1、 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 心臟瓣膜病（心臟瓣膜病（valve heart diseasevalve heart disease）是由于）是由于1 1炎癥，炎癥，2 2 粘液粘液性，性，3 3退行性改變，退行性改變，4 4先天性畸形，先天性畸形，5 5缺血性壞死，缺血性壞死，6 6創(chuàng)傷等原因引起的單創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及關(guān)閉不全。心室和主肺動脈根部嚴(yán)重擴(kuò)張構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及關(guān)閉不全。心室和主肺動脈根部嚴(yán)重擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對關(guān)閉不全，二尖瓣最

2、常受累，也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對關(guān)閉不全，二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。其次為主動脈瓣。 目前，風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一，粘液性變性和退行目前，風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一，粘液性變性和退行性性變在我國日漸增多。變在我國日漸增多。 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 2007 2007年年9 9月月2 2日日新的指南給出了瓣膜性心臟病（新的指南給出了瓣膜性心臟病（VHDVHD）治療建議。）治療建議。 該建議建立在迄今為止所有與瓣膜性心臟病（該建議建立在迄今為止所有與瓣膜性心臟病（VHDVHD）相關(guān)的臨）相關(guān)的臨床證據(jù)上。歐洲的床證據(jù)上。歐洲的VHDVHD心臟病調(diào)查顯示出歐洲目前的真實(shí)情

3、況是在心臟病調(diào)查顯示出歐洲目前的真實(shí)情況是在心血管專科中的心血管專科中的VHDVHD病人越來越多。這主要是因?yàn)橐浦膊±脑霾∪嗽絹碓蕉唷＿@主要是因?yàn)橐浦膊±脑龆啵淆g人口的增加，風(fēng)濕熱的減少和退行性病變的增加。多，老齡人口的增加，風(fēng)濕熱的減少和退行性病變的增加。 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 這些指南包括臨床數(shù)據(jù)，診斷程序和治療方法。心臟超聲已經(jīng)成為決定疾病的分類和相繼的治療手段的初始診斷方法。 外科瓣膜置換術(shù)仍是最常用的治療手段 沒有證據(jù)表明VHD的藥物治療對于死亡率和疾病的進(jìn)展有影響。在治療手段上，外科瓣膜置換術(shù)仍是最常用的方法。而不論何時， 保守治療總是一個治療選擇。推薦實(shí)行瓣膜保留術(shù)式；

4、二尖瓣的手術(shù)效果較好，主動脈瓣成為了新的焦點(diǎn)，新的經(jīng)皮介入手段正在發(fā)展之中。 基礎(chǔ)研究近年來，許多心血管學(xué)科雜志先后發(fā)表了反映心臟瓣膜病診療方面近年來，許多心血管學(xué)科雜志先后發(fā)表了反映心臟瓣膜病診療方面的進(jìn)展情況。的進(jìn)展情況。Caira FCCaira FC等，發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣鈣化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的軟骨等，發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣鈣化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的軟骨成分與軟骨成骨的機(jī)制有關(guān)。由成分與軟骨成骨的機(jī)制有關(guān)。由Lrp5Lrp5（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白）信號通路介導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，導(dǎo)致瓣膜增厚、變性。白）信號通路介導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，導(dǎo)致瓣膜增厚、變性。 （J Am Coll

5、 Cardiol. 2006;47:J Am Coll Cardiol. 2006;47:）Mazzone AMazzone A等，發(fā)現(xiàn)，與正常相比，已嚴(yán)重鈣化狹窄的主動脈瓣等，發(fā)現(xiàn)，與正常相比，已嚴(yán)重鈣化狹窄的主動脈瓣（末期）（末期）hsp60(hsp60(熱休克蛋白熱休克蛋白60)60)基因的表達(dá)升高。基因的表達(dá)升高。 （J Am Coll Cardiol. 2004;43J Am Coll Cardiol. 2004;43）一項臨床試驗(yàn)檢測了一項臨床試驗(yàn)檢測了130130位有嚴(yán)重主動脈狹窄患者的利鈉肽，發(fā)現(xiàn)位有嚴(yán)重主動脈狹窄患者的利鈉肽，發(fā)現(xiàn)它們隨著它們隨著NYHANYHA心功能分級升高

