1、內一科內一科劉火林劉火林 定義 胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。流流 行行 病病 學學病因家庭醫生（）急救調度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉 436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826胸痛發病機制u各種化學、物理因素及刺激因子均各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的可刺激胸部的感覺神經纖維感覺神經纖維產生痛產生痛覺覺沖動沖動，并傳至，并傳至大腦皮層大腦皮層的痛覺中的痛覺中樞引起胸痛。樞引起胸痛。 胸痛發病機制刺激化學化學/ /物理因素物理因素 放射痛或牽涉

2、痛 病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節段，并在后角發生聯系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛覺，如心絞痛時心前區和胸骨后疼痛時，還可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。 胸痛發病機制臨床表現臨床表現-疼痛部位疼痛部位u胸骨后：胸骨后： 心絞痛心絞痛 主動脈夾層主動脈夾層 食管疼痛食管疼痛u心前區：心前區： 心絞痛心絞痛 心包炎心包炎 肋軟骨炎肋軟骨炎 帶狀皰疹帶狀皰疹u胸部側面：胸部側面： 胸膜炎胸膜炎 肺栓塞肺栓塞 肋間肌炎肋間肌炎 肝痛肝痛u心尖區（左乳頭下）：心尖區（左乳頭下）： 功能性胸痛功能性胸痛 脾曲綜合征脾曲綜合征林林總總的痛法林林

3、總總的痛法撕裂樣壓榨樣針刺樣刀割樣發涼感發酸胸悶心慌瀕死恐慌性質性質u壓迫性、壓榨性、悶漲感壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛支持心肌缺血性疼痛u刀割樣銳痛刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞u撕裂樣劇痛撕裂樣劇痛： 主動脈夾層主動脈夾層u針扎樣、電擊樣針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛功能性疼痛 肋間神經炎肋間神經炎 帶狀皰疹帶狀皰疹持續時間持續時間u瞬間瞬間或或15秒秒之內：之內： 肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 u2至至10分分鐘：鐘： 心絞痛心絞痛u10至至30分鐘：分鐘： 不穩定心絞痛不穩定心絞痛u3

4、0分鐘或持續數小時分鐘或持續數小時： AMI 心包炎心包炎 主動脈夾層主動脈夾層 帶狀皰疹帶狀皰疹 肌肉，骨骼肌肉，骨骼痛痛4 4放射部位放射部位u放射到放射到頸部、下頜、左臂尺側的頸部、下頜、左臂尺側的胸痛往胸痛往往是往是心臟缺血性心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。也可見于急性心包炎。u放射到放射到背部背部的胸痛可見于的胸痛可見于主動脈夾層、主動脈夾層、急性心肌梗死。急性心肌梗死。u放射到放射到右肩的右胸痛右肩的右胸痛常常提示可能為常常提示可能為肝肝膽或是膈下的病變。膽或是膈下的病變。 誘發和緩解因素的提示誘發和緩解因素的提示u心肌缺血性心肌缺血性胸痛胸痛

5、 常由勞力或情緒激動誘發，休息或硝酸甘油緩解常由勞力或情緒激動誘發，休息或硝酸甘油緩解u非心肌缺血性非心肌缺血性胸痛胸痛食管痙攣食管痙攣：進冷液體誘發或自發，硝酸甘：進冷液體誘發或自發，硝酸甘油緩解油緩解胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重：呼吸、胸部運動時加重肌肉骨骼神經性胸痛肌肉骨骼神經性胸痛：觸摸或運動加重：觸摸或運動加重過度通氣性胸痛過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發：呼吸過快誘發伴隨癥狀伴隨癥狀u胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。u胸痛伴咳血胸痛伴咳血見于肺栓

6、塞、支氣管肺癌見于肺栓塞、支氣管肺癌u胸痛伴發熱胸痛伴發熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎見于肺炎、胸膜炎、心包炎u胸痛伴呼吸困難胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、和縱隔氣腫肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、和縱隔氣腫u胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難見于食道疾病見于食道疾病u胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛功能性胸痛胸壁病變胸壁病變1 1皮膚及皮下組織疾病皮膚及皮下組織疾病 （1 1）皮炎、皮下蜂窩織炎皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；：紅、腫、熱、痛、壓痛； （2 2）帶狀皰疹帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經

