1、三十種重大疾病釋義種重大疾病釋義優秀主要內容重大疾病概述三十種重大疾病的釋義 基本概念 臨床表現 治療及費用 預后 理賠標準 理解重大疾病釋義的幾點體會種重大疾病釋義優秀重大疾病概述重大疾病定義：指被保險人初次發生符合下列定義的疾病，或初次接受符合下列定義的手術。（康瑞條款的定義）三十種重大疾病的分類：腫瘤：惡性腫瘤、惡性葡萄胎、良性腦腫瘤循環系統：急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、主動脈手術、心臟瓣膜置換術、 原發性心肌病、原發性肺動脈高壓神經系統：腦中風、多發性硬化、肌萎縮性側索硬化癥、帕金森氏病、乙腦、 深度昏迷、癱瘓消化系統：肝病末期、急性重型肝炎（暴發性肝炎）、急性出血性壞死性胰腺炎其它

2、：慢性腎功能衰竭末期、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、1型糖尿病、重度顱腦損傷、嚴重燒傷、重要器官移植、肢體缺失、失明、言語功能喪失、失聰種重大疾病釋義優秀惡性腫瘤（）腫瘤是致病因素作用于機體引起某種體細胞異常增生而形成的新生物。可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。 良性腫瘤生長慢，與周圍組織有明顯界線，危害相對小；惡性腫瘤生長快，與周圍組織無明顯界線，浸潤生長，侵入鄰近組織，并形成轉移，危害大。惡性腫瘤包括癌與肉瘤兩類。癌來源于上皮組織。肉瘤來自于間葉組織，即結締組織、脂肪、肌肉、骨、軟骨、淋巴、造血組織。 癌癥通常指所有的惡性腫瘤，惡性腫瘤細胞通常稱癌細胞。常見的惡性腫瘤有：鼻咽癌、肺癌、食管

3、癌和賁門癌、胃癌、原發性肝癌、大腸癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、腦腫瘤。基 本 概 念種重大疾病釋義優秀惡性腫瘤（二）物理因素：電離輻射、紫外線、X射線化學因素：烷化劑（苯、焦油、聯苯胺） 、無機砷、鎳、鎘、鈹、等化合物石棉生物因素：病毒、黃曲霉菌病 因遺傳因素生活方式個人嗜好內分泌失調外因內因種重大疾病釋義優秀惡性腫瘤（三）臨 床 表 現原發性腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴展的癥狀癌細胞遠處轉移的癥狀惡性腫瘤的全身表現治 療外科治療放射治療化學治療中醫藥治療生物免疫內分泌治療：左旋咪唑、干擾素、白介素、腫瘤壞死因素、LAK細胞、乳癌、前列腺癌的內分泌治療治療費用10萬以上種重大疾病釋義優秀惡性腫

4、瘤（四）第一期何杰金氏病：本病分四期。第一期病變只侵犯1個淋巴結或1個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環）或一個淋巴結外的部位（如胸膜）。慢性淋巴性白血病：病程可長達10余年，平均34年，主要死因為骨髓衰竭、貧血、出血或感染。原位癌：指上皮惡性腫瘤局限在皮膚或粘膜內，未穿透皮膚或粘膜下的基底膜。如乳腺、子宮、宮頸陰道、皮膚、支氣管、胃、前列腺等到部位的癌，是癌的最早期，又稱“0”期癌，手術切除可完全治愈。惡性黑色素瘤以外的皮膚癌：惡性黑色素瘤的惡性程度極高，易轉移，占皮膚惡性腫瘤的7%20%，我國發病率0.8/10萬人口,多起源于正常黑色素細胞，67%是在黑痣上發展而來的，與日照、遺傳、內分泌有關

