1、 外科學基礎、外科學基礎、 創傷與急救醫學進展創傷與急救醫學進展外科學基礎外科學基礎u外科感染外科感染u休克休克u麻醉麻醉u嚴重創傷嚴重創傷u水、電解質與酸堿平衡失調水、電解質與酸堿平衡失調u心肺腦復蘇心肺腦復蘇u膿毒癥與膿毒癥與MODS外科感染外科感染 Surgical Infectionl定義定義l特點特點l分類分類l病理生理病理生理l臨床表現臨床表現l轉歸轉歸u發生在創傷或手術后的感染發生在創傷或手術后的感染 外科感染的定義外科感染的定義外科感染外科感染（Surgical Infection）：u需手術治療的感染性疾病需手術治療的感染性疾病外科感染的特點外科感染的特點l多為混合病菌感染多

2、為混合病菌感染l有突出的局部癥狀有突出的局部癥狀l常影響局部功能常影響局部功能l多需手術治療多需手術治療臨床分類臨床分類u感染源性質u感染病程u感染灶的部位u感染的誘發條件特異性與非特異性感染特異性與非特異性感染大腸桿菌大腸桿菌急性膽管炎急性膽管炎急性闌尾炎急性闌尾炎不動桿菌不動桿菌厭氧菌厭氧菌非特異性感染（非特異性感染（Nonspecific infectionNonspecific infection）也稱化膿性感染）也稱化膿性感染特異性感染特異性感染 (Specific infection)(Specific infection)破傷風桿菌破傷風桿菌破傷風破傷風根據感染病程根據感染病程急

3、急性性感感染染三周三周兩月兩月亞亞急急性性感感染染慢慢性性感感染染Acute infectionSubacute infectionChronic infection根據疾病發生部位根據疾病發生部位原發感染原發感染Primary infection繼發感染繼發感染Secondary infection混合感染混合感染Combine infection原發感染原發感染Primary infection繼發感染繼發感染Secondary infection混合感染混合感染Combine infection繼發感染繼發感染Secondary infection原發感染原發感染Primary infe

4、ction混合感染混合感染Combine infection感染誘發的條件感染誘發的條件 二重感染二重感染(Super infection)(Super infection) 經長時間化學藥物或廣譜抗生素治療，原有對藥經長時間化學藥物或廣譜抗生素治療，原有對藥物敏感的細菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位物敏感的細菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發展成明顯的感染。的耐藥菌異常增殖，發展成明顯的感染。(Opportunistic infection) 指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機侵入而引起的感染。又稱機會性感染

5、。侵入而引起的感染。又稱機會性感染。病理生理病理生理 炎癥反應炎癥反應充充 血血滲滲 出出壞壞 死死病理生理病理生理調理與吞噬調理與吞噬 轉歸轉歸局限化吸收或形成膿腫局限化吸收或形成膿腫 轉歸轉歸轉為慢性感染轉為慢性感染 轉歸轉歸感染擴散感染擴散感染擴散原因感染擴散原因致病菌毒力強致病菌毒力強局部抵抗力差局部抵抗力差全身防御機能低下全身防御機能低下抗感染治療不當抗感染治療不當臨床表現臨床表現 局部癥狀局部癥狀 ( Local symptoms)炎癥反應炎癥反應充血、滲出充血、滲出和壞死和壞死 紅紅( Red )腫腫(Swelling)熱熱(Hot )痛痛(Pain)功能障礙功能障礙(Dysfu

6、nction)臨床表現臨床表現全身癥狀全身癥狀 ( General symptoms)1.1.一般癥狀一般癥狀: : 發熱、乏力、食欲不振等發熱、乏力、食欲不振等 2.2.血常規檢查血常規檢查: : 白細胞升高、核左移白細胞升高、核左移 3.3.病程長病程長: : 營養不良、水、電解質代謝紊亂營養不良、水、電解質代謝紊亂 4.4.感染嚴重感染嚴重: : 感染性休克、多臟器功能不全感染性休克、多臟器功能不全 (MODS) (MODS) 5.5.病情危重病情危重: : 體溫、白細胞不升體溫、白細胞不升 6.6.體溫、脈搏交叉體溫、脈搏交叉 非手術治療非手術治療抗生素經驗性治療抗生素經驗性治療手術治