7、分布、分界明顯：病毒性疾病、沿皮神經分布、分界明顯，多位于胸壁一側；易誤診，有出泡，病程，多位于胸壁一側；易誤診，有出泡，病程2424周周2 2神經系統疾病神經系統疾病（1 1）肋間神經炎肋間神經炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經分布，局：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經分布，局部壓痛；部壓痛；（2 2）神經根痛神經根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經根受牽：感染、中毒、新生物壓迫，神經根受牽拉所致；拉所致；（3 3）胸段脊髓壓迫癥胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經根瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經根 胸部肋間胸部肋間神經痛；

8、神經痛；胸壁病變胸壁病變3 3肌肉病變肌肉病變（1 1）外傷；）外傷；（2 2）肌炎、皮肌炎；）肌炎、皮肌炎；（3 3）流行性胸痛：由）流行性胸痛：由B B組組C C病毒感染所致，呈流行性病毒感染所致，呈流行性發病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰。發病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰。表現為胸、腹肌肉突發疼痛，程度劇烈，穿刀割樣表現為胸、腹肌肉突發疼痛，程度劇烈，穿刀割樣4 4骨關節病變骨關節病變強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病1.心血管系統疾病心血管系統疾病

9、u（1）冠心?。┕谛牟?心絞痛心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐饕晒跔顒用}粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。u 心肌梗死心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。u（2）心臟瓣膜病）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關閉不全脫垂，主動脈狹窄、關閉不全引起引起類似心肌缺血性胸痛類似心肌缺血性胸痛胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病心血管系統疾病心血管系統疾病u（3）急性心包炎）急性心包炎：u 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區，可隨呼吸，咳嗽

10、劇烈胸痛或悶痛，位于心前區，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發熱；，體位變化而改變，可伴有放射痛、發熱；HR增快；增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發性肺動脈高壓等肺動脈瓣狹窄、原發性肺動脈高壓等u（5）主動脈夾層動脈瘤：）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區、背部、腰部、有高血血腫，撕裂樣疼痛、心前區、背部、腰部、有高血 壓壓，可出現休克；及一側橈動脈波動減弱或消失，可出現休克；及一側橈動脈波動減弱或消失

11、，CT、MRI可確診?？纱_診。胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病2.呼吸系統疾病呼吸系統疾?。?）胸膜疾病）胸膜疾病 胸膜炎胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤胸膜腫瘤：間皮瘤：間皮瘤 自發性氣胸自發性氣胸、血胸、血氣胸、血胸、血氣胸（2）氣管、支氣管疾病）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病）肺部疾?。貉装Y、結核、腫瘤：炎癥、結核、腫瘤胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病3 3食管疾病食管疾病u返流性食管炎返流性食管炎食管裂孔疝食管裂孔疝食管憩室食管憩室4 4縱隔腫瘤：縱隔腫瘤：u壓迫神經壓迫

12、神經、胸椎、肋骨，產生持續性疼痛；伴、胸椎、肋骨，產生持續性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。壓迫綜合征等。胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病5.肺動脈疾病肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內血栓脫落后阻：外周靜脈或心內血栓脫落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現為突發呼塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現為突發呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發下降，冠脈灌注下降，心絞痛發作。作。6.神經官能癥神經官能癥：u如恐懼、

13、嚴重的如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外等所致的胸痛，但需除外器質性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動器質性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病膈下膿腫膈下膿腫肝膿腫，肝癌肝膿腫，肝癌膽絞痛膽絞痛胰腺炎胰腺炎消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔脾梗死脾梗死胸痛常見疾病譜胸痛常見疾病譜u肺栓塞肺栓塞u心包炎心包炎u胸膜炎胸膜炎u肋軟骨炎肋軟骨炎u頸椎病頸椎病u氣胸氣胸uX X綜合征綜合征u植物神經功能紊亂植物神經功能紊亂u擴張型心肌病擴張型心肌病u胃十二指腸和膽道疾病胃

