1、青海地區成人宏大型動脈導管未閉腔內隔絕術10例分析王黎明祁國榮路霖湛守清王強龐云峰付建學楊延平徐效龍【關鍵詞】成人;宏大型動脈導管未閉;腔內隔絕術本院在1991-2022年共收治動脈導管未閉(pda)患者2600余例，其中90%pda直徑416之間，這類患者不管是介入封堵還是手術結扎相對容易，結合臨床體會到：當兒童pda直徑16，成人pda直徑19以上者不管介入封堵還是手術結扎或體外循環直視閉合的風險和并發癥明顯增加，具有較高的并發癥和死亡率，對于這類病例的治療目前在臨床實際中處于兩難的境地14。而主動脈腔內覆膜支架隔絕技術相對平安可靠、風險和并發癥均很低，已成為當前治療成人宏大型動脈導管未閉

2、惟一平安有效的首選方法14。本院在2022年12月-2022年12月，共收治10例，獲得了明顯的臨床療效，現報告如下。1臨床資料本組10例，男4例，女6例;年齡2342歲，平均(26.42.0)歲;體重4756kg，平均(532.1)kg。均經臨床、心電圖、x線片及超聲心動圖提示為動脈程度左向右分流，均確診為宏大型動脈導管未閉，其直徑1926平均(23.42.0)。均查體時胸骨左緣2肋間可聽到級收縮期雜音，肺動脈第二音亢進，其中6例可觸及收縮期震顫。其中合并中度肺動脈高壓者5例(占71.42%，5/7)，合并重度肺動脈高壓者2例(占28.57%，2/7)。qp/qs1.3者2例，qp/qs1.

3、5者8例。動脈血氧飽和度：90%93%者5例，94%96%者1例。心胸比例：/t0.6者5例。合并高原紅細胞增多癥者(紫紺、杵狀指及動脈血氧飽和度低)2例(占28.57%，2/7)。64排t:pda直徑2228,平均為24.2;主動脈弓直徑3034，平均為33.4;降主動脈直徑2628，平均為25.2。2主動脈腔內微創介入治療10例均在局麻下，穿刺左側橈動脈置管，經橈動脈左鎖骨下動脈升主動脈，注入造影劑進展數字減影，計算機測量pda直徑及主動脈弓降部直徑。切開右側股動脈或髂總動脈，分別送入長160、直徑3236覆膜支架(上海微創)至主動脈弓降部，近端瞄定區為左鎖骨下動脈開口處，遠端為降主動脈，

4、依次釋放支架成功。造影證實:覆膜支架有效隔絕宏大pda，支架貼壁良好，位置固定，近遠端無內漏。拔出橈動脈鞘，修復股或髂動脈切口。10例均入iu監護，次日返回病室治療。操作考前須知：(1)股動脈切開置入覆膜支架是操作的關鍵，要做到既清楚顯露血管，操作精準、順利，又不損傷血管為原那么;(2)支架選擇：覆膜支架直徑為術中造影的主動脈弓部(左鎖骨下動脈開口處)實際直徑加46,支架長度160即可;(3)支架釋放前要行控制性降壓，釋放過程要連接、順暢、一次完成;(4)對于釋放后腹膜支架的少量滲漏和剩余分流，不需要特殊處理，一般術后48h后即可減輕或消失。3術后復查結果彩超：(1)pda分流消失，肺動脈平均

5、壓平均為29hg(術前平均為67hg),下降50%;(2)左心室舒張末期容積：術后平均為58(術前平均為73);(3)右心室舒張末期容積:術后平均為26(術前平均為37);(4)心胸比例(/t)：術后平均為0.56(術前平均為0.63);(5)股動脈血氧飽和度(s2)術后平均為97%(術前平均為92%)。所有患者心功能明顯改善，活動量增加。4討論近年來，隨著先心病介入治療器械的改良及介入治療技術的進步，經導管封堵治療pda的臨床療效與平安性已得到公認，且經導管成功封堵合并重度肺動脈高壓的粗大型pda的患者也逐漸增多，但是，這類患者pda的直徑均16以下者，對pda的直徑19以上者(宏大型pda

6、)，不管是介入還是手術，風險和并發癥明顯增加，而處在兩難的境地。然而，主動脈腔內微創介入治療技術，為這局部患者帶來了新的希望，其操作相對簡單、療效可靠，得到患者及家屬的承受，但仍有一些值得注意的問題：(1)合并肺動脈高壓，必須正規行降肺動脈壓、及強心、利尿治療等綜合治療12個月，必需要做心導管檢查，判斷肺動脈高壓的程度;(2)成人宏大型pda的患者可能存在鈣化、導管內膜炎和肺動脈鈣化和瘤樣擴張，操作風險明顯增加，操作要輕柔精準，防止發生肺動脈夾層或破裂;(3)腔內微創介入治療隔絕pda同時，支架前端往往接近左鎖骨下動脈開口;有可能發生左上肢缺血和后腦供血缺乏的情況，要提早做好評估，盡量防止完全

7、覆蓋左鎖骨下動脈開口;(4)病例數相對較少，需要嚴格的跟蹤隨訪觀察。總之，主動脈腔內微創介入治療成人宏大型pda近期療效令人鼓舞，但追求遠期效果是治療的最終目的，只有嚴格掌握適應證，充分評估肺動脈高壓程度，精準的腔內微創操作，加強術后穩固治療，才能保證其中遠期療效，使更多的患者受益。【參考文獻】1李進華，來永強，許尚棟，等.覆膜支架在成人動脈導管未閉合并肺動脈高壓的臨床應用.中華胸心血管外科雜志,2022,25(5)：309-311.2張步升，張郁林，伯平,等.腔內隔絕術治療肺動脈夾層合并動脈導管未閉1例.實用醫學雜志,2022,24(24)：4174.3張玉順，馬東江，咊旭梅,等.國產封堵器治療宏