1、 多發性創傷的護理查房多發性創傷的護理查房 重癥醫學科重癥醫學科 2012017 7年年7 7月護理查房月護理查房查房目的查房目的1 1、掌握多發性創傷的概念、掌握多發性創傷的概念2 2、掌握多發性創傷的診斷標準、掌握多發性創傷的診斷標準3 3、了解多發性創傷的病理生理、了解多發性創傷的病理生理4 4、了解多發性創傷急診的注意事項、了解多發性創傷急診的注意事項病史匯報病史匯報重癥醫學科1床吳功玉，男，66歲，患者于2017年7月8號不慎發生車禍，致右下肢，頭頸部，胸腹部等全身多處受傷，當即出現右小腿疼痛出血伴骨外露，頭部出血，急診120送至我院急診科，急診科予以行右下肢x線檢查及頭胸腹部ct檢

2、查，結果示：右脛骨上端及股骨髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯ct示：額部頭皮下軟組織輕度損傷，顱內未見明顯損傷，胸部未見明顯損傷，右側股骨頭無菌性壞死，急診科遂請我科會診，我科會診后收治我科住院。病程中患者神清，無昏迷，無呼吸困難，無惡心嘔吐。病史匯報病史匯報v 查體：查體：T T：36.836.8，HR64HR64次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP82/56mmHgBP82/56mmHg。雙側瞳孔等圓等。雙側瞳孔等圓等大，直徑約大，直徑約3.0mm3.0mm，對光發射靈敏。，對光發射靈敏。轉入診斷轉入診斷1、右粉碎性股骨下段骨折2、右開放性脛腓骨干骨折3、左脛腓骨閉合性骨折4、

3、頸部損傷5、頭部的開放性傷口6、胸部損傷7、腹部損傷8、右股骨頭無菌性壞死1 12 2患者現存的主要護理問題患者現存的主要護理問題3 34 45 56 6有便秘的危險 皮膚完整性受損 有深靜脈血栓形成的危險 給予的護理措施給予的護理措施 P1 :休克 I1 :(1) 專人護理，隨時觀察生命體征、面色神志、皮膚溫度等變化。做好保暖。 (2)吸氧，持續用氧時，保持通暢。 (3)保持輸液管路通暢 (4)記錄出入量 給予的護理措施給予的護理措施 P2:體液不足 I2 :(1)按醫囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質，必要時輸血漿或全血。 (2)記錄24小時出入量，為補液提供有效依據。 P3: 疼痛

4、I3：(1)心理支持 (2)用藥:遵醫囑為病人應用鎮痛藥物 給予的護理措施給予的護理措施 P4 :皮膚完整性受損 I4 :(1) 加強預防，去除誘因。 (2)健康教育，說明皮膚破損的誘發因素及預防其發生的重要意義。 (3)避免局部長期受壓 (4)定時為患者按摩受壓處部位。 給予的護理措施給予的護理措施 P5 :有便秘的危險 I5 :(1) 提供隱蔽的環境 (2)協助病人采取最佳的排便姿勢，合理地利用腹內壓和重力。 (3)進行適當的腹部按摩 P6:有深靜脈血栓形成的危險 I6：(1)鼓勵盡早活動 （2）觀察肢體遠端的皮膚溫度色澤感覺和脈搏強度判斷血管情況。 (3)預防感染，全身使用抗生素解剖解剖

5、相關知識相關知識多發性創傷概念：多發性創傷概念： 多發性創傷是指在事故發生時，同一致多發性創傷是指在事故發生時，同一致傷因素傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷，且至少有一處是致命的。較嚴重損傷，且至少有一處是致命的。復合傷復合傷多處傷多處傷聯合傷聯合傷兩個或兩個以上的致傷因子引起的創傷稱復合傷，兩個或兩個以上的致傷因子引起的創傷稱復合傷，如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創傷如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創傷，是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創傷，如一個肢體有兩

6、處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯合傷。聯合傷亦稱多發傷因此往往把此兩處傷稱為聯合傷。聯合傷亦稱多發傷。多發傷急救護理措施多發傷急救護理措施 一、呼吸道護理一、呼吸道護理: :嚴重多發傷患者多伴有呼吸嚴重多發傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，

7、取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予鼻導管假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予鼻導管或面罩吸氧，氧流量或面罩吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min。 若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術和若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術和心肺復蘇術。必要時呼吸機輔助呼吸，及時有效心肺復蘇術。必要時呼吸機輔助呼吸，及時有效的氧療提高病人的血氧飽和度。的氧療提高病人的血氧飽和度。多發傷急救護理措施多發傷急救護理措施 二、建立有效靜脈通路二、建立有效靜脈通路: :創傷性休克的主要病創傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導致微循環障礙，理生理變化是有效血容量不足導致微循環障礙，所以，及時有效的補

8、液是糾正創傷性休克的最主所以，及時有效的補液是糾正創傷性休克的最主要措施。要措施。 迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內靜脈，采用或頸內靜脈，采用18221822號靜脈留置針，以保證號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據患者的血大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節液體滴速。壓、中心靜脈壓、尿量調節液體滴速。多發傷急救護理措施多發傷急救護理措施 三、三、VSDVSD管道護理：管道護理：VSDVSD又稱負壓封閉引流，是一種又稱負壓封閉引流，是一種處理淺表創面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除處理淺表

9、創面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織。腔隙或創面的分泌物和壞死組織。 作用：能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，作用：能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，促進愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細菌的入侵，使促進愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細菌的入侵，使之處于封閉狀態而進行的引流。之處于封閉狀態而進行的引流。 VSDVSD的指征的指征v （1)1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；v （2)2)大的血腫或積液；大的血腫或積液；v （3)3)骨筋膜室綜合征；骨筋膜室綜合征；v （4)4)開放性骨折可能或合并感染者；開放性骨折可能