14、十二指腸和膽道疾病u主動脈夾層主動脈夾層u高血壓心臟病高血壓心臟病u缺血性心臟病缺血性心臟病三、體格檢查要點：三、體格檢查要點： l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫2、皮膚：濕冷、皮膚：濕冷?3、頸部：頸靜脈怒張、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動異常搏動?氣管位置氣管位置?4、胸廓：單側隆起、胸廓：單側隆起?皮膚改變皮膚改變?觸痛壓痛觸痛壓痛?5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7、腹部：壓痛、腹部：壓痛(劍突下劍突下 、膽囊區、膽囊區)?8、下肢：單側腫脹

15、、下肢：單側腫脹?輔助檢查輔助檢查u血常規血常規u心肌酶學心肌酶學u肌鈣蛋白肌鈣蛋白uD-dimeru動脈血氣動脈血氣u大便潛血大便潛血ECGX射線 腹部腹部B超超心臟超聲心臟超聲主動脈螺旋主動脈螺旋CTCAG冠脈造影 1.心肌損傷標志物心肌損傷標志物u心肌損傷標志物心肌損傷標志物cTn、CK-MB、肌紅蛋白等。、肌紅蛋白等。肌紅蛋白肌紅蛋白起起病后病后2小時小時內升高，內升高，12小時內達高峰；小時內達高峰；2448小時內恢復正小時內恢復正常。常。肌鈣蛋白肌鈣蛋白，起病，起病34小時小時后升高，后升高，1124小時達高峰小時達高峰，710天降至正常，心梗的敏感指標。天降至正常，心梗的敏感指標

16、。肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB升高升高。在起病后。在起病后4小時內小時內增高，增高，1624小時達高峰，小時達高峰，34天恢復正常天恢復正常 缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白u對心肌壞死標志物的測定應進行綜合評價。如對心肌壞死標志物的測定應進行綜合評價。如肌紅蛋白肌紅蛋白在在AMI后出現最早，也十分敏感，但后出現最早，也十分敏感，但特異性不很強特異性不很強；肌鈣蛋白肌鈣蛋白出現稍延遲，而出現稍延遲，而特異性很高特異性很高，在癥狀出現后，在癥狀出現后6小時內測定為小時內測定為陰性則陰性則6小時后應再復查，其缺點是持續時間可長達小時后應再復查，其缺點是持續

17、時間可長達1014天，對在此期間出現胸痛，判斷是否有新的梗死不利。天，對在此期間出現胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如雖不如肌鈣蛋白肌鈣蛋白敏感，但對早期（敏感，但對早期（4小時）小時）AMI的診斷的診斷有較重要價值。有較重要價值。2.D-二聚體二聚體uD-二聚體二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查急性肺栓塞的篩查指標。指標。D-二聚體二聚體500ug/L，可以基本除外，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。急性肺血栓栓塞癥。3.心電圖心

18、電圖u所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者，首份心電圖應在接診患者10分鐘內完成。分鐘內完成。心電圖是診斷心電圖是診斷缺血性胸痛缺血性胸痛的重要手段。的重要手段。4.超聲心動圖超聲心動圖u超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創檢查，如果發現創檢查，如果發現新發的室壁矛盾運動新發的室壁矛盾運動、主主動脈內出現游離內膜瓣動脈內出現游離內膜瓣、右心擴張并室間隔右心擴張并室間隔左移呈左移呈“D”字形字形等，可有助于等，可有助于急性心肌梗死急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞、主動脈夾層及急性肺栓塞的

19、診斷。對于其的診斷。對于其他非致命性胸痛，如他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積應激性心肌病、心包積液液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值 5.心臟負荷試驗心臟負荷試驗u心臟負荷試驗包括心臟負荷試驗包括平板運動試驗平板運動試驗、負荷超聲、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。各類負荷心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。各類負荷試驗均有助于協助排查試驗均有助于協助排查缺血性胸痛缺血性胸痛，但是，但是，對于存在血液動力學障礙、致命性胸痛及嚴對于存在血液動力學障礙、致命性胸痛及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況情況禁忌禁忌

