1、心力衰竭病人的護(hù)理心力衰竭心力衰竭病人的護(hù)理(4) 教學(xué)內(nèi)容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及機(jī)理 3. 臨床表現(xiàn) 4.輔助檢查 5.診斷要點(diǎn) 6.治療要點(diǎn) 7.護(hù)理評(píng)估 8.常用護(hù)理診斷 9.護(hù)理措施及依據(jù) 教學(xué)目的 1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn) 2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施心力衰竭病人的護(hù)理(4)概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。概述3心力衰竭病人的護(hù)理(4)概述臨床類(lèi)型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功 能的障礙心力衰竭病人的護(hù)理(4) 慢性心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制1.基本病因（1）心肌損害 缺血性心肌損

2、害 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙性疾病（2）心臟負(fù)荷過(guò)重 前負(fù)荷過(guò)重 后負(fù)荷過(guò)重 心力衰竭病人的護(hù)理(4)2.誘因 誘 因 感染心律失常 過(guò)度體勞及 情緒激動(dòng) 妊娠與分娩血容量增加 治療不當(dāng)其他心力衰竭病人的護(hù)理(4) 2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1）交感神經(jīng)興奮性增加 2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 3）體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高 ANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、 RAS的鈉水 潴留效應(yīng)。 BNP儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同 心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱心力衰竭病人的護(hù)理(4)（2）加壓素（AVP）垂體分泌，抗利尿、

3、周?chē)苁湛s，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降， AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制血漿AVP升高，水潴留，血管收縮 （3）內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加 強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑心力衰竭病人的護(hù)理(4)3、心肌損害與心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大與心室肥厚在此過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。 最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段心力衰竭病人的護(hù)理(4) 臨床表現(xiàn) 1左心衰 呼吸困難 (勞力、夜間陣發(fā)、 端坐呼吸)

4、 癥狀 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表現(xiàn)： 腎：尿少、腎功減退心力衰竭病人的護(hù)理(4)體征心臟：左室大 HR 心尖s3、 P2脈搏：交替脈 肺部：濕羅音 原有心臟病的體征心力衰竭病人的護(hù)理(4)2右心衰 癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多心力衰竭病人的護(hù)理(4)頸靜脈充盈或怒張是右心 衰最早的體征 肝腫大、肝頸靜脈返流征（）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征13心力衰竭病人的護(hù)理(4)3全心功能不全 4心功能分級(jí)：心功能級(jí)：患者有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。心

5、功能級(jí)：患者有心臟病，以至于體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。心功能級(jí)：患者有心臟病，以至于體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。 心功能級(jí)：患者有心臟病，不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。14心力衰竭病人的護(hù)理(4)圖心力衰竭病人的護(hù)理(4)圖16心力衰竭病人的護(hù)理(4) 血液、尿液常規(guī)檢查 X線(xiàn)檢查 心電圖 超聲心動(dòng)圖：EF50% 心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）無(wú)氧閾值，正常14ml/(min.k

6、g) 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 放射性核素與磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 當(dāng)PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP達(dá)30mmHg-肺水腫 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心力衰竭病人的護(hù)理(4)治療要點(diǎn)1病因和誘因的治療2減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食 （3）利尿劑：制劑與用法心力衰竭病人的護(hù)理(4)（4）血管擴(kuò)張劑 1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主： 硝酸甘油 硝酸異山梨醇 2）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷： ACE-I、硝普鈉心力衰竭病人的護(hù)理(4)3增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類(lèi)藥物 制劑與用法： 1）地高辛：0.25mg,1/

7、d,2-3h血濃度達(dá) 高峰,4-8h獲最大效應(yīng) 2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min 起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg 3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h 達(dá)高峰，總量0.5-0.75mg心力衰竭病人的護(hù)理(4)（2）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用 4抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1）作用：心力衰竭病人的護(hù)理(4) 擴(kuò)血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu)

8、 2）制劑： 卡托普利（開(kāi)博通）12.5-25mg,2/d, 貝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5受體阻滯劑：心力衰竭病人的護(hù)理(4)護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)簟⑿呐K大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線(xiàn)、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?3心力衰竭病人的護(hù)理(4) 常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impaired gas exchange） /與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多（fluid volume excess

9、） /與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activity intolerance） /與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒心力衰竭病人的護(hù)理(4)護(hù)理措施 1一般護(hù)理（1)休息與活動(dòng)（2)飲食 （3)排便的護(hù)理2、病情觀察3、吸氧心力衰竭病人的護(hù)理(4)4、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類(lèi)藥物： 預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏心律 心電圖脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常） （2）利尿劑 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、

10、水腫消退情況及副作用5、心理護(hù)理 心力衰竭病人的護(hù)理(4) 6、健康 指 導(dǎo)1積極治療原發(fā)病和誘因2注意飲食3合理安排活動(dòng)與休息4遵醫(yī)囑用藥5教育家屬給于積極支持6定期門(mén)診隨訪(fǎng)心力衰竭病人的護(hù)理(4)急性左心衰竭病因與發(fā)病機(jī)制 1病因： （1）急性彌漫性心肌損害AMI，急性心肌炎 （2）心臟排血受阻重度二狹，左房粘液瘤 （3）嚴(yán)重心律失常尤其快速性的心力衰竭病人的護(hù)理(4)（4）急性瓣膜口血液返流SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5）快速或過(guò)量輸液（6）高血壓危象2機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫 心力衰竭病人的護(hù)理(4)臨床表現(xiàn) 癥狀：

11、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停 體征 ：兩肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn)急性肺水腫的處理 1體位;輪流結(jié)扎四肢 2吸氧 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑心力衰竭病人的護(hù)理(4)（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右 1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過(guò)24h 2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/min開(kāi)始，5-10min調(diào)整一次，最大1.5-2.0mg/min（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿心力衰竭病人的護(hù)理(4)4用藥注意事項(xiàng)5監(jiān)測(cè)病情、保持 呼吸道通暢 6心理護(hù)理心力衰竭病人的護(hù)理(4) 總 結(jié)1、心衰的定義2、慢性心衰的病因、表現(xiàn)3、慢性心衰主要用藥4、護(hù)理5、急性心衰的表現(xiàn)及處理措施心力衰竭病人的護(hù)理(4)患者，女，69歲，農(nóng)民心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開(kāi)始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來(lái)院查體：T、Bp正