5、，預后差，85%在2年內死亡。男性早期前列腺癌（分級為T1級，包括T1a及T1b)：前列腺癌分4期，T1屬I期。 T1a為 5%的良性前列腺切除組織中為癌，肛指檢正常。T1b為5%的良性前列腺切除組織中為癌，肛指檢正常。惡性腫瘤的理賠除外情況惡性腫瘤疾病的發生日期以明確診斷的病理檢查標本提取日為準種重大疾病釋義優秀惡性葡萄胎基本概念是葡萄胎組織（正常妊娠滋養細胞不典型增生形成）侵入子宮肌層深部或轉移至子宮以外其它部位。最易血行轉移至肺病 因不清臨床表現陰道流血、轉移至肺則咯血，肺部透視見棉團塊狀陰影治 療手術、放療、化療及免疫治療費 用25萬絨毛組織侵入子宮肌層或轉移，已行化療或手術的理賠注意

6、種重大疾病釋義優秀良性腦腫瘤基本概念良性腦腫瘤包括腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤、顱咽管瘤等，但一般腫瘤上說的“良性”、“惡性”、“轉移”的概念不完全適用于腦瘤的區分。腦腫瘤的臨床表現決定于腫瘤的性質、大小、生長速度和部位，很容易出現顱高壓癥狀；壓迫腦組織影響思維、視、聽、語言、動作、平衡等重要功能；某些瘤如垂體瘤本身就具有極重要極復雜的內分泌功能（影響生長激素、甲狀腺激素、性腺激素、腎上腺皮質激素）。理賠注意良性腦腫瘤的理賠標準為：由神經內科或神經外科醫師明確診斷為非惡性腫瘤（不包括腦囊腫、肉芽腫、血腫、腦動脈瘤、腦靜脈瘤），且同時符合下列條件（1）經腦CT掃描或核磁共振檢查報告明確診斷）；（2）

7、已經施行開顱手術切除。緩慢起病的腦瘤，其癥狀演變以月、年計，轉移性腦瘤的病情變化以日、周計。故“良性”不良。治療上放療、化療、手術等療效都不夠滿意。治療費用約510萬種重大疾病釋義優秀急性心肌梗死（一）基本概念急性心肌梗死指冠狀動脈因動脈硬化或其它原因造成的冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因持久嚴重缺血而壞死。急性期住院病死率積極治療呈明顯下降趨勢冠心病發病年齡4060歲為多，男女比1.95.0:1,女性發病晚10年，主要表現為胸痛、胸悶、心律失常、心衰、休克等表現監護、對癥、溶栓、冠狀動脈成形術、冠狀動脈內支架術等，治療費用520萬。臨床表現治 療預 后溶栓治療后過 去30%15%臨護治療

8、后8%種重大疾病釋義優秀急性心肌梗死（二）理賠注意急性心肌梗死指冠狀動脈急性、機械性阻塞所導致的持久而嚴重的心肌缺血壞死。但因微小梗塞所致的急性心梗（NSTEMI）除外。其診斷必須同時滿足下列3項條件：（1）典型的胸痛癥狀；（2）最近心電圖的異常變化顯示有急性心肌壞死；（3）心肌酶明顯增高。對以上情況用心電圖例來說明種重大疾病釋義優秀急性心肌梗死（三）正常心電圖急性前壁心肌梗塞心電圖心內膜下心肌梗塞心電圖種重大疾病釋義優秀冠狀動脈搭橋術（一）基本概念因冠狀動脈有嚴重阻塞，實施全麻開胸體外循環下做冠狀動脈搭橋，一般用大隱靜脈或乳內動脈搭橋來解決心臟供血，保護心功能。理賠注意必須提供冠狀動脈造影報

9、告證實冠狀動脈有嚴重阻塞。心導管球囊擴張術、激光射頻技術等其他非開胸手術不包括在 此保障范圍內。手術死亡率2.4%，5年存活率90%，死亡率存活率與被手術者病變程度、身體狀況、醫院條件技術相關。手術費用約520萬預 后種重大疾病釋義優秀冠狀動脈搭橋術（二）用大隱靜脈作冠脈搭橋術用乳內動脈作冠脈搭橋術種重大疾病釋義優秀主動脈手術基本概念因主動脈粥樣硬化、高血壓、大動脈炎、馬凡氏綜合征或梅毒性主動脈炎引起主動脈發生動脈瘤、主動脈剝離（夾層）或閉塞，而施行開胸或剖腹手術，做主動脈切除或移植術。理賠注意僅指胸主動脈及腹主動脈手術，不包括其分支血管手術不包括外傷所致主動脈受損手術胸痛、休克，彩色B超、C

