1、子宮內膜癌患者的手術配合子宮內膜癌患者的手術配合護理查房護理查房 手術室手術室案例案例 張丑丑張丑丑 ，女，女，6363歲，體重：歲，體重：72kg72kg，2 2月前出現無明顯原因遺尿，無尿頻、尿急月前出現無明顯原因遺尿，無尿頻、尿急及尿痛等其他不適，及尿痛等其他不適，1 1月前出現尿中帶血，月前出現尿中帶血，門診以門診以“子宮內膜癌子宮內膜癌”收住收住診斷：子宮內膜癌診斷：子宮內膜癌主訴：主訴： 遺尿遺尿2 2月，血尿月，血尿1 1月月現病史：現病史：患者平素月經規律，月經量中，絕患者平素月經規律，月經量中，絕 經經1010年，年，2 2月前出現無明顯原因遺月前出現無明顯原因遺 尿，無尿頻

2、、尿急、尿痛等其他不尿，無尿頻、尿急、尿痛等其他不 適，適， 1 1月前出現尿中帶血月前出現尿中帶血既往史：既往史：平日體健，否認糖尿病、冠心病等平日體健，否認糖尿病、冠心病等 慢性病史，有高血壓病史數年，口慢性病史，有高血壓病史數年，口 服降壓藥對癥治療服降壓藥對癥治療 入院生命體征：入院生命體征： 體溫：體溫：36.536.5 脈搏：脈搏：8080次分次分 呼吸：呼吸：2020次分次分 血壓：血壓：140 140 80mmHg80mmHg化驗：化驗： HBsAgHBsAg乙肝表面抗原陰性（乙肝表面抗原陰性（- -） HBsAbHBsAb乙肝表面抗體陽性（乙肝表面抗體陽性（+ +） HBeA

3、gHBeAg乙肝乙肝e e抗原陰性（抗原陰性（- -） HBeAbHBeAb乙肝乙肝e e抗體陰性（抗體陰性（- -） HBcAbHBcAb乙肝核心抗體陰性（乙肝核心抗體陰性（- -） S1S1乙型肝炎病毒外膜蛋白（乙型肝炎病毒外膜蛋白（- -） HCVHCV丙肝抗體（丙肝抗體（- -） HIVHIV艾滋病抗體（艾滋病抗體（- -） TPTP梅毒螺旋體抗體（梅毒螺旋體抗體（- -）血常規：血常規： 檢驗項目檢驗項目 檢驗結果檢驗結果 參考范圍參考范圍 WBCWBC白細胞白細胞 10.7 4-1110.7 4-11 RBC RBC紅細胞紅細胞 3.6 3.8-5.83.6 3.8-5.8 HGB

4、 HGB血紅蛋白血紅蛋白 119 117-174119 117-174 PLT PLT血小板計數血小板計數 297 100-300297 100-300凝血四項：凝血四項： 檢驗項目檢驗項目 檢驗結果檢驗結果 參考范圍參考范圍 PTPT凝血酶原時間凝血酶原時間 12.3 11-1412.3 11-14 PR PR凝血酶原時間比值凝血酶原時間比值 1.07 0.8-1.51.07 0.8-1.5 FIB FIB纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定 2.74 2-62.74 2-6 TT TT凝血酶時間測定凝血酶時間測定 16.1 11-2516.1 11-25血型：血型： ABO ABOABO ABO血

5、型血型 O O型型 RH RHRH RH血型血型 陽型陽型輔助檢查輔助檢查b b超檢查提示：超檢查提示： 子宮增大（子宮增大（5.55.54.9cm4.9cm）, ,宮內強回聲待查宮內強回聲待查 診刮術病檢提示：診刮術病檢提示： 子宮內膜中子宮內膜中-低分化腺癌低分化腺癌子宮內膜癌的病因子宮內膜癌的病因u 長期服用雌激素長期服用雌激素u 糖尿病糖尿病u 高血壓高血壓 u 月經不調月經不調 u 初潮早與絕經遲初潮早與絕經遲 u 未孕產未孕產 u 某些婦科疾病某些婦科疾病 臨床表現臨床表現u 陰道流血陰道流血 不規則陰道流血，量一般不多，絕經后出不規則陰道流血，量一般不多，絕經后出 現陰道流血為典

