成人癲癇持續狀態護理專家共識2023作者：2023.06.23目錄01前言介紹02《共識》形成03結果04討論1前言介紹癲癇持續狀態（statusepilepticus，SE）是神經科常見的急危重癥，發作時患者可出現肢體強直陣攣發作、意識障礙等表現，病情加重可進展為難治性癲癇持續狀態（refractorystatusepilepticus，RSE），1/3～1/2的SE患者將發展為RSE，同時易合并高熱、呼吸衰竭、循環不穩定甚至猝死等危及生命的合并癥，具有潛在致死性，2/5的患者最終死亡。概述在臨床專科護理中，正確識別SE臨床發作及腦電異常、規范抗癲癇急救中的醫護配合、準確進行全面高級生命支持，精準終止抗癲癇藥物（anti-seizuremedications，ASMs）的給予，縮短SE發作時間，防止不可逆性腦損傷或其他臟器功能的衰竭，是醫護救治SE的關鍵。因此故由首都醫科大學宣武醫院牽頭，在中華護理學會重癥專業委員會、北京抗癲癇協會護理工作委員會的大力支持下，在臨床指南及共識的高級別證據基礎上撰寫《成人癲癇持續狀態護理專家共識》（以下簡稱《共識》），旨在指導護理人員早期識別SE、明確救護原則、規范急救流程、防控并發癥以及終止癲癇的護理評價等進行多維度總結，整理出護理操作性較強的規范及推薦建議，解除臨床對SE患者的護理困惑，為有效安全實施成人SE護理實踐提供科學的依據。確定2《共識》形成《共識》形成1.成立《共識》編寫小組：9名成員（神經及重癥護理專家5名、神經科重癥醫師1名、2名喬安娜布里格斯研究所系統評價員、1名編寫秘書）3.文獻納入標準：納入標準如下。（1）神經內科重癥患者，年齡≥18歲；（2）與SE相關或間接相關的文獻；（3）文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗及與證據密切相關的原始研究；（4）語種為中、英文。5.證據篩選及質量評價：指南的質量評價標準采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ；系統評價和Meta分析的質量評價采用系統綜述評價工具進行評價；專家共識質量評價標準采用JBI循證衛生保健中心（2016）專家共識評價；原始研究采用JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統（2014版）對提取證據進行級別劃分。2.文獻檢索方法：：依據6S模型自上而下的原則進行檢索，檢索成人SE醫療和護理干預策略，包括SE識別、急救、監護與支持、并發癥防控、終止SE效果評價等相關臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、證據總結及系統評價等。4.文獻排除標準：（1）計劃書或報告書、摘要、信息不全且無法利用、未獲得全文的文獻；（2）重復收錄的文獻；（3）質量評價為“低”的文獻。6.編寫《共識》初稿：經全面、系統的文獻檢索，提取中、高質量指南，高質量系統評價，共識和原始研究的證據，形成《共識》初稿。《共識》形成7.專家遴選：納入標準如下。（1）具有豐富經驗，從事神經重癥、重癥醫學護理的醫護人員；（2）本科及以上學歷；（3）中級及以上職稱，工作年限≥10年；（4）自愿參與本研究；通過對醫護專家遴選，最終納入31名函詢專家。9.形成《共識》終稿：經過2輪專家函詢及專家論證會，由編寫秘書對專家意見進行最終匯總、整理、修改，形成《共識》終稿，再次發放給專家，經確認無誤、無修改意見后，最終形成5個一級主題、9個二級主題的《共識》終稿。8.實施專家函詢及專家論證：依據《共識》初稿編制專家函詢問卷，包含問卷說明、正文2個部分。采用電子郵件的形式，進行2輪專家函詢。10.統計學方法：采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用頻數表示。3結果1.文獻檢索及質量評價結果：2.31名專家的一般資料情況：最終納入文獻38篇，其中指南9篇、系統評價1篇、RCT4篇、類實驗研究4篇、隊列研究3篇、個案研究2篇、專家共識15篇。本研究共邀請31名專家參與函詢，分別來自8個省市。31名專家中男4名、女27名；年齡為（46.26±6.53）歲；工作年限為（25.37±8.12）年；職稱為主任護師14名、副主任護師8名、副主任醫師2名、主管護師及主治醫師7名。（一）結果3.專家函詢結果：（1）第1輪函詢修改意見。