10、T、磁共振可診斷手術費用約820萬臨床表現主動脈夾層圖種重大疾病釋義優秀基本概念因風濕性心臟病、先天性心臟病、馬凡氏綜合征、老年性主動脈瓣鈣化等疾病致心臟瓣膜異常，需行人工瓣膜置換（機械瓣、生物瓣）1個或1個以上的手術。理賠注意心臟瓣膜修復、切開和成形術除外。機械瓣5萬/個，生物瓣8萬/個手術費用心臟瓣膜置換術種重大疾病釋義優秀原發性心肌病基本概念指原因不明的一類心肌病變，包括三種：原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌病、原發性限制型心肌病，病變程度發生心衰達美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準心功能IV級（休息狀態下有心衰表現），且持續此狀態至少180天（住院記錄）理賠注意本病需經專

11、科醫師明確診斷不包括繼發性心肌病，如缺血性心肌病、高血壓心肌病、圍生期心肌病、酒精性心肌病、內分泌及代謝性心肌病、克山病心功能為NYHA分級達IV級持續180天以上對癥、手術、化學消融術、起搏器治療費用約38萬治 療種重大疾病釋義優秀原發性肺動脈高壓基本概念原發性肺動脈高壓是原因不明的肺動脈高壓。可能與先天性肺小動脈發育不全、多因素引起肺血管攣縮、反復發作肺小動脈栓塞、自身免疫、遺傳基因、減肥避孕藥物等有關，肺小動脈內膜增生血栓形成閉塞，肺動脈壓增高、右心室肥大 及右心衰。要與風濕性心臟病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病引起的肺動脈高壓相鑒別，原發性肺動脈高壓少見。存活期為診斷后2.8年。理

12、賠注意需呼吸專科醫師診斷同時滿足下列診斷標準：（1）肺血管阻力高于正常值3個單位；（2）肺動脈血壓不低于40mmHg；（3）肺動脈楔壓不低于6mmHg；（4）右心室心臟舒張末期壓力不低于8mmHg。胸悶、氣短、右心衰對癥、鈣拮抗劑、抗凝、手術切除機化血栓、移植肺等治療費用約310萬？臨床表現治 療種重大疾病釋義優秀腦中風（一）基本概念是急性腦血管意外，又叫腦卒中，分為出血性（腦出血及蛛網膜下腔出血）與缺血性（腦血檢形成與腦栓塞）兩種，是常見病、多發病。病死率與致殘率均高。腦血管病、心臟病、惡性腫瘤是多數國家三大致死疾病。我國每年新發病例130150萬例，中風死亡率近100萬，幸存者約3/4有不

13、同程度勞動能力喪失，重殘者占40%。臨床表現起病急、神志不清、深昏迷、偏癱高血壓、吸煙、心臟病（冠心病、風濕性心臟病、細菌性心內膜炎）、糖尿病、血脂異常、年齡（5575歲多發）、遺傳因素（有卒中家族史者發病率高4倍）危險因素治 療對癥、手術、溶栓等，費用約610萬種重大疾病釋義優秀腦中風（二）理賠注意腦出血CT圖CT橫斷面掃描示左側基底節卵圓形高密度灶，周圍有輕微低密度水腫由腦神經專科醫師診斷賠付標準為中風診斷之日起，180天后仍 有下列一種或一種以上功能完全喪失：（1）一上肢或雙上肢手腕以上部分的永久完全癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上部分的永久完全癱瘓；（3）四肢機能永久喪失；（4）永久