7、療手術治療 無菌操作無菌操作休休 克克 SHOCKu定義u分類u有效循環的影響因素u病理生理u臨床表現u診斷u治療 定義定義（Definition） 有效循環血銳減有效循環血銳減組織灌注不足組織灌注不足急性急性缺氧綜合征缺氧綜合征 u人體對有效循環血量銳減的反應人體對有效循環血量銳減的反應 u組織灌注不足所致的代謝障礙及細胞受組織灌注不足所致的代謝障礙及細胞受損病理過程損病理過程 急性循環衰竭急性循環衰竭Acute Circulatory Failure 失血、細菌感染導致急性循環系統功能失血、細菌感染導致急性循環系統功能障礙，以致氧輸送不能保證機體代謝需要障礙，以致氧輸送不能保證機體代謝需要

8、，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況休克：急性循環衰竭最佳定義休克：急性循環衰竭最佳定義病死率高病死率高休克休克 SHOCK分類分類（Classification） 經典病因分類（經典病因分類（EtiologicEtiologic）分類）分類低血容氧性休克（低血容氧性休克（Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock） 感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock）創傷性休克（創傷性休克（Traumatic ShockTraumatic Shock） 心源性休克（心源性休克（Cardiogenic ShockC

9、ardiogenic Shock）神經源性休克（神經源性休克（Neurogenic ShockNeurogenic Shock） 過敏性休克（過敏性休克（Anaphylactic ShockAnaphylactic Shock）分類（分類（Classification）低血容量性（低血容量性（HypovolemicHypovolemic）心源性（心源性（CardiogenicCardiogenic）阻塞性（阻塞性（0bstructive0bstructive） 肺動脈栓塞（肺動脈栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism） 壓迫性（壓迫性（Compressi

10、veCompressive） 主動脈瘤（主動脈瘤（Aortic AnerysmAortic Anerysm） 特點：低動力學綜合征特點：低動力學綜合征 病理生理分類病理生理分類分類分類（Classification） 分布性（分布性（DistributiveDistributive）休克）休克感染性休克，脊髓性休克感染性休克，脊髓性休克機理：分布不當（機理：分布不當（MaldistributionMaldistribution） 低灌注低灌注不能最大限度攝取氧不能最大限度攝取氧特征：高動力學綜合征特征：高動力學綜合征 病理生理分類病理生理分類有效血循環的影響因素有效血循環的影響因素 三要素三要

11、素u泵功能（泵功能（Pump FunctionPump Function）u血容景（血容景（Blood VolumeBlood Volume）u血管張力（血管張力（Vessel ToneVessel Tone）臨床表現臨床表現（Clinical Manifestation）意識：煩燥意識：煩燥- -淡漠淡漠- -模糊或昏迷模糊或昏迷生命體征：生命體征： 體溫：皮膚發涼一濕冷 呼吸：深快一淺快一不規則 血壓：收縮壓128（kpa），12中度 8重度 脈壓 42.6（kpa），4中度 2.6重度 脈搏：快而有力-細速-捫不清臨床表現臨床表現（Clinical Manifestation）尿量（十分

12、重要！必須說三遍！）尿量（十分重要！必須說三遍！） 正常正常 252535ml/hr 35ml/hr 一一 少尿或無尿少尿或無尿 少尿少尿 17ml/hr17ml/hr或或400ml/24hr400ml/24hr 無尿無尿 100ml/24hr100ml/24hr容量平衡：血球壓積（容量平衡：血球壓積（Hct=33%Hct=33%）滲透平衡：血、尿滲透壓，腎功滲透平衡：血、尿滲透壓，腎功 0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.8酸堿平衡：血氣分析酸堿平衡：血氣分析 陰離子間隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-） =122mEq/L電解質平衡：電解質，陰離子間隙電解質平衡：電解質，

13、陰離子間隙凝血與纖溶平衡：血小板計數，凝血與纖溶平衡：血小板計數，DICDIC全套全套實驗室檢查實驗室檢查診斷（診斷（DiagnosisDiagnosis）u診斷線索u診斷思路u早期診斷診斷線索診斷線索u四肢和皮膚微循環線索u中心靜脈壓血容量線索u脈壓心輸出量線索u尿量器官灌注線索診斷思路診斷思路u是否休克根據病史、臨床表現u何種類型根據病史、血流動力學指標u何種程度分期、分度據臨床表現 早期診斷早期診斷u口渴明顯u 出現精神興奮或煩躁不安u 血壓正常或偏高！脈壓差減少（20-30 mmHg） u 心率增快u 有末梢循環障礙，如皮膚粘膜蒼白、紫紺濕冷u 表淺靜脈萎陷u 尿量減少（38或或90/