在監護與支持中添加意識狀態評估；將驚厥性癲癇持續狀態（CSE）和非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）的用藥方式從識別調整至急救中，成為一級指標；將并發癥防控的內容從監護與支持中刪除，定為一級指標；添加癲癇持續狀態嚴重程度評分（STESS）；結果2輪函詢專家積極系數均為100.00%。3.專家函詢結果：（1）第1輪函詢修改意見。在呼吸循環功能監護中添加ASMs的應用可以引起低血壓、血流動力學不穩定，需要加強循環監護；將低溫治療監測調整到二級指標的顱高壓監護中；營養支持與胃腸功能監護的內容建議整合凝練與SE相關的內容；并發癥防控中關于肺部感染防控的內容較多，建議整合，重點突出SE患者肺部感染防控的專科特點；深靜脈血栓形成（DVT）中建議增加護士的觀察要點；建議在腦電監護中，添加培養ICU護士對SE患者腦電圖簡單的識別能力。結果2輪函詢專家積極系數均為100.00%。3.專家函詢結果：（2）第2輪函詢修改意見。在恢復期護理評估中刪除口服ASMs用藥指導；將恢復期護理評估修改為終止SE效果評價，并凝練內容。結果2輪函詢專家積極系數均為100.00%。（1）識別SE。（3）監護與支持。（2）急救。（4）并發癥防控。結果4.《共識》內容（5）終止SE效果評價。（1）識別SE。SE是神經重癥監護病房（NICU）常見的重癥疾病，早期識別并及時終止SE發作是救治患者的最佳手段。4.《共識》內容4.《共識》內容SE是指終止癲癇發作的機制失效或導致異常延長的癲癇發作（在時間點T1之后）的機制啟動所引起的疾病，可能會產生長期的后果（在時間點T2之后），包括神經元死亡、神經元損傷和神經網絡的改變，取決于癲癇發作的類型和持續時間［8］。SE常分為CSE和NCSE［17］（1級證據，A級推薦）。CSE的時間點T1是5min，即全身性強直-陣攣發作時間持續5min以上，或2次以上發作，發作間期意識未能完全恢復，是最急、最重，伴有意識障礙且發作后可能出現局灶性神經功能缺損、致殘率及病死率極高的一種狀態（1級證據，A級推薦）。NCSE在腦電圖上顯示持續或反復的癲癇樣放電，臨床上無明顯的肢體抽搐。在NCU常見的NCSE患者，部分是由于CSE治療不充分、治療延遲或未治療引起，臨床上可見間斷的眼球震顫、嘴角或者肢體遠端微小抽動性發作（2級證據，B級推薦）。4.《共識》內容（2）急救。生命支持評估：當患者處于CSE，生命體征不平穩（需排除由于SE導致的意識喪失、面部青紫、屏氣等征象），出現呼吸、心跳驟停時，立即遵循CAB進行急救，即人工循環、開放氣道、人工呼吸［38］（1級證據，A級推薦）。給予吸氧、建立人工氣道，保持氣道通暢及有效氧合，基本生命體征穩定后，評估SE發作立即啟動ASMs治療終止SE。及時準確給予ASMs：護理要點見表1。結果4.《共識》內容：4.《共識》內容急救護理：①準備急救設備（心電監護儀，吸氧、吸引裝置，呼吸機）和癲癇急救物品（口咽通氣道或牙墊、吸痰管、氣管插管）及導尿管、胃管、靜脈留置針、中心靜脈導管等物品（專家共識，B級推薦）。4.《共識》內容急救護理：②預防不良事件的發生。氣墊床使用，防止壓力性損傷。床檔應用，防止發作時墜床、磕碰傷等意外（3級證據，B級推薦）；癲癇抽搐時勿按壓肢體，防止骨折；針對躁動不安、SE發作頻繁者，需對氣管插管實施雙固定，并防止頸后及面頰部皮膚受損（3級證據，B級推薦）；單人房間、集中護理操作，避免聲光及頻繁接觸對患者的刺激（專家共識，B級推薦）；4.《共識》內容急救護理：②預防不良事件的發生。機械通氣患者使用聲門下吸引氣管導管，常規監測人工氣道的氣囊壓力、抽吸囊上分泌物，做好機械通氣的護理（1級證據，A級推薦）；SE患者由于分泌物較多，適時進行氣道吸引，推薦使用口腔分泌物持續引流裝置，面頰部皮膚貼膜保護，防止分泌物浸漬（專家共識，B級推薦）。緊急處理：見表2。4.《共識》內容4.《共識》內容（3）監護與支持。腦電圖監測與護理：盡早開始持續腦電圖監測，監測時間至少為24h（2級證據，B級推薦）；護士在腦電監測過程中能夠識別簡單異常腦電圖波形，及時報告醫生（3級證據，B級推薦）；腦電圖監測使用獨立電源，避免其他醫療儀器設備帶入的干擾（2級證據，B級推薦）；避免電極脫落，尤其在翻身、振動排痰等操作后，需確認電極位置的準確性。4.《共識》內容（3）監護與支持。視頻監測患者需暴露目標部位（四肢、顏面部），做好隱私部位的遮擋（專家共識，B級推薦）；當患者的Braden評分≤9分、血糖增高、SE發作或頭部不自主運動時間≥30min，或白蛋白≤30g/L、前白蛋白≤170g/L時，需定時觀察頭部皮膚情況，微調電極位置，避免頭皮破損（專家共識，B級推薦）。結果4.