1、心臟手術后低心排的診斷與治療心臟手術后低心排的診斷與治療 低心排綜合征，即低心排出量綜合征低心排綜合征，即低心排出量綜合征(Low (Low Cardiac Output SyndromeCardiac Output Syndrome，LCOS)LCOS)，簡稱低心，簡稱低心排，是心臟外科最嚴重的生理異常，是導致術排，是心臟外科最嚴重的生理異常，是導致術后病人死亡的主要原因之一。后病人死亡的主要原因之一。 正常人的心排出量為正常人的心排出量為3-4L/(min3-4L/(min* *m2)m2)，如心指數降低至如心指數降低至3L/(min3L/(min* *m2)m2)以下且合并有周圍以下且合

2、并有周圍血管收縮，組織灌注不足的現象，稱為低心排血管收縮，組織灌注不足的現象，稱為低心排出量綜合征。出量綜合征。 低心排出量綜合征是心內直視術后早期低心排出量綜合征是心內直視術后早期原發于心肌損害的心泵功能低下，伴有周圍組原發于心肌損害的心泵功能低下，伴有周圍組織對低灌注狀態的反應。織對低灌注狀態的反應。什么是低心排？解放軍306醫院、北京軍區總醫院和武警總醫院報道小兒復雜先天性心臟病手術468例，其中術后發生低心排24例，發病率5.13%，死亡4例，病死率16.7%。（圖1）低心排是心臟外科最嚴重的并發癥之一,也是小兒心臟病術后導致死亡的重要原因：Med JChin PAPF,VoI.23,

3、No.6,June,2012第三軍醫大學西南醫院報道重癥風濕性瓣膜患者 例，出現低心排患者例，發病率18.25%，其中5例死亡，病死率：17.24%，2例患者自動出院。（圖2） 重慶醫學 年 月在成人患者中，一旦出現術后低心排，病死率同樣較高。急性肺栓塞、高血壓危象、感染、圍產期心肌病、心包填塞急性肺栓塞、高血壓危象、感染、圍產期心肌病、心包填塞快速心律失常，嚴重心動過緩（如各種房室傳導阻滯）快速心律失常，嚴重心動過緩（如各種房室傳導阻滯）急性冠脈綜合征及其機械并發癥（如室間隔穿孔、二尖瓣腱急性冠脈綜合征及其機械并發癥（如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右索斷裂、右室心肌室心肌梗死）梗死）慢阻肺或

4、支氣管哮喘急性加重，貧血、腎功不全慢阻肺或支氣管哮喘急性加重，貧血、腎功不全未控制的高血壓、感染（如感染性心內膜炎）未控制的高血壓、感染（如感染性心內膜炎）引起低心排的常見原因：引起低心排的常見原因：外科引起低心排的原因（一）外科引起低心排的原因（一）1、術前心肺功能較差的患者，術后容易發生低心排出量綜合征；術后呼吸功能不全，缺氧或酸血癥均可加重心肌收縮不全，引起低心排。2、血容量不足，或者說有效循環血量不足。3、體外循環期間主動脈阻斷時間較長，心肌損傷加重。4、心臟畸形矯正不滿意以及患者術前左心發育不良，術后左心功能不全。5、心臟受壓影響心室的充盈，如術后心包壓塞或心包縫合過緊影響心臟舒張功

5、能等也是術后低排出的原因之一。6、冠狀動脈供血不足，多見于老年患者，尤其是術前未完善冠脈造影評估其冠脈血管情況的患者。7、心動過速或心動過緩影響房室舒張不全，心律失常如缺氧性或手術創傷所引起的三度傳導阻滯，也常是術后低排的原因。 8、嚴重肺動脈高壓的病人肺小動脈壁硬化及管壁增厚和管腔狹窄，常伴有肺泡與毛細血管間組織增厚、間質水腫，使肺血管阻力增高，右心室肥厚擴大，術前心肌氧的供需平衡已處于代償狀態，術后可能引起低心排出量綜合征的，為避免這種情況建議先天性心臟病盡早檢查及治療。9、心臟直視術后冠狀動脈氣栓所致心率失常甚至心肌梗死也可能引起低心排。10、其他病因。外科引起低心排病因（二）外科引起低

6、心排病因（二）主動脈阻斷后心肌代謝由有氧代謝轉變成無氧代謝能量生成銳減，難以維持細胞正常代謝的需要細胞膜鈉泵的功能發生障礙，大量鈉離子滯留在細胞內造成心肌水腫無氧代謝終產物乳酸增多引起細胞內酸中毒最終使心肌細胞受損害，可能誘發低心排。心臟體外循環術后心肌損傷形成機制心臟體外循環術后心肌損傷形成機制正常大鼠心肌細胞，結構緊密，無水腫體外循環術后大鼠心肌細胞，結構紊亂，細胞內及細胞間質水腫明顯，細胞受損。收縮壓下降超過術前基礎血壓20%，持續2 h或以上。尿量每小時1.73Pa（17.3厘米水柱），持續2 h或2 h以上。中心體溫與體表體溫之差5，持續2 h或2 h以上，導致四肢發涼。心臟指數（C