14、完全喪失言語能力或喪失吞咽能力（必須永久使用喂飼管）；（5）植物人狀態；（6）永久完全性的能力喪失：無法獨立穿衣、移動、行動、大小便、進食、洗澡六項中的三項或三項以上。種重大疾病釋義優秀多發性硬化基本概念是中樞神經系統炎性脫髓鞘病，病變侵犯視神經、脊髓、腦干、小腦，發病年齡以2040歲為多，10%20%患者起病后進行性加重，其余呈緩解復發交替。病因不明，免疫、病毒感染、遺傳理賠注意神經專科醫師診斷，并有CT或磁共振檢查診斷報告為據神經專科醫師提供明確診斷必須同時包含下列內容（1）明確出現因視神經、腦干和脊髓損傷而導致的臨床表現；（2）神經系統散在的多部位病變；（3）有明確的上述癥狀及神經損傷反

15、復惡化、減輕的病史記錄。不可逆的功能障礙已持續180天以上視力障礙、肢體無力、步行困難、平衡障礙、二便困難免疫治療（包括激素）、對癥。費用約310萬。臨床表現治 療種重大疾病釋義優秀肌萎縮性側索硬化癥基本概念神經病變累及脊髓、腦干，損害是脫髓鞘與細胞變性，發病年齡4050歲，男多于女，緩慢起病，病程1年半至10年以上，出現肌無力、攣縮、顫動、萎縮，導致永久性不可逆損害。病因不明，5%10%有家族史，無有效治療理賠注意神經專科醫師診斷永久性神經系統功能障礙指以下6項中一項或一項以上（1）一上肢或雙上肢手腕以上部分的永久完全癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上部分的永久完全癱瘓；（3）四肢機能永久喪

16、失；（4）永久完全喪失言語能力；（5）永久完全喪失吞咽能力（必須永久使用喂飼管）；（6）永久完全性的能力 喪失，無法獨立穿衣、移動、行動、大小便、進食、洗澡六項中的三項或三項以上。肌無力、攣縮、顫動、萎縮臨床表現種重大疾病釋義優秀帕金森氏病基本概念又稱震顫麻痹，是發生于中年以上（5060歲）中樞神經系統黑質和黑質紋狀體通路的變性疾病，不能制造多巴胺神經遞質。男多于女，國內發病率34.8/10萬人口。病因不明，與遺傳因素有關。理賠注意神經專科醫師診斷診斷時必須同時具備下列情況：（1）藥物治療無法控制病情；（2）有進行性功能障礙的表現；（3）無法獨立進行穿衣、移動、行動、大小便、進食、洗澡六項中的

17、三項或三項以上。由于藥物或中毒所致的帕金森氏病除外。運動緩慢、肌肉強直、靜止性震顫、面具臉、慌張步態易跌倒臨床表現臨床表現治 療藥物（左旋多巴、安坦）延緩病情種重大疾病釋義優秀乙腦基本概念即流行性乙型腦炎，由乙腦病毒經蚊子傳播的急性傳染病，夏秋季發病多，60%70%為10歲以下兒童。預防接種后現成人老人發病率增多。理賠注意由腦神經專科醫師診斷的乙腦所致的中樞神經系統功能障礙。永久性神經系統功能障礙指事故發生180天后仍有下列一種或一種以上功能完全喪失：（1）一上肢或雙上肢手腕以上部分的永久完全癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上部分的永久完全癱瘓；（3）四肢機能永久喪失；（4）永久完全喪失言語能

18、力或喪失吞咽能力（必須永久使用喂飼管）；（5）植物人狀態；（6）永久完全性的能力 喪失，無法獨立穿衣、移動、行動、大小便、進食、洗澡六項中的三項或三項以上。高熱、頭痛、嘔吐、重度意識障礙，病死率10%，有5%20%患者可留后遺癥，多為失語、癱瘓、精神異常。臨床表現治 療對癥，抗病毒藥物，費用約13萬種重大疾病釋義優秀深度昏迷基本概念由于疾病或意外傷害致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，并已經持續使用生命維持系統（包括呼吸機）超過96小時。理賠注意必須存在永久性完全性腦干以上中樞神經損傷酗酒或濫用藥物所致的昏迷除外種重大疾病釋義優秀肝病末期基本概念肝病末期是指由于肝病導致的肝硬化。引起肝硬

