心內科2024年04月發布中國血脂管理指南（基層版2024年）解讀

Contents血脂篩查對象01血脂管理原則02降脂藥物治療03特定人群的血脂管理04血脂篩查對象301普通人群血脂篩查有利于及早發現血脂異常人群以及指導ASCVD風險評估與干預治療。對于普通人群，建議：＜40歲成年人每2~5年進行一次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少進行一次血脂檢測。按年齡/檢測采取靜脈血要求：采血前至少2周內保持日常飲食習慣和體重穩定，24h內不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。采血要求普通人群篩查對象重點人群（1）有ASCVD病史者（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者（3）有早發ASCVD家族史（男性一級親屬＜55歲或女性一級親屬＜65歲患ASCVD）或家族性高脂血癥者；（2）有多個ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者重點人群篩查對象血脂管理原則602ASCVD總體風險評估流程注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CKD：慢性腎臟病；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。*：危險因素的水平均為干預前水平，包括吸煙、低HDL-C血癥、男性年齡≥45歲或女性年齡≥55歲。<40歲糖尿病患者危險分層見“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。沿用2023版血脂指南流程血脂合適水平的參考標準ASCVD一級預防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標參考標準（表1）。血脂水平是否達標要依據ASCVD風險的不同來判斷（表2）。沿用2023版血脂指南流程血脂異常臨床分型LDL-C是降脂治療的首要靶點。LDL-C達標后，非HDL-C為次要干預靶點。LDL-C控制水平應參照ASCVD總體風險，LDL-C的目標值見表2。LDL-C降低幅度越大，持續時間越長，ASCVD風險下降越多。LDL-C和非HDL-C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。非HDL-C=TC減去LDL-C非HDL-C目標值=LDL-C目標值+0.8mmol/L降脂目標降脂治療的策略降脂治療包括生活方式干預和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂的影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應特別強調減少膳食膽固醇的攝入。降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9：前蛋白轉化酶枯草溶菌素9。降脂策略流程圖在無ASCVD的人群中，當生活方式干預3個月后不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，推薦起始使用常規劑量或中等強度他汀類藥物。當LDL-C不能達標時，可聯合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。對于ASCVD超高危患者，當基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L；服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L）、預計他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接聯用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標。高甘油三脂（TG）的治療建議TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關，運動和控制飲食可有效降低TG。飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個體更需要嚴格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。注：CK：肌酸激酶。*：指丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶。降脂治療過程中的監測與隨訪降脂治療過程中的監測流程圖降脂治療中監測的目的：（1）觀察是否達到降脂目標值；（2）了解藥物的潛在不良反應。根據評估結果，優化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間：開始藥物治療后4~6周隨訪一次，安全達標后3~6個月隨訪一次（右圖）。轉診指征基層血脂管理建議轉診指征：嚴重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴重高TG血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并≥2項高危因素；合并嚴重肝腎疾病，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發性高膽固醇血癥家族史；降脂治療后血脂不能達標，或有嚴重藥物不良反應。降脂藥物治療1603他汀類藥物他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物對膽固醇的降低幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低的幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降低幅度會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C降低幅度為25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物對LDL-C的降低幅度使用他汀類藥物的注意事項如應用中等強度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達標，則考慮聯合治療[聯合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物]。在應用他汀類藥物期間，需關注與其他藥物間的相互作用。通過細胞色素P450（CYP）3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環內酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯用時，可能增加肌病或肌溶解的風險，故使用上述藥（食）物的患者應避免使用大劑量他汀類藥物并監測不良反應。應用他汀類藥物使LDL-C達標后應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。目前報道的他汀類藥物不良反應主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的風險，但其對ASCVD的總體益處遠大于新發糖尿病風險。他汀類藥物不良反應處理原則注：ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；ULN：正常值上限；CK：肌酸激酶。他汀類藥物不良反應處理原則膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布，二者均為口服用藥，常規用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%，海博麥布進一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道癥狀。也應關注其與他汀類藥物聯用時，可發生肝酶升高和肌痛等不良反應，禁用于妊娠期和哺乳期。PCSK9抑制劑目前獲批上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗和小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每兩周一次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其嚴重不良事件、肌肉相關事件、新發糖尿病、出血性腦卒中和神經認知事件等不良反應發生率與安慰劑相似。托萊西單抗150mg，每兩周一次皮下注射，LDL-C降低幅度類似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年；常見不良反應包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。普羅布考和其他降脂藥普羅布考普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化的作用，目前主要聯合其他降脂藥用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發生及嚴重程度。成年人常用劑量為0.5g，2次/d。其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術）的復合制劑，具有降低膽固醇的作用。主要降TG的藥物高純度降脂藥物的聯合應用策略降脂藥物的聯合應用降脂藥物聯合應用是當前血脂異常干預策略的趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD風險，減少藥物不良反應。目前可選擇的降脂藥物主要聯合應用策略見表7。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復方制劑進一步提高依從性。達標特定人群的血脂管理2604高血壓患者高血壓患者能從強化降脂中明顯獲益，應根據ASCVD危險分層確定高血壓患者相應的LDL-C目標值。對于高血壓合并危險因素者歸為ASCVD中危及以上患者，應予以積極的降膽固醇治療，LDL-C至少應＜2.6mmol/L。ASCVD中危及以上患者高血壓患者糖尿病患者的降脂靶點推薦建議注：*：指年齡≥40歲的糖尿病患者，或者20~39歲糖尿病患者有≥3個危險因素（高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發冠心病家族史）或合并靶器官損害（蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網膜病變）或1型糖尿病病程≥20年。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎降脂治療，如LDL-C不達標，需聯用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如LDL-C達標后仍有TG升高或非HDL-C不達標，考慮聯用二十碳五烯酸乙酯（IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物。對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預研究未顯示效果。慢性腎臟病患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發病風險與他汀類藥物劑量密切相關