1、多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略 上肢骨關(guān)節(jié)上肢骨關(guān)節(jié)(gunji)損傷（一）損傷（一） 侯江偉第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略鎖骨鎖骨(sug)骨折骨折-解剖概要解剖概要第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)手術(shù)手術(shù)第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略骨折對(duì)機(jī)體骨折對(duì)機(jī)體(jt)創(chuàng)傷反應(yīng)的影響創(chuàng)傷反應(yīng)的影響 出血：開放性骨折、嚴(yán)重不穩(wěn)定的骨盆骨折、股骨干骨折出血：開放性骨折、嚴(yán)重不穩(wěn)定的骨盆骨折、股骨干骨折出血出血血容量減少血容量減少休克休克

2、 污染：開放性骨折傷口內(nèi)細(xì)菌繁殖，釋放毒素污染：開放性骨折傷口內(nèi)細(xì)菌繁殖，釋放毒素(d s)（內(nèi)外毒素（內(nèi)外毒素(d s)） 缺血壞死組織及挫傷缺氧區(qū)：像內(nèi)分泌器官一樣釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)缺血壞死組織及挫傷缺氧區(qū)：像內(nèi)分泌器官一樣釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子胞因子 缺血缺血-再灌注損傷：長(zhǎng)時(shí)間休克及骨筋膜室綜合癥再灌注損傷：長(zhǎng)時(shí)間休克及骨筋膜室綜合癥誘發(fā)缺血誘發(fā)缺血-再灌注損再灌注損傷、氧自由基釋放引起微血管壁損傷傷、氧自由基釋放引起微血管壁損傷 疼痛和應(yīng)激：經(jīng)傳入機(jī)制到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛和應(yīng)激：經(jīng)傳入機(jī)制到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、代謝方面的反應(yīng)疫、代謝方面的反應(yīng) 對(duì)護(hù)理影

3、響：不能將患者置于合理體位（坐位）和做到無(wú)痛操作對(duì)護(hù)理影響：不能將患者置于合理體位（坐位）和做到無(wú)痛操作（翻身）（翻身）第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略骨折骨折(gzh)處理的總體目標(biāo)和策略處理的總體目標(biāo)和策略控制出血控制出血控制污染源，清除壞死組織，預(yù)防控制污染源，清除壞死組織，預(yù)防(yfng)缺血缺血-再再灌注損傷灌注損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛便于護(hù)理便于護(hù)理 生命第一，肢體第二，功能第三生命第一，肢體第二，功能第三第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略骨折骨折(gzh)處理的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)方法處理的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)方法止血止血清創(chuàng)

4、清創(chuàng)筋膜切開筋膜切開骨折固定骨折固定傷口傷口無(wú)張力無(wú)張力(zhngl)包扎包扎第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略骨折不同骨折不同(b tn)固定方法優(yōu)缺點(diǎn)固定方法優(yōu)缺點(diǎn)固定方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)髓內(nèi)釘生物力學(xué)合理，軸心固定，較小手術(shù)切口骨髓內(nèi)容物、纖維蛋白凝塊、組織碎屑導(dǎo)致肺栓塞鋼板可同時(shí)清創(chuàng)和筋膜室切開手術(shù)切口大、剝離廣泛外固定損傷小，操作簡(jiǎn)單穩(wěn)定性不夠，易引起釘?shù)栏腥荆恋K軟組織修復(fù)第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷骨折的手術(shù)多發(fā)傷骨折的手術(shù)(shush)時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)損傷情況手術(shù)時(shí)機(jī)初次手術(shù)早期重建手術(shù)時(shí)機(jī)確定性的重建手術(shù)

