1、編號：殘疾人精準康復服務檔案（20172020年）姓名山東省泰安市市縣鎮（街道）村（社區）目錄1、康復需求調查表2、康復服務記錄3、康復服務評估姓名性別男口女口出生日期年月日民族監護人姓名與殘疾人配偶口父母口兄弟姐妹口關系祖父母口鄰里口其它口聯系電話家庭住址殘疾人證有口無口婚姻狀況未婚口已婚口離異口喪偶口職業就t業口未就業口務農口文化程度文盲口小學口初中口咼中（專）口大學（專）口大學以上口主要生活來源個人所得口家庭供養口不定期社會救助口享受最低生活保障（城市）享受五保供養（農村）醫療保障情況享受城鎮職工基本醫療保險口享受農村合作醫療口得到醫療、康復救助口有其它醫療保險口費用全部自理口生活自理程

2、度完全自理口需他人部分幫助口完全依賴他人幫助口主要殘疾視力：口（盲口低視力口）聽力：口言語：口（失語口發音障礙口其他口）肢體：口（偏癱口截癱口腦癱口截/缺肢口兒麻后遺癥口關節疾患口畸形口其他口）智力：口精神：殘疾等級一級口二級口三級口四級口未評定口致殘原因致殘原因：遺傳口先天口疾病口藥物中毒口創傷或意外損傷口有害環境口原因不明口圍產期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲口其他口致殘時間：年月（精神病首次發病時間：年月）康復zls1需求康復醫療醫療診斷口殘疾評定口白內障復明手術口人工耳蝸植入口肢體矯治手術口理療口傳統醫療口醫療、康復護理口精神病服藥口家庭病床口住院口轉診口功能訓練視力：盲人定向

3、行走訓練口日常生活技能訓練口社會適應訓練口低視力視功能訓練口其它口聽力語言：聽覺言語能力訓練口言語矯治口雙語訓練口手語指導口其它口肢體：運動功能訓練口生活自理訓練口社會適應訓練口其它口智力：運動能力訓練口感知能力訓練口認知能力訓練口其它口生活自理能力訓練口語言交流訓練口社會適應能力訓練口其它口精神：工（農）療口社會適應訓練口作業治療口娛（體）療口其它口輔助器具視力：助視器口盲杖口盲人書寫用具口盲人報時用具口聽力語言：助聽器口人工耳蝸口語言訓練器具口會話交流用具口智力：認知圖片口認知玩具口啟智用具口肢體：生活自助器具口輔助坐、臥、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口輪椅、手搖三輪車等代步工具口防褥瘡

4、墊口集尿器具口坐便器具口閱讀書與器具口操作電腦輔助器具口裝配假肢口裝配矯形器口其它器具口精神：文體用品口其它服務：購買口租借口咨詢口信息口維修服務口家居環境無障礙改造口指導制作輔助器口心理服務心理咨詢口心理治療口家庭成員心理支持口其它口知識普及培訓殘疾人口培訓親友口家長學校口普及讀物口知識講座口公益活動口社會宣傳口其它口轉介服務康復醫療口功能訓練口輔助器具口心理服務口信息服務口知識普及口文化教育口職業培訓口勞動就業口生活保障口家庭無障礙改造口參與社會生活口其它口其它需求康復需求調查表填寫日期：年月日填寫人：3康復服務記錄服務日期服務情況服務機構服務人員簽字殘疾人或監護人簽字年月日服務項目：服務

5、頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日年月日服務項目：服務頻次：服務周期：年月日至年月日可另加頁）康復服務評估說明：各項康復服務每半年評估一次年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良口一般口較差口下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良口一般口較差口下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良口一般口較差口下年度康復服務建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監護人（簽名）：服務效果：優良口一般口較差口下年度康復服務建議（文字描述）評估人（