6、型癥狀。未絕經經量增現陰道流血為典型癥狀。未絕經經量增 多，經期延長或經期間出血多，經期延長或經期間出血u 陰道排液增多陰道排液增多 少數病人陰道排液增多，早期為漿液性少數病人陰道排液增多，早期為漿液性 血性白帶。晚期合并感染時可見膿性或膿血性白帶。晚期合并感染時可見膿性或膿 血性排液，并有惡臭血性排液，并有惡臭 u 疼痛疼痛 晚期癌壓迫神經引起下腹部或腰骶部疼晚期癌壓迫神經引起下腹部或腰骶部疼 痛，并向下肢或足部延伸痛，并向下肢或足部延伸u 全身癥狀全身癥狀 晚期出現貧血、消瘦、發熱、衰竭等惡病質晚期出現貧血、消瘦、發熱、衰竭等惡病質冠狀面冠狀面 病理解剖病理解剖臨床分期臨床分期期：腫瘤局限

7、于宮體期：腫瘤局限于宮體aa期：子宮腔長度期：子宮腔長度8cm8cm。bb期：子宮腔長度期：子宮腔長度8cm8cm。期：腫瘤累及宮頸期：腫瘤累及宮頸期：腫瘤播散于子宮體外，局限于盆腔內期：腫瘤播散于子宮體外，局限于盆腔內( (陰道、陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸) )期：腫瘤播散于盆腔內累及膀胱或直腸期：腫瘤播散于盆腔內累及膀胱或直腸( (黏膜明顯黏膜明顯受累受累) )，或有盆腔以外的播散，或有盆腔以外的播散病理分期病理分期期期aa期：腫瘤局限于子宮內膜期：腫瘤局限于子宮內膜bb期：腫瘤浸潤深度期：腫瘤浸潤深度1/21/2肌層肌層cc期：腫瘤浸潤

8、深度期：腫瘤浸潤深度1/21/2肌層肌層期期aa期：僅宮頸黏膜腺體受累期：僅宮頸黏膜腺體受累bb期：宮頸間質受累期：宮頸間質受累期期aa期：腫瘤累及漿膜和期：腫瘤累及漿膜和( (或或) )附件和附件和( (或或) )腹腔細胞腹腔細胞學陽性學陽性bb期：陰道轉移期：陰道轉移cc期：盆腔淋巴結和期：盆腔淋巴結和( (或或) )腹主動脈旁淋巴結轉移腹主動脈旁淋巴結轉移期期aa期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜bb期：遠處轉移，包括腹腔內和期：遠處轉移，包括腹腔內和( (或或) )腹股溝淋巴腹股溝淋巴結轉移結轉移評估評估 手術間環境清潔，溫度手術間環境清潔，溫度2424，濕度，濕度5

9、0%50%，空調機正常運行，空調機正常運行環境準備環境準備術前準備術前準備病人準備病人準備 查科室、姓名、年齡、床號、住院號、手術名稱查科室、姓名、年齡、床號、住院號、手術名稱 、 查看化驗單等查看化驗單等u 你好，我是你的巡回護士，我叫王春玲你好，我是你的巡回護士，我叫王春玲u 請問你叫什么名字？請問你叫什么名字？u 我核對下你的手腕帶我核對下你的手腕帶u 身上有沒有金屬物品，有沒有藥物過敏史，以前做身上有沒有金屬物品，有沒有藥物過敏史，以前做 過手術沒有過手術沒有？ u 今天有沒有飲食今天有沒有飲食？u 好，現在我接你進手術間做術前準備，有什么不適好，現在我接你進手術間做術前準備，有什么不