20、選擇心臟負荷試驗。選擇心臟負荷試驗。6.胸片胸片u胸片適用于排查胸片適用于排查呼吸系統源性胸痛呼吸系統源性胸痛患者，可患者，可發現的疾病包括發現的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。、心包積液等疾病，但缺乏特異性。7.CTu普通胸腹部普通胸腹部CT掃描廣泛應用于臨床工作中，掃描廣泛應用于臨床工作中，其清晰的成像對于大部分胸腹腔疾病可提供其清晰的成像對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據。注射

21、對比劑選擇性直觀的診斷依據。注射對比劑選擇性CT血管血管成像，已經成為成像，已經成為主動脈夾層、急性肺栓塞主動脈夾層、急性肺栓塞等等胸痛相關疾病的首選確診檢查，也成為篩查胸痛相關疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。冠心病的重要手段。8CAG冠狀動脈造影 u診斷u經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 胸痛胸痛18導聯心電圖導聯心電圖正?；驘o特異改變正常或無特異改變進一步查血清心肌標記物、必要時進一步查血清心肌標記物、必要時UCG無缺血或梗死證據無缺血或梗死證據有缺血或梗死證據有缺血或梗死證據ECG有缺血改變有缺血改變雙上肢雙上肢Bp、P明顯差別明顯差別呼吸困難、低氧、呼吸困難、低氧、有心負

22、荷加重有心負荷加重心包摩心包摩擦音擦音腹部臟器病腹部臟器病史腹部體征史腹部體征劇烈運動劇烈運動胸部外傷胸部外傷其他非心其他非心原性疾病原性疾病按缺血性胸痛處理按缺血性胸痛處理CT/磁共振磁共振異常異常ECT肺通氣灌肺通氣灌注掃描陽性注掃描陽性UCG陽性陽性腹部腹部B超超陽性陽性胸片陽性胸片陽性主動脈夾層主動脈夾層肺動脈栓塞肺動脈栓塞急性心包炎急性心包炎急腹癥急腹癥氣胸氣胸根據相應根據相應診斷處理診斷處理胸痛患者診斷流程胸痛患者診斷流程胸痛的治療胸痛的治療急癥胸痛急癥胸痛常見胸痛常見胸痛胸痛的處理原則胸痛的處理原則u首先快速排除首先快速排除最危險、最緊急最危險、最緊急的疾病的疾病u對對危及生命危

23、及生命的胸痛一旦確診，即應納入的胸痛一旦確診，即應納入快速快速通通道道u剔除剔除低危胸痛低危胸痛，避免盲目住院，降低醫療費用，避免盲目住院，降低醫療費用處理流程處理流程 首先立即評估病情嚴重程度，識別致命疾病首先立即評估病情嚴重程度，識別致命疾病 突發暈厥或呼吸困難突發暈厥或呼吸困難 血壓血壓90/60 mmHg 心率心率100次次/min or 60次次/min 雙肺啰音雙肺啰音u立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧，立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧，u穩定生命體征穩定生命體征.1.急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS） 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定

24、型心絞痛急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS) 立即處理立即處理：鼻導管鼻導管吸氧吸氧；舌下含化舌下含化硝酸甘油硝酸甘油(除非收縮期血壓除非收縮期血壓90mmHg心率心率100次次/分分)；充分充分鎮痛鎮痛，嗎啡或度冷?。?，嗎啡或度冷?。豢诜诜⑺蛊チ职⑺蛊チ?60325mg/次；次；根據根據ST段是否抬高分類段是否抬高分類，ST段抬高者，應當評估段抬高者，應當評估即刻再灌注治療的可能性。非即刻再灌注治療的可能性。非ST段抬高者不作溶段抬高者不作溶栓治療，應該進行危險分層。栓治療，應該進行危險分層。急性心肌梗死急性心肌梗死急診處理急診處理u吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀u檢查：血常