14、分分 3) RR20次次/分或分或PaCO212000或或10%uSepsis: SIRS + Infection (suspected/confirmed)uSevere sepsis： 器官功能障礙；低灌注或低血壓。器官功能障礙；低灌注或低血壓。uSeptic shock：lsevere sepsis 的一種的一種l伴有低血壓伴有低血壓 (SBP38.3）或低體溫（）或低體溫（90次次/分）分）呼吸增快（呼吸增快（30次次/分）分）意識改變意識改變明顯明顯水腫水腫或液體正平衡或液體正平衡20 ml/kg，持續時，持續時間超過間超過24h高血糖高血糖癥（血糖癥（血糖7.7mmol/L）無）無

15、糖尿病糖尿病史史診斷標準診斷標準2-炎癥指標 白細胞增多白細胞增多（12109/L或或白細胞白細胞減少減少（10%血漿血漿C反應蛋白反應蛋白正常值正常值2個標準差個標準差血漿血漿降鈣素原降鈣素原正常值正常值2個標準差個標準差診斷標準診斷標準3- 血流動力學指標u 低血壓低血壓（收縮壓收縮壓90 mmHg，平均動脈壓，平均動脈壓40 mmHg，或低于年齡正常值之下，或低于年齡正常值之下2個標準差）個標準差）u混合混合靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度（SvO2）70%u心臟指數心臟指數（CI）3.5 L/min/m2診斷標準診斷標準4-器官功能障礙參數氧合指數氧合指數（PaO2/FiO2）300急性少

16、尿（尿量急性少尿（尿量1.5或活化或活化部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間60s)腸麻痹：腸麻痹：腸鳴音消失腸鳴音消失 血小板減少血小板減少（70mmol/L）診斷標準診斷標準5-組織灌注參數 高乳酸血癥高乳酸血癥（3 mmol/L）毛細血管再充盈時間延長毛細血管再充盈時間延長皮膚出現花斑皮膚出現花斑早期液體復蘇指征早期液體復蘇指征usepsis而導致的休克明確u組織低灌注u液體輸注后仍存在持續低血壓u血乳酸超過 4 mmol/L早期復蘇的目標早期復蘇的目標uCVP 812mm HguMAP 65mm Hgu尿量 0.5mL/kg/hru中心靜脈 (上腔靜脈) 或混合靜脈血氧飽和度 70%或 6

17、5%, (Grade 1C)早期復蘇方法早期復蘇方法u如果不能達到靜脈血氧飽和度目標，可以考慮進一步 (2C) 繼續輸液 輸注紅細胞使血球壓積達到 30% 使用多巴酚丁胺，最大可達 20 g/kg/min 如果是使用呼吸機患者或者心室順應性下降者可以使 CVP 達到 1215 mmHgCRRTCRRTICUICU關注的問題與對策關注的問題與對策CRRT1990s連續性腎臟替代治療連續性腎臟替代治療CBP2000連續性血液凈化治療連續性血液凈化治療MOST2003多器官功能支持治療多器官功能支持治療CVVH-1970s連續性靜脈靜脈血液濾過連續性靜脈靜脈血液濾過模式選擇與調整模式選擇與調整n C

18、VVHCVVH：SIRSSIRS，清除中分子物質，清除中分子物質n CVVHDCVVHD：針對小分子物質：針對小分子物質n CVVDHFCVVDHF：兼顧上述兩方面：兼顧上述兩方面n SCUFSCUF：清除水分：清除水分n間斷還是連續？間斷還是連續？劑量劑量選擇選擇n 推薦劑量：推薦劑量：2020 25ml/kg/hr25ml/kg/hrn 危重患者：危重患者：35ml/kg/hr35ml/kg/hrNat Rev Nephrol. 2010 Apr;6(4):191-2.低通量低通量/ /高通量膜高通量膜濾膜濾膜選擇選擇 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Be

19、ta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量分子量 daltons 道爾敦道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular Weight連續性血液凈化的優點連續性血液凈化的優點血流動力學穩定血流動力學穩定 可加快急性腎衰的恢復可加快急性腎衰的恢復有較好的生物相容性有較好的生物相容性可清除炎性介質可清除炎性介質 改善組織氧的代謝改善組織氧的代謝 可提供充分的營養支持可提供充分的營養支持 利于保持水電解質平衡利于保持水電解質平衡體外膜肺氧合體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）將血液從體內引到體外，經膜肺氧合再用泵將血液從體內引到體外，經膜肺氧合再用泵將血灌入體內，可進行長時間心肺支持將血灌入體內，可進行長時間心肺