7、I）45%)、低頻率 1214 次/min、長吸氣1.52.0 s 的通氣值。對部分主要因肺功能差(中重度肺動脈高壓、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等)所致頑固性低氧血癥的 低心排患者，可在嚴密監護下給予適當壓力與時間的呼氣末正壓通氣(PEEP)治療。2 2：機械輔助通氣治療機械輔助通氣治療3 3、心臟移植、心臟移植 低心排經常規藥物治療無明顯改善，有條件的可應用該技術,尤其適用于體外循環術后無法脫離體外循環機的患者。此類裝置有體外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環呼吸支持(如應用EC

8、MO)可明顯改善預后，降低病死率。4 4、心室機械輔助裝置心室機械輔助裝置心室機械輔助裝置心室機械輔助裝置目前全世界有目前全世界有30余種機械循環輔助裝置余種機械循環輔助裝置: Aibcor TAH BVS5000 Thoratec VADAB5000HeartMate I & IIBerlinHeart Impella Pump CardioWest TAH Jarvik 2000EverheartVentrAssistECMO是其中一種是其中一種短期心、肺輔助短期心、肺輔助技術！技術！兩類兩類ECMOECMO均是從均是從靜脈系統靜脈系統引出血流引出血流( (藍線所示藍線所示) )V

9、A-ECMO VA-ECMO 是將是將氧合血泵回氧合血泵回動脈系統動脈系統( (左圖紅線所示左圖紅線所示) )VV-ECMO VV-ECMO 將將氧合血仍泵回氧合血仍泵回靜脈系統靜脈系統( (右圖紅線所示右圖紅線所示) ) 4.1 ECMO4.1 ECOMO4.1 ECOMO的效果的效果上世紀九十年代后，上世紀九十年代后，VA-ECMO用于心臟輔助的報道增多用于心臟輔助的報道增多作者作者 年代年代 病人情況病人情況 例數例數 脫機率脫機率 存活率存活率Magovern 1994 心臟術后心臟術后 23 55%Muehrcke 1996 心臟術后心臟術后 30.4%Smith 2001 心臟術后

10、心臟術后 65% 41%Smedira 2001 各種病因各種病因 102 38%Doll 2003 心臟術后心臟術后 112 60% 24%Wagner 2007 各種病因各種病因 80 63% 56%Bakhtiary 2008 心臟術后心臟術后 45 55.6% 29%阜外醫院阜外醫院 2011 各種病因各種病因 121 67% 63% 意大利意大利 2010 各種病因各種病因 42 69% 38.1%羅馬羅馬 2012 各種病因各種病因 73 60.2% 45.2%德國科隆德國科隆 2012 各種病因各種病因 77 62% 30% 4.2 4.2 心室輔助心室輔助人工心臟人工心臟l心室

11、機械輔助臨床適用范圍心室機械輔助臨床適用范圍l心功能恢復前的輔助治療：心功能恢復前的輔助治療：B B-to-R (Bridge-to-Recovery) l心臟移植前的過渡治療：心臟移植前的過渡治療：B B-to-T （Bridge-to-Transplantation）l終末替代治療：終末替代治療：DTDT （Destination Therapy ） 4.2 4.2 心室輔助心室輔助人工心臟人工心臟第一代：搏動泵第一代：搏動泵第二代：軸流泵第二代：軸流泵第三代：磁懸浮泵第三代：磁懸浮泵 （離心泵）（離心泵）4.2 4.2 心室輔助心室輔助人工心臟人工心臟美國美國FDA批準的第一個臨床短期心

12、室批準的第一個臨床短期心室機械輔助裝置機械輔助裝置全球有全球有500多家多家心臟中心使用心臟中心使用全球已使用全球已使用6000余例余例，其中，其中63%用于用于心臟術后的恢復治療心臟術后的恢復治療 多為雙心室輔助，平均輔助時間為多為雙心室輔助，平均輔助時間為5.56.4天天 據統計接受心臟手術治療的患者中約據統計接受心臟手術治療的患者中約有有5%5%需要接受需要接受IABPIABP輔助輔助，而這部分患，而這部分患者中，又有者中，又有1/31/3需要需要心室機械輔助心室機械輔助治治療。療。心室機械輔助對心臟術后低心排患者心室機械輔助對心臟術后低心排患者的治療效果可靠，大約的治療效果可靠，大約4

13、5%的患者最的患者最終可以成功脫離輔助。終可以成功脫離輔助。 BVS50004.2 4.2 心室輔助心室輔助人工心臟人工心臟4.2 4.2 心室輔助心室輔助人工心臟人工心臟4.2 心室輔助人工心臟FDA認證前認證前HeartMate II作為作為BTT治療的最初入選隊列和后續治療的最初入選隊列和后續61例患者臨床試驗例患者臨床試驗（HM2 BTT組）總的卡普蘭組）總的卡普蘭-邁耶生存曲線。與公開發表的多中心應用邁耶生存曲線。與公開發表的多中心應用XVE LVAD進行進行BTT治療（治療（VE BTT組）結果對比。并與組）結果對比。并與REMATCH終末治療臨床試驗中終末治療臨床試驗中XVE治療（治療（REMATCH DT組）和藥物治療（組）和藥物治療（REMATCH OMM組）的結果對比。組）的結果對比。4.2 心室輔助人工心臟馬修馬修格林格林 4040歲歲英國英國 倫敦倫敦 配藥師配藥師心律不齊性右室型心肌病心律不齊性右室型心肌病20112011年年6 6月月9 9日，華人心胸外科日，華人心胸外科醫師史蒂文醫師史蒂文. .崔在劍橋帕普沃崔