中國成人ICU

鎮痛和鎮靜治療指南重癥醫學科（ICU）收治的患者處于強烈的應激環境之中，其常見原因包括：（1）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛；（2）環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等）,睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等；（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床；（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。

重癥醫學工作者應該時刻牢記：我們在搶救生命的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發的焦慮和躁動增加各器官的代謝負擔，加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮痛和鎮靜應作為ICU內患者的常規治療。GRADE方法將推薦強度分為“強推薦”和“弱推薦”2類。推薦強度與證據質量與利弊間權衡，患者的價值觀和意愿以及資源成本4個因素有關，具體見表2?！皬娡扑]”意味著利明顯大于弊或弊，明顯大于利，大多數臨床醫務人員會選擇或拒絕該干預措施，大多數患者亦會從中明顯獲益；“弱推薦”意味著利可能大于弊或弊可能大于利，指南制訂工作者對此推薦意見不是很確信，此時，臨床醫務人員應根據證據質量評估和患者意愿和價值觀進行綜合選擇。強推薦時，推薦意見表述為“推薦…”。弱推薦時，推薦意見表述為“建議…”，具體見表3。最佳實踐聲明（BPS）對于不能進行GRADE分級的強推薦，采取此種推薦方式，需要滿足以下幾點要求：（1）本聲明清晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4）證據很難收集和總結；（5）理論依據明確。常見的評分量表數字評分表（NRS）面部表情評分表（FPS）行為疼痛量表（BPS）重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）NRS：NRS是一個0~10的點狀標尺，0代表不痛，10代表劇痛難忍，由患者從上面選一個數字描述疼痛（圖1）。其在評價老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。

012345678910沒有

極度疼痛

疼痛面部表情疼痛評定法FPS

BPS：即從面部表情、上肢活動、及機械通氣順應性3個疼痛相關行為指標方面進行評估（表4），評估患者的疼痛程度時，每個條目根據患者的反應情況分別賦予1~4分，將3個條目的得分相加，總分為3~12分，總分越高說明患者的疼痛程度越高，一般使用BPS完成對患者的疼痛評估需要2~5min。但這一評分量表有一定的局限性，在沒有行機械通氣的患者中無法使用，所以Chanques等對該量表進行了改良，將原量表中“通氣依從性”這個條目更換為“發聲”，另外兩個條目保留不變，發展為BPS-NI，每個條目同樣根據患者的反應情況分別賦予1~4分，將3個條目的得分相加，總分為3~12分，總分越高說明患者的疼痛程度越高。CPOT：該量表包括面部表情、動作、肌張力、發聲/對機械通氣的依從性等4個疼痛行為，每個條目0~2分，總分0~8分。其中0代表不痛，8代表最痛（表5），是一種特別為無法交流的ICU患者開發的疼痛行為客觀量表。鎮痛鎮靜譫妄評分量表

Richmond躁動-鎮靜評分（RASS評分）鎮靜-躁動評分（SAS評分）CAM-ICU譫妄評分表鎮痛鎮靜實施流程鎮痛和鎮靜治療的目的和意義在于：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮；（2）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶；（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙扎躁動）干擾治療，保護患者的生命安全；（4）減輕器官應激負荷，保護器官儲備功能，維持機體內環境穩定。鎮痛鎮靜可以降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件指南推薦本指南中，鎮痛鎮靜治療特指應用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動。理論依據：疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的軀體感覺及精神體驗。疼痛在ICU中普遍存在，其來源包括原發疾病、手術、創傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護理、引流管拔除和導管插入等相關操作及長時間制動、炎癥反應等因素。除了ICU住院期間的急性疼痛外，疾病相關的物理性損傷及某些精神因素可能導致患者出現慢性ICU相關疼痛。疼痛導致機體應激、器官做功負荷增加、睡眠不足和代謝改變，進而出現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮痛治療是為了減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施，對于ICU患者具有很重要的意義。問題1：鎮痛和鎮靜是否應作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見1：推薦鎮痛、鎮靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。一、概述

焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。50％以上的ICU患者可能出現焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU患者焦慮的原因包括：（1）病房環境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔憂；（3）高強度的醫源性刺激（頻繁的監測、治療，被迫更換體位）；（4）各種疼痛；（5）原發疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念等。減輕焦慮的方法包括：保持患者舒適，提供充分鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥物等。因此對焦慮患者應在充分鎮痛和去除可逆性因素基礎上開始鎮靜治療。

躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70％以上的患者發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命

睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙可能會延緩組織修復、降低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾（碎片化睡眠）在ICU患者中極為常見。原因包括：（1）多種原因造成的持續噪音；（2）燈光刺激；（3）高強度的醫源性刺激（如頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位）；（4）疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解?；颊咴贗CU睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復問題2：需要盡可能祛除ICU中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？

推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導致疼痛、焦慮和躁動的誘（BPS）。理論依據：ICU患者處于強烈的應激環境中，無論軀體或精神上都常常經歷很多導致疼痛、焦慮和躁動的誘因，在鎮痛鎮靜治療中應首先盡量設法祛除上述誘因，并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮痛和鎮靜藥物的劑量推薦意見3：推薦在ICU通過改善患者環境、降低噪音、集中進行護理及醫療干預、減少夜間聲光刺激等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（強推薦，中級證據質量）。理論依據：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復及免疫機制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機體的應激反應，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。推薦意見4：建議在可能導致疼痛的操作前，預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（弱推薦，中級證據質量）。理論依據：目前的證據表明在翻身之前給予鎮痛藥物能顯著降低患者的疼痛評分。問題3：實施鎮痛鎮靜治療是否應該常規評估患者的器官功能狀態和器官儲備能力？

推薦意見5：推薦實施鎮痛鎮靜治療前后應該常規評估患者的器官功能狀態和器官儲備能力（BPS）。理論依據：鎮痛和鎮靜治療是一把雙刃劍，在降低應激，保護器官功能的同時，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負擔而導致器官功能損傷或失衡。鎮痛鎮靜藥物對患者各器官功能的影響是ICU必須重視的問題之一。在實施鎮痛和鎮靜之前應對患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）進行嚴密監測，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監測的療效目標，制定最好的個體化治療方案，達到最小的不良反應和最佳的療效。二、疼痛的評估、治療與監測理論依據：一項系統綜述，詳細總結了疼痛評估對ICU重癥患者的作用，該綜述指出，對患者定時進行疼痛評估，有助于進行恰當的鎮痛治療，并可以減少鎮痛藥物的使用劑量。其中納入的一些文獻顯示，對患者定時進行疼痛評估，疼痛的發生率及疼痛程度較未評估組有顯著降低。同時，有部分文獻還表明，進行常規的疼痛評估有助于縮短ICU住院時間、機械通氣時間，并降低呼吸機相關性肺炎的發生率。一項隊列研究則表明進行常規的疼痛評估還有助于降低病死率。由此可見，應對ICU患者常規進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并進行記錄。問題4：ICU患者是否應常規進行疼痛評估？推薦意見6：推薦ICU患者應常規進行疼痛評估（強推薦，中級證據質量）。問題5：關于疼痛評估的方法應如何選擇？

推薦意見7：建議對于能自主表達的患者應用NRS評分，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用CPOT或BPS評分量表

（弱推薦，中級證據質量）。理論依據：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是患者的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：數字評分表（NRS），面部表情評分表（FPS），行為疼痛量表（BPS）重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）對能自主表達的患者目前較常應用的方法是NRS評分，對于接受機械通氣治療且能自主表達的患者，NRS評分具有較好的疼痛評價效果。在不能表達，具有軀體運動功能，行為可以觀察的患者，BPS和CPOT兩個量表對疼痛程度的評價具有較高的可信性和一致性，同時對清醒患者BPS或CPOT評分與NRS評分具有較好的相關性。近年來也有一些在特殊人群中的研究，如心臟外科重癥患者、創傷患者和神經外科患者、未昏迷譫妄患者，表明CPOT評分是一種有效的疼痛評估工具。問題6：鎮痛治療是否應該作為鎮靜治療的基礎？