10、適 請您告訴我請您告訴我？ 入手術間途中和病人進行有效的交流入手術間途中和病人進行有效的交流溝通，進行心理疏導，緩解病人的緊張情緒溝通，進行心理疏導，緩解病人的緊張情緒u 協助病人安全移至手術床并做好保暖協助病人安全移至手術床并做好保暖u 選擇合適的肢體進行留置針靜脈穿刺選擇合適的肢體進行留置針靜脈穿刺u 給予無菌導尿術給予無菌導尿術u 將手包裹于身體兩側，防止損傷臂叢神經將手包裹于身體兩側，防止損傷臂叢神經u 選擇肌肉豐富，皮膚完整的部位粘貼負極選擇肌肉豐富，皮膚完整的部位粘貼負極板板進入手術間進入手術間 儀器設備的準備：儀器設備的準備： 電刀、吸引器正常工作，備加溫輸液，電刀、吸引器正常工

11、作，備加溫輸液，空氣波。恒溫箱內放置蒸餾水進行加溫，空氣波。恒溫箱內放置蒸餾水進行加溫，準備凡士林準備凡士林 器械：器械： 次廣器械、術盆、三葉拉鉤、單包次廣器械、術盆、三葉拉鉤、單包S S拉鉤、拉鉤、 歐文、直扣克歐文、直扣克物品準備物品準備一次性物品準備一次性物品準備： 2222、1010號刀片、號刀片、7 7號絲線號絲線2 2板、板、 4 4號絲線號絲線2 2板、板、 1 1號絲線號絲線2 2板、板、1 1號可吸收號可吸收1 1根、根、0 0號可吸收號可吸收1 1根、小根、小圓針圓針2 2個、方紗、長條紗、紗球、吸引器頭、電刀、個、方紗、長條紗、紗球、吸引器頭、電刀、美敷、美敷、T T管

12、、一次性切口保護膜、管、一次性切口保護膜、3L3L貼、手套貼、手套建立無菌器械臺建立無菌器械臺洗手上臺洗手上臺和巡回護士共同唱點器械、敷料、縫針等和巡回護士共同唱點器械、敷料、縫針等器械護士器械護士手術配合步驟手術配合步驟1 1、麻醉成功后，消毒皮膚、鋪巾、鋪剖腹大單、粘、麻醉成功后，消毒皮膚、鋪巾、鋪剖腹大單、粘貼貼3M3M巾，切開腹膜后套上切口保護膜巾，切開腹膜后套上切口保護膜 2 2、縫扎盆腔漏斗韌帶及圓韌帶、縫扎盆腔漏斗韌帶及圓韌帶 a. a. 進入腹腔后先探查進入腹腔后先探查盆腔及肝、胃、脊柱旁盆腔及肝、胃、脊柱旁淋淋 巴結情況巴結情況 b. b. 遞三葉拉鉤牽開暴露術野，遞三葉拉鉤

13、牽開暴露術野， 濕紗墊，保護濕紗墊，保護 腸管，調整體位為頭低腳高位腸管，調整體位為頭低腳高位 c. c. 提拉子宮提拉子宮 助手用兩把大彎在距子宮角兩側助手用兩把大彎在距子宮角兩側2 2 3cm3cm處夾持以做牽拉處夾持以做牽拉 d. d.處理圓韌帶處理圓韌帶 再遞中彎夾持在兩鉗間剪斷。用再遞中彎夾持在兩鉗間剪斷。用77# #線貫穿縫線貫穿縫扎斷端，同法處理對側扎斷端，同法處理對側3 3、處理附件、處理附件 用食指自圓韌帶斷端處將闊韌帶后葉向前頂用食指自圓韌帶斷端處將闊韌帶后葉向前頂起，避開血管，于透明無血管區剪開闊韌帶后葉，起，避開血管，于透明無血管區剪開闊韌帶后葉，造洞后用兩把血管鉗靠近

