1、 張建平張建平 正常宮頸在妊娠期的作用正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能：孕期正常宮頸的兩大功能： （1）括約功能（纖維結締組織）：）括約功能（纖維結締組織）： 避免妊娠內容物的膨出 （2）屏障功能（宮頸粘液栓）：）屏障功能（宮頸粘液栓）： 阻止細菌進入子宮 還含有能抵抗感染的蛋白宮頸機能不全宮頸機能不全 如能恢復宮頸的解剖結構可如能恢復宮頸的解剖結構可 有望延長孕周至最佳孕齡有望延長孕周至最佳孕齡緊急宮頸環扎術緊急宮頸環扎術緊急宮頸環扎術是緊急宮頸環扎術是恢復宮頸解剖結構恢復宮頸解剖結構一個重要的方法一個重要的方法 緊急宮頸環扎術的爭議緊急宮頸環扎術的爭議解剖結構恢復不等于功能恢復

2、解剖結構恢復不等于功能恢復緊急宮頸環扎術的結局受質疑緊急宮頸環扎術的結局受質疑參考參考文獻文獻不支持者的證據不支持者的證據exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染幾率增加羊膜囊曾暴露，感染幾率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122

3、The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent. 宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產 Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membra

4、nes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage 緊急宮頸環扎術后容易引起宮縮、感染、破膜緊急宮頸環扎術后容易引起宮縮、感染、破膜 Am J Obstet Gynecol . 1991 Sep;165(3):555-558.緊急宮頸環扎術的爭議緊急宮頸環扎術的爭議手術可成功延長孕周手術可成功延長孕周可顯著降低流產早產率可顯著降低流產早產率參考參考文獻文獻支持者的證據支持者的證據 Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5

5、 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 緊急宮頸環扎術比單獨期待治療緊急宮頸環扎術比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲臥床休息可平均延遲5周分娩時間周分娩時間 It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation. 緊急宮頸環扎術可兩倍地減少緊急宮頸環扎術可兩倍地減少34周前的分娩周前的分娩 Green-top Guideline No. 6

6、0 May 2011我們的研究我們的研究1、2002年報道了年報道了4例緊急宮頸環扎術，例緊急宮頸環扎術，手術取得良好效果手術取得良好效果: :2. 2003年年1月月2008年年6月月22例緊急宮頸環扎術的患者例緊急宮頸環扎術的患者 保胎成功率可達保胎成功率可達72.72%3. 2009年年中華婦產科雜志中華婦產科雜志報道高難度緊急宮頸環扎術報道高難度緊急宮頸環扎術4. 回顧近回顧近10年年158例緊急宮頸環扎術的結局例緊急宮頸環扎術的結局“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective

7、 study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.2） 我們的經驗我們的經驗 把握手術時機把握手術時機 掌握手術技巧掌握手術技巧 注意術后管理注意術后管理 緊急宮頸環扎術緊急宮頸環扎術可顯著降低流產可顯著降低流產早產率早產率把握手術時機把握手術時機并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環扎：并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環扎：宮縮頻密時宮縮頻密時如盲目環扎如盲目環扎 破膜破膜 宮口再次擴張宮口再次擴張 宮頸撕裂宮頸撕裂 宮頸離斷宮頸離斷手術時機：手術時機： 先使用宮縮抑制劑治療先使用宮縮抑制劑治療 無宮縮后再評估是否環扎無宮縮后再評

8、估是否環扎 1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環扎術、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環扎術有感染時有感染時如盲目環扎如盲目環扎 母胎感染母胎感染 誘發宮縮誘發宮縮 宮頸撕裂宮頸撕裂 宮頸離斷宮頸離斷手術時機：手術時機： 先使用抗生素抗感染治療先使用抗生素抗感染治療 排除臨床感染后再考慮環扎排除臨床感染后再考慮環扎 2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環扎術、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環扎術宮口開大多少后不宮口開大多少后不能實施宮頸環扎術？能實施宮頸環扎術？目前尚未有臨床診目前尚未有臨床診療指南規定療指南規定3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術我們認為：只要能暴露

9、宮頸前后唇均有機會實施環扎術我們認為：只要能暴露宮頸前后唇均有機會實施環扎術 但宮口開大程度與手術成功率有關但宮口開大程度與手術成功率有關3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術p 我們總結：術前宮口越大，流產幾率越大我們總結：術前宮口越大，流產幾率越大“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 3、宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術、宮口擴張程度

10、與緊急宮頸環扎術p 我們總結：術前宮口我們總結：術前宮口3cm3cm者其手術時間、可延長孕周時者其手術時間、可延長孕周時 間、新生兒成活率及胎體重等均差與間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm3cm以下者以下者“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） RCOG 建議建議p 3 3次晚期流產或早產者：擇期宮頸環扎術次晚期流產或早產者：擇期宮頸環扎術p 對以下高危孕

11、婦，孕期應該嚴密監測宮頸長度及形態：對以下高危孕婦，孕期應該嚴密監測宮頸長度及形態： RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011 有晚期流產早產史有晚期流產早產史 多胎妊娠多胎妊娠 羊水過多羊水過多 IVF-ET IVF-ET受孕受孕 有宮頸手術史有宮頸手術史盡量在宮頸盡量在宮頸3cm3cm時環扎時環扎掌握術手技巧掌握術手技巧1、 術前準備：術前準備： 詳細詢問病史、了解宮縮情況：排除早產臨產詳細詢問病史、了解宮縮情況：排除早產臨產 血象、陰道分泌物檢查：排除感染血象、陰道分泌物檢查：排除感染 窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度窺器檢查：宮頸長度、宮口開大