5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定立刻創(chuàng)傷控制性手術(shù)（止血、清創(chuàng)、截肢、筋膜室切開），外固定5-10天的窗口期3周后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ISS25立刻早期全面治療第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略特殊情況下骨折處理特殊情況下骨折處理骨盆骨盆(gpn)骨折引起的大出骨折引起的大出血血粉碎性、有移位的骨盆骨折（粉碎性、有移位的骨盆骨折（B型及型及C型）在補(bǔ)充型）在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)用外固定進(jìn)行骨折復(fù)位固定血容量同時(shí)應(yīng)用外固定進(jìn)行骨折復(fù)位固定介入栓塞介入栓塞剖腹探查手術(shù)止血、加壓填塞、暫時(shí)關(guān)閉腹腔剖腹探查手術(shù)止血、加壓填塞、暫時(shí)關(guān)閉腹腔最終最終(zu zhn)的骨盆重建固定的骨盆重建固定

6、第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略特殊情況下骨折特殊情況下骨折(gzh)處理處理骨盆骨折骨盆骨折(gzh)引起的大出血引起的大出血第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略特殊情況下骨折處理特殊情況下骨折處理嚴(yán)重顱腦嚴(yán)重顱腦(l no)損傷骨折早期固定損傷骨折早期固定如果如果(rgu)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無(wú)缺氧表現(xiàn)，應(yīng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無(wú)缺氧表現(xiàn)，應(yīng)早期行骨折固定，方便護(hù)理，減少疼痛刺激，早期行骨折固定，方便護(hù)理，減少疼痛刺激，減少鎮(zhèn)靜藥及止痛藥使用減少鎮(zhèn)靜藥及止痛藥使用早期固定（外固定）早期固定（外固定）最終固定窗口期：最

7、初創(chuàng)傷控制之后最終固定窗口期：最初創(chuàng)傷控制之后5-10天天第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略特殊情況下骨折處理特殊情況下骨折處理嚴(yán)重多發(fā)嚴(yán)重多發(fā)(du f)傷或合并傷或合并胸部外傷的股骨干骨折胸部外傷的股骨干骨折 早期固定的好處：便于護(hù)理；早期翻身活動(dòng)，改善肺功能早期固定的好處：便于護(hù)理；早期翻身活動(dòng)，改善肺功能；縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療為股骨干骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療為股骨干骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法(fngf)。對(duì)于此類患者由于手術(shù)時(shí)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，特別

8、是。對(duì)于此類患者由于手術(shù)時(shí)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，特別是A型、型、B型骨折可導(dǎo)致型骨折可導(dǎo)致肺功能快速惡化肺功能快速惡化 鋼板和外固定更適用于此類患者。鋼板和外固定更適用于此類患者。ISS評(píng)分小于25分25-40分大于40分內(nèi)固定選擇髓內(nèi)釘鋼板外固定第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng)病例病例1鮑某某，女，鮑某某，女，50歲，因交通事故致傷。入院診斷歲，因交通事故致傷。入院診斷：1、創(chuàng)傷性休克；、創(chuàng)傷性休克；2、腦挫裂傷，頭皮下血腫；、腦挫裂傷，頭皮下血腫；3、右側(cè)創(chuàng)傷性血胸，肺挫傷；右側(cè)創(chuàng)傷性血胸，肺挫傷；3、骨盆骨折；、骨盆骨折；4

9、、左下、左下肢軟組織傷；肢軟組織傷；5、L5右側(cè)橫突骨折右側(cè)橫突骨折；6、左脛骨平臺(tái)、左脛骨平臺(tái)骨折、內(nèi)外踝骨折骨折、內(nèi)外踝骨折。入院后抗休克治療、胸腔閉式入院后抗休克治療、胸腔閉式引流，骨科引流，骨科( k)會(huì)診后行骨盆兜固定、左下肢支具會(huì)診后行骨盆兜固定、左下肢支具外固定。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但并發(fā)骶尾部壓瘡。外固定。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但并發(fā)骶尾部壓瘡。 第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略病例病例1-入院入院(r yun)情況情況 how to do？第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略病例病例(bngl)1-先行骨盆