6、、左室射血分?jǐn)?shù)下降而升高。心功能分級升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降而升高。臨床診療進(jìn)展 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎新的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的美國指南新的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的美國指南更新后的美國指南主要有以下改變：更新后的美國指南主要有以下改變： 1. 1. 對于有口腔治療經(jīng)歷的患者，對于有口腔治療經(jīng)歷的患者，IEIE預(yù)防僅僅推薦那些有預(yù)防僅僅推薦那些有IEIE高高風(fēng)險因素的心臟風(fēng)險因素的心臟病患者。病患者。 2. 2. 對于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都對于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷

7、。施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。 3. 3. 對于僅僅為了減少患對于僅僅為了減少患IEIE風(fēng)險因素者不推薦使用預(yù)防措施。風(fēng)險因素者不推薦使用預(yù)防措施。 4. 4. 針對預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道針對預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的或胃腸道手術(shù)的患者。患者。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎心臟疾病患者的明顯變化心臟疾病患者的明顯變化 對于患有心臟疾病的美國患者，指南有明顯的改變，并嚴(yán)格界對于患有心臟疾病的美國患者，指南有明顯的改變，并嚴(yán)格界定了心內(nèi)膜炎預(yù)定了心內(nèi)膜炎預(yù)防措施的使用。例如：防措施的使用。例如： 有風(fēng)險的患者：

8、僅僅對于那些可能患有風(fēng)險的患者：僅僅對于那些可能患IEIE產(chǎn)生不良后果的極高危產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦因素的患者推薦使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心療的先天性心臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦患者不再推薦預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防性使用抗生素。 口腔操作后采取口腔操作后采取IEIE預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜圍區(qū)域和口腔粘膜貫通傷操作被認(rèn)為存在

9、風(fēng)險，對于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌貫通傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險，對于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎美國指南應(yīng)用的限制美國指南應(yīng)用的限制 新指南的局限性。新指南的局限性。 首先，這項新的指南不是基于隨機(jī)化研究。首先，這項新的指南不是基于隨機(jī)化研究。 其次，如此大幅度的修訂很難被病人和從醫(yī)人員的接受和理解，還需要大量其次，如此大幅度的修訂很難被病人和從醫(yī)人員的接受和理解，還需要大量的的努力去向他們詳細(xì)和專門的解釋，以至于那些有與努力去向他們詳細(xì)和專門的解釋，以

10、至于那些有與IEIE嚴(yán)重后果有關(guān)的心臟疾病患嚴(yán)重后果有關(guān)的心臟疾病患者能夠理解從口腔手術(shù)到更大范圍的口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變。者能夠理解從口腔手術(shù)到更大范圍的口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變。 第三，在美國，這項新的指南將伴隨著預(yù)防第三，在美國，這項新的指南將伴隨著預(yù)防IEIE的抗生素使用量的減少，監(jiān)測的抗生素使用量的減少，監(jiān)測IEIE流行病學(xué)的結(jié)果將顯得十分重要。流行病學(xué)的結(jié)果將顯得十分重要。 最后，對于預(yù)防最后，對于預(yù)防IEIE的抗生素使用仍有必要進(jìn)行前瞻性、安慰劑對照、雙盲研的抗生素使用仍有必要進(jìn)行前瞻性、安慰劑對照、雙盲研究，也包括前瞻性病例對照研究。究，也包括前瞻性病例對照研究。 歐洲心臟病

11、學(xué)會正在制定歐洲心臟病學(xué)會正在制定2004IE2004IE指南后的新版本，他們將關(guān)注指南后的新版本，他們將關(guān)注IEIE的預(yù)防、診的預(yù)防、診斷斷和治療，預(yù)期在和治療，預(yù)期在20092009年出版。年出版。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎診斷：經(jīng)胸壁超聲心動圖（診斷：經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTETTE）和經(jīng)食管超聲心動圖）和經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)(TEE)的初診陽性率分別為的初診陽性率分別為21.2%21.2%， 68.5% 68.5%，再診更改判，再診更改判斷分別為斷分別為13.5%13.5%和和46.9%46.9%，由此看出經(jīng)食管超聲心動圖更，由此看出經(jīng)食管超聲心動圖更敏感。敏感。 感染性心內(nèi)膜

12、炎內(nèi)科治療：一項以插管或拔牙兒童為研究對象的雙盲，隨機(jī)，對照試驗(yàn)，比較發(fā)現(xiàn)，接受羥氨芐青霉素的實(shí)驗(yàn)組菌血癥的發(fā)生率比對照組低，證明了抗生素預(yù)防仍是必要的。（J Am Coll Cardiol. 2003;42:） 有實(shí)驗(yàn)證明，給予感染性心內(nèi)膜炎患者阿司匹林，不能降低栓塞發(fā)生率反而有增加出血危險的趨勢。（J Am Coll Cardiol. 2003;42） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 外科治療 觀察153名IE患者，他們都接受了抗生素治療，其中45%的患者接受了外科手術(shù)，55%的患者單純接受內(nèi)科治療，六個月內(nèi)的死亡率分別為16%和33%。后者多在發(fā)病后2周內(nèi)死亡。這表明心衰明顯的患者最能從手