《共識》內容：（3）監護與支持。意識狀態評估：采用格拉斯哥評分（GCS）及全面無反應性評分（FOUR）進行SE患者意識狀態的評估（專家共識，B級推薦）GCS評分和FOUR評分越低，患者意識障礙程度越嚴重，此時需動態監測患者病情加重情況（專家共識，B級推薦）使用STESS評估并預測患者的轉歸。當SE患者大量使用鎮靜或麻醉劑治療時，Richmond鎮靜-躁動評分（RASS評分）可作為評估鎮靜效果可靠的評估工具（專家共識，A級推薦）4.《共識》內容（3）監護與支持。意識狀態評估：RASS評分可及時、動態、準確、個體化地評估鎮靜效果，保證患者安全（2級證據，B級推薦）評分-2～1分，目標評分維持-1～0分，表明患者鎮靜深度滿意，對于SE患者建議間隔2～4h使用RASS進行鎮靜效果評價即開始使用鎮靜藥物或改變治療方案后1h內，10～30min評估1次，之后每60分鐘再評估，達到目標評分再動態評估（2級證據，B級推薦）。患者的STESS評分＜3分時，預示轉歸較好，死亡風險低。4.《共識》內容（3）監護與支持。呼吸、循環功能監護：SE發作或ASMs的應用，會導致呼吸抑制或呼吸衰竭，需加強呼吸監護（專家共識，B級推薦）；部分ASMs可能引起低血壓、血流動力學不穩定等，需加強循環監護，持續ASMs靜脈泵入時，需動態監測血壓、乳酸、血流動力學等相關指標（1級證據，B級推薦）；低血壓患者增加監測頻次，必要時遵醫囑補液，提高血容量或給予升壓藥物（1級證據，A級推薦）4.《共識》內容（3）監護與支持。顱高壓監護：SE患者因持續抽搐發作而出現低氧血癥、高熱、腦水腫等并發癥，易引起顱內壓升高；當出現嘔吐、意識障礙，影像學證實腦水腫明顯時，建議將床頭抬高30°（5級證據，B級推薦），縮短（＜30min）影響顱內壓增高患者胸肺部護理的時間（2級證據，B級推薦）。4.《共識》內容（3）監護與支持。顱高壓監護：遵醫囑給予甘露醇并在有效時間內（＜30min）安全輸注［44］（2級證據，B級推薦）。如若啟動低溫治療需注意核心體溫需為33～35℃，動態監測生命體征的變化（1級證據，A級推薦），采用寒戰評估量表評估患者低溫過程中的寒戰（專家共識，B級推薦）；一旦開始復溫需關注顱內壓反跳（3級證據，B級推薦），保持電解質平衡和內環境穩定，防止心律失常及電解質紊亂（1級證據，A級推薦）。4.《共識》內容（3）監護與支持。營養支持護理：推薦使用營養風險篩查表2002進行營養風險篩查［46］（2級證據，A級推薦）。依據患者間接能量測定獲得患者所需的靜息能量耗，選擇相應營養制劑達到熱卡供給目標，估算預測喂養量時可在其基礎目標值上進行增加（3級證據，B級推薦）。4.《共識》內容（3）監護與支持。營養支持護理：由于大量ASMs或麻醉藥物的應用抑制胃腸道蠕動，需定期評估和監測腹脹和便秘的發生（專家共識，B級推薦）；當患者出現胃腸排空障礙、胃殘留量＞200ml；胃動力藥物給予后24h仍無法改善時，可實施鼻腸管置入，進行營養液喂養，有效進行營養支持，同時保留鼻胃管抽吸胃內殘留液。胃腸排空障礙而鼻腸管放置未成功者，必要時聯合腸外營養支持（5級證據，B級推薦）。4.《共識》內容（3）監護與支持。其它監護與支持：SE患者監護過程中，護士要按照護理相關制度落實護理措施，保障患者安全。當SE患者高熱時，要排除SE發作促使機體產熱引起的高熱，并對癥處理；若由于感染等原因造成，需早期干預和防控（專家共識，B級推薦）；4.《共識》內容（3）監護與支持。其它監護與支持：其次遵醫囑監測血藥濃度時要注意血液樣本采集的時機、類型及樣本保存和送檢要求，保證檢測結果的準確性（5級證據，B級推薦）。給予大量ASMs或麻醉藥物效果不佳的RSE患者，生酮飲食是目前的治療手段，護士需遵醫囑安全實施與監測（專家共識，B級推薦），做好生酮飲食個體化耐受性的評估（4級證據，B級推薦）。（4）并發癥防控。SE患者在救治過程中，由于臥床、ASMs及麻醉藥物的大量應用、長時間機械通氣等，需做好并發癥防控。4.《共識》內容4.《共識》內容①下呼吸道感染的防控SE發作時，需做好氣道管理，早期使用ASMs，縮短SE發作時間，減少發作頻次加強口腔護理，早期實施幽門后喂養采用體位引流等氣道廓清技術，降低肺部感染發生（2級證據，B級推薦）（4）并發癥防控。（4）并發癥防控。②DVT：對非手術患者應用Padua評分表進行DVT風險評估，≥4分為DVT發生的高危人群（1級證據，A級推薦）；手術患者采用Caprini評分量表進行DVT風險評估，≥5分為DVT發生的高危人群（專家共識，B級推薦）。因此需要采用機械性預防手段（足底靜脈泵或間歇式充氣加壓裝置），每日應用18