10、或合并感染者；v （5)5)關節腔感染需切開引流者；關節腔感染需切開引流者；v （6)6)急慢性骨髓炎需開窗引流者；急慢性骨髓炎需開窗引流者；v （7)7)體表膿腫體表膿腫 和化膿性感染；和化膿性感染；v （8)8)手術后切口感染。手術后切口感染。v （9)9)植皮術后的植皮區；植皮術后的植皮區；術后觀察與處理要點術后觀察與處理要點v 1 1 術后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創緣皮膚情況。引流術后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創緣皮膚情況。引流1 1周周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行IIII期，縫合或植皮。期，縫合或植皮。v 2 2 封閉持續負壓的觀察與護理封閉持續負壓

11、的觀察與護理 引流負壓值為引流負壓值為0.040.06MPa. 0.040.06MPa. 負壓值過大或過小，都不利于創負壓值過大或過小，都不利于創面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口6060100cm100cm，保持局部負壓封閉狀態。引流量占引流瓶三分之二時應更，保持局部負壓封閉狀態。引流量占引流瓶三分之二時應更換引流瓶更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執行無菌換引流瓶更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執行無菌操作。觀察引流量的量，性質，顏色，發現異常應及時報告醫師。操作。觀察引流量的量，性質，顏色，發現異常應及時報告

12、醫師。v 3 3 疼痛的觀察與護理護士應了解疼痛的性質、程度，正疼痛的觀察與護理護士應了解疼痛的性質、程度，正確評估疼痛的水平，確評估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時給予一定了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。量的鎮痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。v 4 4 營養的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創面內肉芽組織的生長，防止并發癥易消化飲食，以促進創面內肉芽組織的生長，防止并發癥的發生。的發生。v 5 5 指導功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，指導功能鍛煉主要的鍛煉方法

13、是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關節的功能鍛煉，可有效地防止關節僵硬等并并進行遠端關節的功能鍛煉，可有效地防止關節僵硬等并發癥的發生。發癥的發生。v 6 6 心理活動的觀察與護理詳細介紹心理活動的觀察與護理詳細介紹VSDVSD治療創面的內容，治療創面的內容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。多發傷急救護理措施多發傷急救護理措施四、循環系統護理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及四、循環系統護理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環的觀察；中心靜脈壓及有創動心率的觀察；皮膚末梢循環的觀察；中心靜脈壓及有創動脈壓

14、的監測等。脈壓的監測等。五、心理護理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的五、心理護理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護理，尤其是對意識心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護理，尤其是對意識清醒的病人，心理護理應該貫穿整個急救過程之中。嚴重清醒的病人，心理護理應該貫穿整個急救過程之中。嚴重多發傷的早期救護，體現了多發傷的早期救護，體現了“時間就是生命時間就是生命”。嚴重多發性創傷的診斷標準：嚴重多發性創傷的診斷標準： 凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴重多發性創傷凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴重多發性創傷1 1、顱腦創傷：顱內血腫、腦挫裂傷或顱

15、底骨折者。、顱腦創傷：顱內血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。 2 2、頜面部創傷：頜面部開放性骨折并大出血。、頜面部創傷：頜面部開放性骨折并大出血。 3 3、頸部創傷：頸部創傷伴大血管損傷、創傷性血腫或頸椎損傷。、頸部創傷：頸部創傷伴大血管損傷、創傷性血腫或頸椎損傷。 4 4、胸部創傷：多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血、胸部創傷：多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血 管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。 5 5、腹部創傷：腹腔內出血、內臟損傷。、腹部創傷：腹腔內出血、內臟損傷。 6 6、骨盆部創傷：骨盆骨折伴后腹

16、膜血腫及休克。、骨盆部創傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。 7 7、泌尿系創傷：腎臟創傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂、泌尿系創傷：腎臟創傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷。傷。 8 8、脊柱創傷：脊柱骨折伴神經系統損傷。、脊柱創傷：脊柱骨折伴神經系統損傷。 9 9、四肢創傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長骨干骨折。、四肢創傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長骨干骨折。 1010、軟組織創傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。、軟組織創傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。 1111、肢體血管創傷：肢體血管主干的開放性創傷。、肢體血管創傷：肢體血管主干的開放性創傷。 多

17、發性創傷的病理生理多發性創傷的病理生理 多發性創傷的病理生理改變取決于患者休克狀態出現、逆多發性創傷的病理生理改變取決于患者休克狀態出現、逆傳、繼發微生物感染和最終恢復到創傷前狀態。隨著醫學的傳、繼發微生物感染和最終恢復到創傷前狀態。隨著醫學的發展，對多發性創傷的病理生理改變有了更深入的了解。發展，對多發性創傷的病理生理改變有了更深入的了解。 最初認分為多發性創傷的病理生理改變分為三個階段：最初認分為多發性創傷的病理生理改變分為三個階段：低血容量階段、高血容量階段、恢復階段。低血容量階段、高血容量階段、恢復階段。 之后逐漸認識到多發性創傷不是簡單的對應激反應的過之后逐漸認識到多發性創傷不是簡單的對應激反應的過程。而是觸發很多的復雜的基因分子傳導路徑。導致炎癥反程。而是觸發很多的復雜的基因分子傳導路徑。導致炎癥反應綜合征和抗炎反應綜合征。這種炎癥反應的本質是機體對應綜合征和抗炎反應綜合征。這種炎癥反應的本質是機體對損傷和微生物的免疫反應：損傷和微生物的免疫反應：這種炎癥反應的本質是機體對損傷這種炎癥