13、術(shù)中獲益。急性心內(nèi)膜炎患者二尖瓣修復(fù)術(shù)的五年生存率可達(dá)到96% 。（JAMA. 2003;290） 另一項研究，觀察了154名接受外科手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎患者，其中63%接受了二尖瓣置換術(shù)MVR ，37% 接受了二尖瓣修復(fù)手術(shù)（ MVrep ）。與前者比較，后者發(fā)生房顫，氣促，III/IV級心衰（NYHA）以及再次手術(shù)的機(jī)率低一些。30天死亡率MVrep (1%)低于 MVR (4%).（J Heart Valve Dis. 2004;13:） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎西班牙的系列研究中期結(jié)果： 151位IE患者中，67人經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，這67人中，有35人因感染的后遺癥需要進(jìn)行后期外科手

14、術(shù)；21人在隨訪過程中去世。不接受手術(shù)治療患者的1、3、5年生存率分別為54%，29%和20%。可見，單純的內(nèi)科治療其死亡率較高。（J Heart Valve Dis. 2005;14） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎IE患者住院期間死亡的早期預(yù)測因素包括: 栓塞事件，糖尿病，金黃色釀膿葡萄球菌感染，和APACHE II評分。經(jīng)多變量回歸分析， 栓塞事件的預(yù)測因子包括：年齡（越小越常發(fā)生），贅生物體積，C反映蛋白。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎APACHE IIAPACHE II評分：評分： 通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而評定急性通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而評定急性疾病的嚴(yán)重疾

15、病的嚴(yán)重度。度。APACHEAPACHE由由APSAPS、年齡及、年齡及 CPS CPS三部分組成三部分組成 。目前已成為。目前已成為世界世界范圍內(nèi)范圍內(nèi)ICUICU普遍使用的評分系統(tǒng)。普遍使用的評分系統(tǒng)。 在我國雖然發(fā)展較晚，但在北京、上海等地已經(jīng)引入在我國雖然發(fā)展較晚，但在北京、上海等地已經(jīng)引入并開始使用并開始使用該系統(tǒng)。該系統(tǒng)。 主動脈狹窄主動脈狹窄心臟瓣膜病研究中取得進(jìn)展的另一方面就是主動脈狹窄。心臟瓣膜病研究中取得進(jìn)展的另一方面就是主動脈狹窄。診斷：診斷：FraminghamFramingham心臟研究，以超聲心動圖的檢出結(jié)果為準(zhǔn)，為心臟研究，以超聲心動圖的檢出結(jié)果為準(zhǔn)，為32732

16、7名患者做了超高速名患者做了超高速CTCT（EBCTEBCT），結(jié)果），結(jié)果EBCTEBCT診斷退行性主動診斷退行性主動脈病變的敏感性為脈病變的敏感性為24%24%特異性為特異性為94%94%。（。（Am J Cardiol. 2004;93Am J Cardiol. 2004;93 主動脈狹窄主動脈狹窄 診斷診斷 為心導(dǎo)管檢查主動脈瓣打開面積小于等于為心導(dǎo)管檢查主動脈瓣打開面積小于等于0.8cm20.8cm2的患者做心臟的患者做心臟磁共振（磁共振（CMR),CMR),經(jīng)胸壁超聲心動圖（經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTETTE）和經(jīng)食管超聲心動）和經(jīng)食管超聲心動(TEE)(TEE)檢查，這三種檢查的敏感

17、性和特異性依次為：檢查，這三種檢查的敏感性和特異性依次為：CMR78%CMR78%和和79%79%，TTE74%TTE74%和和67%67%，TEE70%TEE70%和和70%70%。到目前為止，。到目前為止， EBCT EBCT和和CMRCMR表表現(xiàn)不優(yōu)于超聲心動圖。它們的臨床應(yīng)用價值沒有得到肯定。現(xiàn)不優(yōu)于超聲心動圖。它們的臨床應(yīng)用價值沒有得到肯定。 主動脈狹窄主動脈狹窄 主動脈狹窄主動脈狹窄 主動脈狹窄外科治療：外科治療： Monin Monin等人的試驗(yàn)，選擇了等人的試驗(yàn)，選擇了136136名主動脈嚴(yán)重狹窄，名主動脈嚴(yán)重狹窄，主動脈瓣面主動脈瓣面積積0.7cm20.7cm2，LVEF0.