14、子宮角平行鉗夾輸卵管造洞后用兩把血管鉗靠近子宮角平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，在兩鉗間切斷，峽部及卵巢固有韌帶，在兩鉗間切斷， 77號絲號絲線貫穿縫扎兩次線貫穿縫扎兩次4 4、剪開子宮膀胱反折腹膜、剪開子宮膀胱反折腹膜 遞剪刀向中線分離疏松的膀胱反折腹膜，向遞剪刀向中線分離疏松的膀胱反折腹膜，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側5 5、分離膀胱、分離膀胱 用止血鉗向上牽拉膀胱側腹膜，用手指或剪用止血鉗向上牽拉膀胱側腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜間的疏松組織下推膀胱，下達陰道刀沿膀胱筋膜間的疏松組織下推膀胱，下達陰道前穹窿水平，兩側應達宮頸旁約前穹窿水平，兩側

15、應達宮頸旁約1cm1cm處。剪開闊韌處。剪開闊韌帶后葉腹膜剪至相當于后穹窿的子宮骶骨韌帶附帶后葉腹膜剪至相當于后穹窿的子宮骶骨韌帶附近近6 6、處理子宮血管、處理子宮血管 將子宮牽向一側，分離闊韌帶組織，暴露子將子宮牽向一側，分離闊韌帶組織，暴露子宮血管，在子宮峽部水平用兩把扣克鉗垂直鉗夾宮血管，在子宮峽部水平用兩把扣克鉗垂直鉗夾子宮動靜脈，鉗尖達子宮峽部側壁，于兩鉗之間子宮動靜脈，鉗尖達子宮峽部側壁，于兩鉗之間切斷，以切斷，以7 7號絲線貫穿縫扎殘端兩次，同法處理對號絲線貫穿縫扎殘端兩次，同法處理對側，應注意防止輸尿管損傷側，應注意防止輸尿管損傷7 7、游離子宮體游離子宮體 用紗布裹手指沿子

16、宮膀胱間疏松結締組織平用紗布裹手指沿子宮膀胱間疏松結締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織，可顯露子宮動靜脈。在血管下分離其兩旁組織，可顯露子宮動靜脈。在血管下方距宮頸旁約方距宮頸旁約2cm2cm處有輸尿管通過。然后在稍離開處有輸尿管通過。然后在稍離開宮體處剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈宮體處剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈上方。至此，宮體即完全游離，兩側僅有少量組上方。至此，宮體即完全游離，兩側僅有少量組織與陰道側穹窿相連織與陰道側穹窿相連8 8、游離子宮頸游離子宮頸 適當用手向頭側牽提子宮，用拇指將膀適當用手向頭

17、側牽提子宮，用拇指將膀胱進一步推送至宮頸外口水平以下，同時胱進一步推送至宮頸外口水平以下，同時向兩邊緩緩推擠開輸尿管。必要時可進行向兩邊緩緩推擠開輸尿管。必要時可進行銳性剝離銳性剝離9 9、切除子宮切除子宮 在子宮直腸窩填入紗布墊一塊，以吸收可能在子宮直腸窩填入紗布墊一塊，以吸收可能從陰道漏出的分泌物。用一塊紗布（圍脖）包裹從陰道漏出的分泌物。用一塊紗布（圍脖）包裹宮頸四周，中彎提起子宮，小圓刀切開陰道前穹宮頸四周，中彎提起子宮，小圓刀切開陰道前穹窿，用組織鉗夾并提起陰道前壁，從切口塞入碘窿，用組織鉗夾并提起陰道前壁，從切口塞入碘伏紗布，以防止陰道內積液流出，污染盆腔。然伏紗布，以防止陰道內積