推薦意見8：推薦在鎮靜治療的同時或之前給予鎮痛治療（強推薦，中級證據質量）。理論依據：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應首先考慮鎮痛治療，鎮痛應作為鎮靜的基礎。研究表明，聯合鎮痛治療的鎮靜方案能減少疼痛發生率，降低患者鎮痛評分，降低機械通氣的使用率，減少氣管插管時間及縮短住院時間。使用鎮痛為先的鎮靜方法也要權衡鎮痛藥可干擾呼吸動力，降低胃動力及增加實施腸內營養的難度，同時還要考慮停藥所導致的疼痛復發。問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？

推薦意見9：ICU患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮痛藥物（弱推薦，低級證據質量）。阿片類藥物為強效中樞鎮痛劑之一，具有鎮痛效果強、起效快、可調性強、價格低廉等優點，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類藥物作用的阿片類受體及藥理特點不同，應根據患者具體情況選擇合適的藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。見表6。阿片類藥物藥理特點問題8：鎮痛治療是否需要聯合應用非阿片類鎮痛藥物？

推薦意見10：建議聯合應用非阿片類鎮痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應（弱推薦，高級證據質量）。對于非神經性疼痛，近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經性疼痛。而對神經性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮痛作用。非阿片類藥物可以用來減少阿片類藥物的用量和減減少阿片類藥物的不良反應。目前共有8項RCT研究涉及在重癥患者中應用非阿片類鎮痛藥物能否減少阿片類鎮痛藥物的應用，整合其中3項RCT的結果，進行薈萃分析后發現非阿片類鎮痛藥物的應用能顯著降低阿片類藥物的用量。進行GRADE分級后證據質量為中級。另外，目前共有5項RCT研究在重癥患者中應用非阿片類鎮痛藥物能否減少阿片類鎮痛藥物相關不良反應，整合這5項RCT的結果，進行薈萃分析后同樣發現應用非阿片類鎮痛藥物能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類不良反應的發生進行GRADE分級后證據質量分別為高級和中級。問題9：實施鎮痛后，還需要對鎮痛效果進行

密切評估嗎？

推薦意見11：推薦在實施鎮痛后，要對鎮痛效果進行密切評估，并根據評估結果進一步調整治療方案（BPS）。理論依據：鎮痛治療的目的還在于減輕甚至消除機體器官因為疼痛而導致的過度代償做功，保護器官儲備功能。因此，實施鎮痛后，必須密切監測鎮痛效果和循環呼吸等器官功能，根據鎮痛的效果隨時調整藥物的劑量，以免鎮痛不足或過量。鎮痛不足達不到預期的鎮痛效果，而鎮痛過量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運動等不良反應，最終延長機械通氣時間、ICU住院時間，甚至增加病死率。一般而言，鎮痛效果評估的方法及預期目標：對于能自主表達的患者應用NRS評分，其目標值為＜4分；對于不能表達、運動功能良好、行為可以觀察的患者應用BPS評分或CPOT評分，其目標值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分。三、焦慮和躁動的評估、治療及監測理論依據：所謂目標指導的鎮靜策略，即ICU患者根據器官功能狀態，個體化確立鎮靜程度的目標，并根據目標連續評估、隨時調整治療方案，以盡可能使鎮靜治療揚利抑弊。鎮靜的深淺程度應該根據病情變化和患者器官儲備功能程度而調節變化。對于器官功能相對穩定，恢復期的患者，應給予淺鎮靜，以減少機械通氣時間和住ICU時間。但對處于應激急性期，器官功能不穩定的患者，宜給予較深鎮靜以保護器官功能，這些情況主要包括：（1）機械通氣人機嚴重不協調者；（2）嚴重急性呼吸窘迫綜合征早期短療程神經-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作為基礎；（3）嚴重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續狀態；（5）外科需嚴格制動者；（6）任何需要應用神經-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮痛鎮靜為基礎。問題10：ICU患者鎮靜的深度應如何選擇？