19、化的肝病以病毒性肝炎為主，其次有酒精中毒（長期大量飲酒80克/天X10年以上），膽汁淤積、心衰、縮窄性心包炎、血吸蟲病、工業毒物或藥物、遺傳代謝性疾病（如肝豆狀核變性）等。是我國常見疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占內科總住院人數的4.314.2%、多發于3548歲、男女比3.68:1理賠注意肝硬化必須同時具備下列臨床表現：（1）頑固性腹水；（2）肝性腦病；（3）充血性脾大伴脾機能亢進；（4）食道、胃底靜脈曲張。酒精性肝炎及藥物中毒所致肝功能衰竭除外。種重大疾病釋義優秀急性重癥肝炎（暴發性肝炎）基本概念由肝炎病毒引起肝臟亞廣泛至廣泛性壞死并導致肝衰竭，多為乙肝及丙肝病毒所致。理賠注意肝功能衰竭必

20、須同時具備下列4項條件：（1）肝臟急性萎縮；（2）壞死區域含蓋整個肝葉，只存留原網狀結構；（3）肝功能檢驗結果急速異常的惡化；（4）黃疸迅速加深。酒精型肝炎及藥物中毒所致的暴發性肝炎除外臨床表現治 療對癥，抗病毒，護肝。費用約28萬種重大疾病釋義優秀急性出血性壞死性胰腺炎基本概念是胰酶在胰腺內被激活后引起的胰腺組織自身消化的化學性炎癥。膽結石與大量飲酒是主要病因，胰腺分泌增加及膽汁返流入胰腺激活胰酶。病情兇險不及時治療，死亡率50%。理賠注意醫師明確診斷并已行手術治療（胰腺化膿壞死灶清除）酗酒所致的急性出血性壞死性胰腺炎除外急腹癥、惡心嘔吐、腹脹、血尿淀粉酶增高，休克，多器管衰竭。臨床表現治

21、療抑制胰腺分泌，維持水電平衡，抗感染，必要時手術。費用28萬種重大疾病釋義優秀慢性腎功能衰竭末期基本概念由各種慢性腎實質性疾病發展成腎功能減退而至衰竭，不能排泄代謝廢物，調整水鹽酸堿平衡，形成氮質血癥、尿毒癥。表現為高血壓、心力衰竭、心包炎、酸中毒、貧血、出血等臨床癥狀，依賴透析（腹膜透析、血液透析），腎移植等維持生命。理 賠 注 意腎病專科醫師診斷腎功能衰竭已接受透析治療持續10周以上。病 因預后及費用原發性慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎。發生率1/10000人年，一般每周透3次，不少患者血透能存活20年，腹透存活10年。腎移植1年存活率85%，5年存活率60

22、%，血液透析治療費用1年約5萬，腎移植520萬。種重大疾病釋義優秀再生障礙性貧血基本概念簡稱再障。由于多種原因（化學、物理、生物因素及不明原因）引起骨髓造血功能衰竭，骨髓造血干細胞損傷，外周血三系減少，臨床表現嚴重貧血、出血和感染。發病率每年0.74/10萬人口，青壯年多見。理 賠 注 意血液專科醫師診斷并滿足以下條件：（1）骨髓穿刺或活檢證實骨髓功能衰竭; (2) 臨床檢驗符合再障;（3）已進行輸血或血制品、免疫抑制劑、骨髓刺激劑或骨髓移植治療。必須有醫院提供以上各項相應的證明文件或檢查報告。治 療預 后對癥、病因治療、雄激素、免疫抑制劑、中醫藥、骨髓移植。費用約1030萬1/31/2患者于