18、液流出，污染盆腔。然后鉗夾宮頸前唇向上提，沿陰道穹窿剪開，切除后鉗夾宮頸前唇向上提，沿陰道穹窿剪開，切除子宮。然后分別用三塊碘伏棉球及一塊干凈紗球子宮。然后分別用三塊碘伏棉球及一塊干凈紗球消毒陰道斷端。注意凡與陰道接觸過的器械，用消毒陰道斷端。注意凡與陰道接觸過的器械，用后即做污染處理后即做污染處理1010、縫合陰道斷端及盆腔腹膜縫合陰道斷端及盆腔腹膜 子宮切除后，子宮切除后，1 1# #可吸收線縫合陰道斷端及宮頸可吸收線縫合陰道斷端及宮頸 斷端斷端1111、遞歐文、長彎打開輸尿管隧道、遞歐文、長彎打開輸尿管隧道 44# #吊吊 起側腹膜，小直鉗固定，遞輸尿管拉鉤起側腹膜，小直鉗固定，遞輸尿管

19、拉鉤 和小和小S S拉鉤開始清掃髂總淋巴、同法對側拉鉤開始清掃髂總淋巴、同法對側1212、遞歐文、大彎、大、遞歐文、大彎、大S S拉鉤、膀胱拉鉤暴露拉鉤、膀胱拉鉤暴露 盆腔深部，打開閉孔，清掃盆腔淋巴盆腔深部，打開閉孔，清掃盆腔淋巴1313、蒸餾水沖洗腹腔，檢查有無出血點。與、蒸餾水沖洗腹腔，檢查有無出血點。與 巡回一起清點器械及敷料。巡回一起清點器械及敷料。0 0# #縫合腹膜、縫合腹膜、 筋膜、皮下，再次清點數目，筋膜、皮下，再次清點數目，4-04-0美皮可美皮可 吸收線縫合皮膚吸收線縫合皮膚護理問題護理問題1、腫瘤組織的種植擴散、腫瘤組織的種植擴散2、切口感染、切口感染器械護士器械護士護

20、理措施護理措施 術中無瘤技術：術中無瘤技術：1 1、術者避免擠壓腫瘤組織、術者避免擠壓腫瘤組織 2 2、使用一次性切口保護膜、使用一次性切口保護膜 3 3、術中使用蒸餾水沖洗腹腔、術中使用蒸餾水沖洗腹腔 4 4、關腹前術者更換手套、器械、關腹前術者更換手套、器械術中嚴格執行無菌操作：術中嚴格執行無菌操作：自律、監督自律、監督抗生素的合理使用：抗生素的合理使用： 1 1、 2 2、出血、出血1500ml1500ml或手術時間超過或手術時間超過3 3小時追小時追 加一劑抗生素加一劑抗生素護理問題護理問題發生壓瘡發生壓瘡低體溫低體溫靜脈血栓靜脈血栓出血出血巡回護士巡回護士壓瘡壓瘡 壓力是引起壓瘡最主

21、要的原因壓力是引起壓瘡最主要的原因淤血紅潤期：淤血紅潤期：局部皮膚表現為局部皮膚表現為紅、腫、熱紅、腫、熱炎性侵潤期：炎性侵潤期：局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬、局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬、皮膚顏色轉變為紫紅色，壓之不褪色，表皮水泡皮膚顏色轉變為紫紅色，壓之不褪色，表皮水泡形成，患者有疼痛感形成，患者有疼痛感淺度潰瘍期：淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤的表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出物流出瘡面，有黃色滲出物流出壞死潰瘍期：壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味有臭味護理措施護理措施 發生壓瘡：發生壓瘡： 臀部放置棉墊或糜子墊臀部放

22、置棉墊或糜子墊 骶尾、足底部涂凡士林骶尾、足底部涂凡士林 術中按摩受壓部位術中按摩受壓部位 圍手術期低體溫圍手術期低體溫 是外科患者在手術期間發生的常見是外科患者在手術期間發生的常見護理護理問題，是一種常見的并發癥在實施外科手問題，是一種常見的并發癥在實施外科手術病人中，術病人中，50%50%70%70%病人可發生輕度低體病人可發生輕度低體溫溫影響圍手術期低體溫的因素影響圍手術期低體溫的因素 心理因素心理因素 手術室環境手術室環境 麻醉氣體溫度低麻醉氣體溫度低 靜脈輸液溫度低靜脈輸液溫度低 灌洗液溫度低灌洗液溫度低 體腔開放蒸發體腔開放蒸發 病人周圍環境病人周圍環境u室溫低，手術室的適宜溫度為

