹，發熱通常在停藥后48-72小時緩解。如出現皮疹，停藥后發熱可能持續數天分析62通常被認為是一種過敏反應藥物的藥理作用（抗腫瘤藥細胞破壞釋放內源性致熱因子）改變溫度調節功能（甲狀腺激素增加代謝率）應用相關熱（兩性霉素B或博來霉素引起）特異體質反應（氟哌啶醇致精神抑制劑惡性綜合癥，吸入麻醉藥后的惡性高熱） 藥物