推薦意見12：建議ICU患者根據器官功能狀態個體化選擇鎮靜深度，實施目標指導的鎮靜策略（弱推薦，中級證據質量）。問題11：ICU患者鎮靜中應常規實施每日鎮靜中斷嗎？

推薦意見13：應根據鎮靜狀態的評估結果隨時調整鎮靜深度，對于深度鎮靜患者宜實施每日鎮靜中斷（弱推薦，中級證據質量）。理論依據：每日鎮靜中斷（DSI）指的是在連續性使用鎮靜藥物的過程中，每日進行短時間的停用鎮靜藥物，待患者恢復出現基本的遵囑反應和神經肌肉動作后再重新給予鎮靜治療。具體標準為滿足以下4項中的3項：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動腳趾。DSI的目的是限制鎮靜藥物的過量使用，通過對患者每日短時間中斷鎮靜藥物輸注以減少其體內的鎮靜藥物蓄積，進而縮短機械通氣時間，改善臨床結局。問題12：ICU患者鎮靜藥物應如何選擇？

推薦意見14：苯二氮類和丙泊酚仍然應作為目前鎮靜治療的基本藥物（BPS）。理論依據：目前ICU臨床上常用的鎮靜藥物有苯二氮類、丙泊酚和右美托咪定，具體藥理機制、用法用量及不良反應見表7。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮靜和鎮痛效果，與其他鎮痛鎮靜藥物具有協同作用，可以減少機械通氣時間和ICU住院時間（弱推薦，低級證據質量）。1.苯二氮類藥物：是中樞神經系統γ氨基丁酸受體激動劑。具有抗焦慮、遺忘、鎮靜、催眠和抗驚厥作用。ICU最常用的苯二氮類藥物為咪唑安定，其作為該類藥物中相對水溶性最強的藥物，具有起效快、持續時間相對短、血漿清除率較高的特點。苯二氮類是ICU患者重要的鎮靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發作、以及酒精戒斷治療。并且苯二氮類藥物在深度鎮靜、不注意、不記憶（遺忘），或聯合其他鎮痛鎮靜藥使用以降低彼此不良反應方面仍具有很重要的作用。2.丙泊酚：丙泊酚也是ICU常用的鎮靜藥物之一，其特點是起效快，作用時間短，撤藥后能快速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。另外，丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓和降低腦氧代謝率的作用，用于顱腦損傷患者的鎮靜可減輕ICP的升高。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。其他的不良反應包括高甘油三酯血癥、急性胰腺炎和橫紋肌損傷。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長期使用后可能出現誘導耐藥。3.右美托咪定：右美托咪定是選擇性α2受體激動劑，通過抑制藍斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結合α2受體，起到減輕交感興奮風暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮痛鎮靜作用，沒有抗驚厥作用。重度肝功能障礙的患者，會延長右美托咪定的清除，應適當降低劑量。右美托咪定最常見的不良反應是低血壓和心動過緩，靜脈負荷劑量過快給予可引起血壓與心率波動，故在ICU給予負荷劑量時一定要注意輸注速度，必要時可適當延長輸注時間。兼具鎮痛作用，可減少阿片類藥物的需求。問題13：ICU患者中神經-肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？

推薦意見15：所有神經-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮痛鎮靜治療的基礎上加以應用（BPS）。

推薦意見16：對于重度ARDS早期患者，在充分鎮痛鎮靜治療的基礎上可以考慮使用神經-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級證據質量）。理論依據：清醒肌松是一種等同于麻醉時“術中知曉”的極度危險狀態，它可以使得患者出現嚴重交感風暴、應激狀態和瀕死恐懼，顯著加大循環呼吸等器官的代謝負擔。因此神經-肌肉阻滯劑必須在充分鎮痛鎮靜的前提下應用。目前主要應用在某些特定的危重疾病狀態，如：重度ARDS早期、哮喘持續狀態、癲癇持續狀態、嚴重驚厥、以及破傷風等肌肉強烈痙攣的病癥。問題14：實施鎮靜后，需要對鎮靜深度進行密切監測嗎？