18、31LVEF=40=40歲未做主動脈修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的無癥狀主動脈歲未做主動脈修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的無癥狀主動脈狹窄患者狹窄患者進(jìn)行前瞻性研究，隨訪過程中，一年內(nèi)不做手術(shù)且仍無心進(jìn)行前瞻性研究，隨訪過程中，一年內(nèi)不做手術(shù)且仍無心臟病癥占臟病癥占82%82%，二年后下降為，二年后下降為67%67%，五年后為，五年后為33%33%（Circulation.2005;111Circulation.2005;111） 可惜的是，這項研究并沒有考慮合并冠脈疾病及冠脈可惜的是，這項研究并沒有考慮合并冠脈疾病及冠脈重建術(shù)的情重建術(shù)的情況。況。 主動脈狹窄內(nèi)科治療 近年進(jìn)行的幾項關(guān)于主動脈辦狹窄藥物治療的研究顯示： 沒有證據(jù)

19、表明 受體阻滯劑，ACEI，ARB以及他汀類藥物能延緩該病的進(jìn)程 二葉式主動脈瓣（BAV）流行病學(xué)調(diào)查： 經(jīng)超聲心動圖普查二葉式主動脈瓣男性患病率為0.75%，女性為0.24%。患者的主動脈根部比正常者大（瓣環(huán)水平20.5：18.4，竇部25.7：22.2，升部22.2：19.7）Am J Cardiol. 2004;93 二葉式主動脈瓣（二葉式主動脈瓣（BAV）病因病因 遺傳：遺傳：BAVBAV與遺傳有關(guān)與遺傳有關(guān) 對對309309名先證者及其親屬做超聲心動圖，名先證者及其親屬做超聲心動圖，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)7474名名BAVBAV患者（患病率患者（患病率27%27%），共），共9797人有人有BAV

20、BAV或其他心血管或其他心血管畸形。畸形。 細(xì)胞水平：細(xì)胞水平：BAVBAV及馬凡綜合征患者瓣膜的平滑肌培養(yǎng)顯示，細(xì)胞及馬凡綜合征患者瓣膜的平滑肌培養(yǎng)顯示，細(xì)胞內(nèi)沉積了原纖維蛋白，纖維結(jié)合素，和粘蛋白。內(nèi)沉積了原纖維蛋白，纖維結(jié)合素，和粘蛋白。Circulation. Circulation. 2003;108 2003;108 Suppl II:Suppl II: 二葉式主動脈瓣（BAV） 多項研究表明，無論是否接受主動脈瓣置換術(shù)，BAV患者主動脈都將進(jìn)行性擴(kuò)張 主動脈瓣返流(AR)相關(guān)研究較少。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有LVEF=0.55,LVEDP=15mmHg,RVSP=II級的發(fā)生率19%1

21、6%6%需要再次手術(shù)7%5%2%Circulation. 2004;110 Suppln. 主動脈瓣返流主動脈瓣返流(AR)手術(shù)時期的選擇：手術(shù)時期的選擇：效果效果手術(shù)時期手術(shù)時期死亡率死亡率心源心源性死性死亡亡五年五年生存生存率率十年十年生存生存率率1515年年生存生存率率早期早期（EDD71mm,ESD48mm,EF54%)EDD71mm,ESD48mm,EF54%)12%12%9%9%90%90%86%86%78%78%晚期晚期(EDD75mm,ESD55mm,EF42%)(EDD75mm,ESD55mm,EF42%)37%37%28%28%75%75%64%64%53%53% Torn

22、os et als et al 二尖瓣狹窄（MS）診斷：診斷： 連續(xù)波多普勒超聲往往通過壓力半衰期連續(xù)波多普勒超聲往往通過壓力半衰期（pressure half-lifepressure half-life）法，間接判斷二尖瓣狹窄程度，具體為：壓力減半時間法，間接判斷二尖瓣狹窄程度，具體為：壓力減半時間110ms110ms220ms220ms，提示二尖瓣口面積，提示二尖瓣口面積1.51.52.0cm22.0cm2，220ms220ms440ms440ms提提示二示二尖瓣口面積尖瓣口面積1.51.51.0cm21.0cm2，大于，大于440ms440ms提示瓣口面積小于提示瓣口面積小于0.5cm