10、固定先行骨盆固定通過外固定支架及后路鋼板，通過外固定支架及后路鋼板，用最簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷最小用最簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷最小的方法的方法(fngf)穩(wěn)定骨盆前后環(huán)穩(wěn)定骨盆前后環(huán)。解決翻身問題，有利。解決翻身問題，有利于骶尾部壓瘡、胸部創(chuàng)傷治療。于骶尾部壓瘡、胸部創(chuàng)傷治療。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略病例病例1-后行后行(huxng)左下肢骨折內(nèi)固定左下肢骨折內(nèi)固定拔除胸腔拔除胸腔(xingqing)閉式引流管后行骨折內(nèi)固定閉式引流管后行骨折內(nèi)固定第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng)病例病例2陳某某，男，陳某

11、某，男，43歲。交通事故致傷。入院歲。交通事故致傷。入院(r yun)診斷診斷：1 創(chuàng)傷性失血性休克創(chuàng)傷性失血性休克；2 骨盆骨折（伴有明顯移骨盆骨折（伴有明顯移位）、左髖臼及股骨頭骨折并髖關(guān)節(jié)脫位位）、左髖臼及股骨頭骨折并髖關(guān)節(jié)脫位；3 左側(cè)左側(cè)脛骨骨折脛骨骨折；4 左踝關(guān)節(jié)平面損傷及足踝部開放性多左踝關(guān)節(jié)平面損傷及足踝部開放性多發(fā)骨折、左踝肌腱血管神經(jīng)損傷發(fā)骨折、左踝肌腱血管神經(jīng)損傷；5 右側(cè)內(nèi)踝骨折右側(cè)內(nèi)踝骨折；6 左側(cè)髕骨骨折左側(cè)髕骨骨折。患者入院時(shí)訴求。患者入院時(shí)訴求“腿在人在腿在人在” 第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng

12、)病例病例2 how to do？第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng)病例病例2-保肢保肢急診左髖關(guān)節(jié)脫位急診左髖關(guān)節(jié)脫位(tu wi)手法整復(fù)、左脛骨近端骨折手法整復(fù)、左脛骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定、切開復(fù)位外固定架固定、左踝擴(kuò)創(chuàng)距下關(guān)節(jié)克氏針左踝擴(kuò)創(chuàng)距下關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定、內(nèi)固定、脛后動(dòng)靜脈橋接修復(fù)脛后動(dòng)靜脈橋接修復(fù)、左足撕脫皮膚修復(fù)、左足撕脫皮膚修復(fù)、VSD負(fù)壓引流術(shù)負(fù)壓引流術(shù)第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng)病例病例2-結(jié)果結(jié)果 最終于入院最終于入院8日行日行

13、截肢截肢，入院，入院3周內(nèi)踝及髕骨周內(nèi)踝及髕骨(bng)骨折骨折內(nèi)固定，髖臼骨折前后路內(nèi)固定。隨訪患者滿意。內(nèi)固定，髖臼骨折前后路內(nèi)固定。隨訪患者滿意。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略典型典型(dinxng)病例病例3何某某，男，何某某，男，60歲。交通事故致傷。入院診斷歲。交通事故致傷。入院診斷(zhndun)：1.右側(cè)股骨干骨折；右側(cè)股骨干骨折；2.多發(fā)肋骨骨折，肺多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，少量胸腔積液。挫傷，少量胸腔積液。hou to do?第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略病例病例3-選擇選擇(xunz)鋼板內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定考慮患者股骨干骨折為考慮患者股骨干骨折為A型骨折，髓內(nèi)釘可能型骨折，髓內(nèi)釘可能導(dǎo)致導(dǎo)致肺功能快速惡化，肺功能快速惡化，選擇鋼板選擇鋼板(gngbn)內(nèi)固定內(nèi)固定第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略教訓(xùn)教訓(xùn)(jio xun)左側(cè)髖臼、雙側(cè)股骨干、雙側(cè)脛骨(jngg)、右側(cè)外踝共計(jì)6處骨折內(nèi)固定手術(shù)第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略NoImage第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略內(nèi)容(nirng