推薦意見17：推薦實施鎮靜后要對鎮靜深度進行密切監測，RASS和SAS評分是常用可靠的鎮靜評估工具（強推薦，中級證據質量）。理論依據：鎮痛鎮靜治療的目的是在維持機體基本灌注氧合的基礎上，盡可能保護器官儲備功能，減輕器官過度代償的氧耗做功。同時，保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮靜狀態是ICU鎮靜治療的重要目標之一。因此需要定時評估患者的鎮靜程度以便于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的主觀鎮靜評躁動-鎮靜評分（RASS）（表8）、Ramsay評分、鎮靜-躁動評分（SAS）（表9），客觀評估方法有腦電雙頻指數（BIS）、肌肉活動評分法（MAAS）等，但目前沒有證據證明客觀評估方法對于非肌松治療的患者有益。建議實施鎮靜后，宜連續評估鎮靜深度，調整治療，趨近目標。淺鎮靜時，鎮靜深度的目標值為RASS-2~＋1分，SAS3~4分；較深鎮靜時，鎮靜深度的目標值為RASS-3~-4分，SAS2分；當合并應用神經-肌肉阻滯劑時，鎮靜深度的目標值應為RASS-5分，SAS1分。推薦意見18：對于聯合使用神經-肌肉阻滯劑患者的鎮靜程度評估，建議使用客觀腦功能監測（弱推薦，低級證據質量）理論依據：接受神經-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達到一定肌松深度后將失去神經肌肉運動反應，難以通過主觀鎮靜評分對其進行鎮靜深度的評估。四、譫妄及其防治

譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態伴有認知功能障礙。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。ICU患者因焦慮、手術麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定或神經系統病變等原因，可以出現譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環境會加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識別而往往預后更差。問題15：譫妄是ICU患者預后不佳的危險因素嗎？

推薦意見19：譫妄是ICU患者預后不佳的危險因素，推薦密切關注并早期發現ICU患者的譫妄（強推薦，中級證據質量）。理論依據：近年來的研究表明老年譫妄患者的住院時間明顯延長，每日住院費用及病死率均顯著增加。問題16：譫妄的相關危險因素包括哪些？關于譫妄的危險因素共納入英文和中文文獻96篇，均為隊列和觀察性研究，并對其中118個變量進行了薈萃分析，分析結果顯示：相關危險因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASA≥Ⅲ級、急診手術、苯二氮藥物等鎮靜藥物應用、阿片類藥物應用、皮質醇水平升高、低氧血癥、機械通氣、貧血、電解質紊亂、認知損傷、體外循環、束縛及心律失常等。另外，2015年Zaal等的薈萃分析納入了33篇研究，最終總結出11個譫妄的獨立危險因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術、創傷、APACHEⅡ評分、機械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應用為譫妄的保護因素。問題17：哪些ICU患者需要進行譫妄評估？如何選擇評估工具？

推薦意見20：建議對于RASS評分≥-2分，且具有譫妄相關危險因素的ICU患者應常規進行譫妄評估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為

ICU患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據質量）。理論依據：譫妄在ICU中，尤其是機械通氣的患者中有較高的發病率。ICU容易忽視非躁動型譫妄，而正如前所述，譫妄是ICU患者預后不佳的獨立危險因素，因此監測譫妄具有重要意義。而對于深度鎮靜的患者（RASS≤-3分），患者無法與工作人員進行有效的交流和配合，從而無法完成評估。綜上所述對于RASS評分≥-2分的具有譫妄相關危險因素的ICU患者應常規進行譫妄監測，從而達到早期預警、早期防治的效果。問題18：如何預防ICU譫妄？雖然導致譫妄的誘因很多，其具體機制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現的意識與認知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質基礎。因此，預防和及時糾正各種可能導致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險因素，包括膿毒癥、疾病嚴重程度、低灌注、機械通氣等，因此積極治療原發病、盡量減少引起譫妄的誘發因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預防。推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發生（強推薦，中級證據質量）。理論依據：睡眠剝奪是ICU