23、室溫低，手術室的適宜溫度為22222424。但。但實踐證明，實踐證明，2121時全身裸露及麻醉狀態下的時全身裸露及麻醉狀態下的手術病人已是冷環境手術病人已是冷環境u手術床溫度低手術床溫度低 u皮膚消毒使熱量蒸發皮膚消毒使熱量蒸發 u空調空調 各種操作過程的影響各種操作過程的影響 u使用冷液體沖洗體腔以及濕敷料的使用使用冷液體沖洗體腔以及濕敷料的使用 u碘伏涂擦病人皮膚碘伏涂擦病人皮膚 u靜脈輸注大量低溫液體靜脈輸注大量低溫液體 u術中輸入大量低于體溫的冷液體或溫度較低的庫存血術中輸入大量低于體溫的冷液體或溫度較低的庫存血u大手術胸腹腔長時間暴露大手術胸腹腔長時間暴露 麻醉麻醉 圍手術期低體溫對

24、病人的影響圍手術期低體溫對病人的影響u影響凝血功能影響凝血功能 體溫降低使血小板功能減弱，凝血因子體溫降低使血小板功能減弱，凝血因子 活性降低活性降低u增加切口感染率增加切口感染率 u蘇醒延遲蘇醒延遲u增加心血管并發癥增加心血管并發癥u麻醉后寒顫麻醉后寒顫低體溫的預防及護理低體溫的預防及護理 病人心理病人心理 護士術前了解病人的病情加強心理疏導護士術前了解病人的病情加強心理疏導 調節室溫調節室溫 手術室的溫度手術室的溫度22 預先加溫預先加溫 如使用棉夾、加溫輸液器、溫箱等如使用棉夾、加溫輸液器、溫箱等 減少因消毒液蒸發帶走的熱量減少因消毒液蒸發帶走的熱量 不用揮發性消不用揮發性消毒液、督促醫

25、生縮短消毒時間毒液、督促醫生縮短消毒時間 防止體腔熱量散失防止體腔熱量散失 使用熱鹽水沖洗腹腔使用熱鹽水沖洗腹腔 深靜脈血栓深靜脈血栓 深靜脈血栓形成指血液在深靜脈系統不正常深靜脈血栓形成指血液在深靜脈系統不正常地凝結，好發于下肢，多見于產后，盆腔術后，地凝結，好發于下肢，多見于產后，盆腔術后，外傷及長期臥床的患者，主要表現為：患肢腫脹，外傷及長期臥床的患者，主要表現為：患肢腫脹，疼痛。血栓脫落可致肺栓塞，危及生命疼痛。血栓脫落可致肺栓塞，危及生命靜脈血栓性形成的因素靜脈血栓性形成的因素 u 術前患者的病理、生理狀態術前患者的病理、生理狀態 高齡、女性、吸煙、高齡、女性、吸煙、糖尿病、小腿水腫

26、、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、糖尿病、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全等患者是深靜脈血栓心功能不全等患者是深靜脈血栓(DVT)(DVT)發病的高危發病的高危人群人群u手術中麻醉手術中麻醉u手術本身創傷可造成血液高凝狀態手術本身創傷可造成血液高凝狀態 ，使血液的凝，使血液的凝血機制發生改變血機制發生改變u術后長時間的臥床術后長時間的臥床 下肢缺乏運動下肢缺乏運動u靜脈輸注有刺激性的液體及藥物靜脈輸注有刺激性的液體及藥物 如高滲溶液、某如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物以及在同一靜脈處反復穿刺些抗生素及抗癌藥物以及在同一靜脈處反復穿刺皆可造成靜脈壁損傷而誘發血栓皆可造成靜脈壁損傷而誘發血栓靜脈血栓護理及預防措施靜脈血栓護理及預防措施 u心理護理心理護理 手術前了解病人的病