12、程度 超聲：排除胎兒畸形超聲：排除胎兒畸形 因術后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查因術后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查 電解質檢查電解質檢查 血糖檢查血糖檢查掌握術手技巧掌握術手技巧2、 術式選擇：術式選擇： McDonald術、術、Shirodkar術、術、U字型縫合法字型縫合法McDonald法最常用法最常用：簡單易行簡單易行手術時間短手術時間短對宮頸刺激少對宮頸刺激少掌握術手技巧掌握術手技巧3、 麻醉方式選擇：麻醉方式選擇： 選擇的關鍵：避免術中低血氧、低血壓、低血容量、選擇的關鍵：避免術中低血氧、低血壓、低血容量、 酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥 常用的方法：硬

13、膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉掌握術手技巧掌握術手技巧4、 手術要點：手術要點： 盡量靠近宮頸內口盡量靠近宮頸內口 縫線不要穿透粘膜層縫線不要穿透粘膜層 不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法：不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法： 濕紗布上推羊膜囊濕紗布上推羊膜囊 如宮頸薄，可雙重縫線加固如宮頸薄，可雙重縫線加固掌握術手技巧掌握術手技巧4、 手術要點：手術要點： 宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量 目的：減壓、還可以羊水細菌培養排除宮內感染目的：減壓、還可以羊水細菌培養排除宮內感染注意術后管理注意術后管理1、 正確選

14、擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何選擇：如何選擇：6大類大類 利托君：一線用藥利托君：一線用藥 阿托西班：不適宜使用利托君時阿托西班：不適宜使用利托君時 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 硫酸鎂硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑 NO NO供體供體注意術后管理注意術后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何使用：如何使用：術前宮口已開術前宮口已開手術操作較困難手術操作較困難對子宮刺激較大對子宮刺激較大宮頸組織較薄弱宮頸組織較薄弱必須較長時間使必須較長時間使用宮縮抑制劑用宮縮抑制劑注意術后管理注意術后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇

15、及使用宮縮抑制劑： 使用利托君時如何監測：使用利托君時如何監測：監測監測BP、P、R Q4h監測血糖、電解質監測血糖、電解質 每周一次每周一次心電圖或超聲心動圖心電圖或超聲心動圖 每月一次每月一次建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班1 1到到2 2個療程，個療程，目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。注意術后管理注意術后管理2、 積極預防感染及監測感染指標：積極預防感染及監測感染指標： 使用廣譜抗生素預防感染使用廣譜抗生素預防感染 術后密切監測體溫、脈搏術后密切監測體溫、脈搏 定期復查

16、血常規及定期復查血常規及CRPCRP、陰道分泌物細菌培養、陰道分泌物細菌培養 如果有宮內感染跡象時應盡早終止妊娠如果有宮內感染跡象時應盡早終止妊娠 注意術后管理注意術后管理3、監測宮頸長度：、監測宮頸長度：每每2 3周經陰道周經陰道B超復查宮頸超復查宮頸宮口再次擴張宮口再次擴張排除感染后行排除感染后行援救宮頸環扎術援救宮頸環扎術 是否會增加感染幾率是否會增加感染幾率 及刺激子宮引起宮縮？及刺激子宮引起宮縮？ 我們的經驗：不會我們的經驗：不會祝麗瓊，張建平祝麗瓊，張建平. 援救宮頸環扎術援救宮頸環扎術9例臨床分析例臨床分析.中華圍產醫學雜志，中華圍產醫學雜志，2011,14（7）：）： 433-

17、435注意術后管理注意術后管理4、 長期臥床，注意預防下肢深靜脈血栓長期臥床，注意預防下肢深靜脈血栓 床上活動四肢床上活動四肢 經常按摩經常按摩 定期復查凝血指標定期復查凝血指標 如有明顯高凝狀態：低分子肝素如有明顯高凝狀態：低分子肝素 注意術后管理注意術后管理5、 緊急宮頸環扎術后黃體酮使用問題：緊急宮頸環扎術后黃體酮使用問題：20世紀世紀50年代，年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持7070年代年代Meis首次將孕激素用于預防早產首次將孕激素用于預防早產緊急宮頸緊急宮頸環扎術后環扎術后無用黃體無用黃體酮干預酮干預陰道用黃陰道用黃體酮干預體酮干預妊娠結局是否妊娠結局是否存在差異？存在差異？我們研究發現我們研究發現緊急宮頸環扎術后使用陰道用黃體酮干預緊急宮頸環扎術后使用陰道用黃體酮干預延長妊娠周數延長妊娠周數及降低低出生體重兒發生率及降低低出生體重兒發生率實驗組：緊急環扎術實驗組：緊急環扎術+ +陰道用黃體酮；陰道用黃體酮； 對照組：單純緊急環扎術對照組：單純緊急環扎術黃體酮改善宮頸環扎結局可能的機制黃體酮改善宮頸環扎結局可能的機