23、數月1年內死亡，死因為腦出血、嚴重感染，如治療及時并堅持，80%患者可緩解，少數甚至治愈。種重大疾病釋義優秀系統性紅斑狼瘡基本概念是一種多發于女性（90%）的自身免疫性結締組織病，表現多系統損害的癥狀，如發熱、骨關節痛、皮膚蝶形紅斑，心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、狼瘡性腦病。幾乎100%有腎損害。發病率每年0.74/10萬人口，青壯年多見。理 賠 注 意保障僅限于女性明確診斷，滿足下列條件：（1）臨床表現7條至少具備4條（蝶形或鼻形紅斑；光敏感；口鼻腔粘膜潰瘍；非畸形性關節炎或多關節痛；胸膜炎或心包炎；神經系統損傷：癲癇或精神癥狀；血象異常：白細胞4000/ml或血小板100000/mml或溶

24、血性貧血）（2）免疫檢測結果5條至少2條：抗dsDNA抗體陽性；抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性；非病損部位皮膚狼瘡帶試驗或腎活檢陽性；C3低于正常。（3）狼瘡腎炎致腎功能減退，血肌酐清除率低于30ml/min。治 療預 后激素、免疫抑制劑、中醫藥。費用515萬。1年存活率96%，5年85%，10年75%，20年68%，有腎衰腦損害心衰者預后差，半數死于感染。種重大疾病釋義優秀I型糖尿病基本概念胰腺B細胞破壞引起胰島素絕對不足發生的慢性高血糖為特征的代謝紊亂，早期有三多一少癥狀，易發酮癥酸中毒，晚期可發生多個臟器的并發癥，多見眼、心血管、腎損害及糖尿病足壞死。多見于小兒及青少年， 15歲發病率為0

25、.59/10萬人年。病因不完全清楚：自身免疫反應，特發性。理 賠 注 意由內分泌專科醫師明確診斷，血胰島素、血尿C肽測定異常，并已用胰島素維持治療180天以上。在合同有效期內滿足下述至少1個條件：（1）已出現增殖性視網膜病變；（2）須植入心臟起搏器治療心臟病（3）因足壞疽需切除至少一個腳趾。治 療預后及費用胰島素替代療法，飲食控制，適量運動。病程長。死亡率13.9/10萬人，費用每次住院5000元左右。種重大疾病釋義優秀重度顱腦損傷基本概念由于意外傷害造成嚴重顱腦損傷，造成永久性神經系統功能障礙持續180天以上，由神經專科醫師明確診斷并提供醫院支持診斷的頭CT或MRI資料及實驗室檢查報告。理賠

26、注意神經專科醫師診斷永久性神經系統功能障礙指以下六項中一項或一項以上（1）一上肢或雙上肢手腕以上部分的永久完全癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上部分的永久完全癱瘓；（3）四肢機能永久完全喪失；（4）永久完全喪失言語能力；（5）永久完全喪失吞咽能力，必須永久使用喂飼管；（6）永久完全的能力喪失，無法獨立穿衣、移動、行動、大小便、進食、洗澡六項中的三項或三項以上。由于酒精或藥物濫用所致的意外傷害引起的顱腦損傷除外。種重大疾病釋義優秀嚴重燒傷基本概念燒傷程度（按新九分法）為III度，面積達到全身體表面積的20%或20%以上。理賠注意III度燒傷的標準為累及皮膚（表皮、真皮）、或皮下組織及肌肉、骨骼。軟組織結痂、最后脫落。種重大疾病釋義優秀重要器官移植基本概念被保險人由于某器官功能喪失而實施相應的器官移植。理賠注意器官移植有明確范圍即腎臟移植、心臟移植、肺移植、肝移植、骨髓移植種重大疾病釋義優秀肢體缺失基本概念因治療需要或意外事故所致兩肢或兩肢以上完全離斷理賠注意肢體離斷是指肢體自腕關節或踝關節以上（靠近軀干端）離斷。種重大疾病釋義優秀失明基本概念由于意外傷害或疾病引起的器質性損傷導致雙眼視力永久完全性喪失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者。理賠注意眼科醫師出具醫療診斷證明最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02,或視野半徑小于5