25、規，CT、DIC全套、電解質u再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋u對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克再灌注治療再灌注治療 u包括包括靜脈溶栓治療、直接靜脈溶栓治療、直接PCI、等。、等。u對于對于STEMI患者來說，患者來說，時間就是心肌時間就是心?。這不只是理念，而是要落實在實際的治療中這不只是理念，而是要落實在實際的治療中。因此根據自己醫院的條件，。因此根據自己醫院的條件，u在在最短的時間內進行再灌注治療最短的時間內進行再灌注治療是關鍵，不是關鍵，不論是溶栓，還是論是溶栓，還是PCI。 靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療 u 無條件無條件PCI時迅速給予患者再灌注治

26、療。胸時迅速給予患者再灌注治療。胸痛發作痛發作3小時小時內溶栓效果與內溶栓效果與PCI其本相同，其本相同，6小小時時以內每以內每1000例可以多挽救例可以多挽救30個生命，個生命，712小時小時每每1000例可以多挽救例可以多挽救20個生命，個生命，12小小時時則無明顯獲益。因此，患者到達急診室到則無明顯獲益。因此，患者到達急診室到輸注溶栓藥物時間在輸注溶栓藥物時間在30分鐘內。分鐘內。 靜脈用溶栓藥物靜脈用溶栓藥物主要有：主要有：u尿激酶尿激酶u 鏈激酶鏈激酶 或重組鏈激酶或重組鏈激酶 u重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑直接直接PCI 指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈

27、管腔, 從而改善心肌的血流灌注的治療方法。 盡可能挽救瀕死心肌 ，廣泛應用廣泛應用2主動脈夾層：主動脈夾層： u 1、癥狀、癥狀：突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射：突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發作就痛到背部，常規劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發作就痛到極點，可有暈厥。到極點，可有暈厥。2、病史、病史：多見于：多見于40歲以上男性，歲以上男性，90以上有以上有高血壓或高血壓或Marfan綜合癥。綜合癥。3、體征、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常

28、搏動，新發雜音；搏動，新發雜音；4、輔助檢查、輔助檢查：超聲心動圖 ，CT，MRI，主，主動脈造影可顯示真假兩腔；動脈造影可顯示真假兩腔； 主動脈夾層主動脈夾層 u治療：治療：u積極給予積極給予鎮靜和鎮痛鎮靜和鎮痛治療。治療。u迅速控制血壓迅速控制血壓：通常聯合應用硝普鈉和：通常聯合應用硝普鈉和-阻滯劑。目標是將阻滯劑。目標是將血壓降到能維持足夠的腦血壓降到能維持足夠的腦、心和腎的血流灌注的最低血壓、心和腎的血流灌注的最低血壓水平。水平。u控制心率和減慢左室收縮的速率控制心率和減慢左室收縮的速率：通常使：通常使用用受體阻滯劑受體阻滯劑： 恬爾心 維拉帕米u介入與外科治療介入與外科治療3肺肺 栓

29、栓 塞塞u癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、力、呼吸困難、暈厥、咯血和呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。心臟驟停。u危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。u心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。急性肺動脈高壓和右心負荷過重。u胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。u血檢驗：檢測檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。在低危患者中有意義。u螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內

30、部分充盈缺損，附壁血肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。u肺動脈造影：臨床診斷臨床診斷PE的金標準的金標準肺栓塞的處理第一步處理鎮痛、鎮靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監護繼續處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0）溶栓治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞，有血流動力學不穩定者，有血流動力學不穩定者、外科手術取栓，導管碎栓、有抗凝禁忌有抗凝禁忌下腔靜脈網安裝下腔靜脈濾安裝下腔靜脈濾器器4.張力性氣胸：張力性氣胸： l、癥狀癥狀：突然發生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼：突然發生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼吸加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼 2、病史病史：常有用力或屏氣的病史；：常有用力或屏氣的病史； 3、 體征體征： 血壓大幅度波動，氣促，一側胸血壓大幅度波動，氣促，一側胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；失；