23、20.5cm2。 實(shí)時三維多普勒成像（實(shí)時三維多普勒成像（RT3DRT3D）也是準(zhǔn)確性較高的檢）也是準(zhǔn)確性較高的檢測方法。測方法。 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（MS） 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（MS）治療：二尖瓣球囊分離術(shù)治療：二尖瓣球囊分離術(shù)孕婦：一項研究觀察了孕婦：一項研究觀察了3636名平均年齡名平均年齡25.825.8歲的孕婦，孕周平均為歲的孕婦，孕周平均為 26.5 26.5，其中有，其中有2525人人NYHANYHA分級為分級為III/IVIII/IV級。級。63.9%63.9%的孕婦術(shù)中接受的孕婦術(shù)中接受 輻射的時間不超過輻射的時間不超過4 4分鐘。分鐘。 結(jié)果結(jié)果 35 35名患者的

24、二尖瓣瓣口面積由名患者的二尖瓣瓣口面積由0.74cm20.74cm2擴(kuò)張至擴(kuò)張至1.59cm2.1.59cm2.有有 19.4% 19.4%的患者術(shù)后出現(xiàn)大于的患者術(shù)后出現(xiàn)大于2 2級的不需手術(shù)糾正的二尖瓣返流。隨級的不需手術(shù)糾正的二尖瓣返流。隨訪所有患者術(shù)后心功能訪所有患者術(shù)后心功能NYHANYHA分級都在分級都在I/III/II級。產(chǎn)下的嬰兒都正常。級。產(chǎn)下的嬰兒都正常。 心律失常：沒有證據(jù)表明手術(shù)會增加房顫的發(fā)病率。心律失常：沒有證據(jù)表明手術(shù)會增加房顫的發(fā)病率。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（MR） 診斷：最近有關(guān)MR各種生化指標(biāo)的文章紛紛發(fā)表。 血漿TNF-：在慢性MR患者中表達(dá)升高，經(jīng)二尖

25、瓣修補(bǔ)術(shù)容量負(fù)荷糾正后恢 復(fù)正常。左室重塑的術(shù)后恢復(fù)情況與之密切相關(guān)。 血漿利鈉肽（NP）：有癥狀的患者比無癥狀者高。 隨著MR的嚴(yán)重程度，左房增大而升高。 去甲腎上腺素(NE) ： 患者分泌增加， 在肺動脈楔壓=0.60情況下亦增加。 MR與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（MR） 二尖瓣返流（二尖瓣返流（MR）治療：治療： 三尖瓣返流（TR）診斷：診斷：TEE TEE 優(yōu)于優(yōu)于TTETTE治療：三尖瓣成形術(shù)治療：三尖瓣成形術(shù) 預(yù)后：年齡，返流嚴(yán)重程度，返流口大小都是術(shù)后殘存三尖瓣流預(yù)后：年齡，返流嚴(yán)重程度，返流口大小都是術(shù)后殘存三尖瓣流 的預(yù)測因子。的預(yù)測因子。Circulatio

26、n. 2005;111Circulation. 2005;111 連枷瓣膜（醫(yī)源性或鈍器傷）最終都需在五年內(nèi)行外科手術(shù)治連枷瓣膜（醫(yī)源性或鈍器傷）最終都需在五年內(nèi)行外科手術(shù)治療。療。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV） 人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的稱生物瓣。稱生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV）一一. .機(jī)械瓣膜機(jī)械瓣膜 1 1、分類、分類 所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為

27、周邊血流式（球籠瓣和碟籠瓣）瓣）和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV）2 2、斜碟式機(jī)械瓣、斜碟式機(jī)械瓣此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個突出的曲軸，作為活門的圓形此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個突出的曲軸，作為活門的圓形碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時碟片張開碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時碟片張開6060度。度。此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效瓣口面積較大。其代表瓣膜為此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效

28、瓣口面積較大。其代表瓣膜為Medtronic-HallMedtronic-Hall側(cè)傾碟瓣側(cè)傾碟瓣3 3、雙葉式機(jī)械瓣、雙葉式機(jī)械瓣瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個菲薄的葉片，瓣口開放時由兩個瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個菲薄的葉片，瓣口開放時由兩個葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機(jī)械瓣。其代表瓣膜有較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機(jī)械瓣。其代表瓣膜有SorinSorin雙葉雙葉瓣瓣St.JudeSt.Jude雙葉瓣和雙葉瓣和On-xOn-x雙葉瓣等雙葉瓣等人工瓣膜（人工瓣膜（PHV）二. 生

29、物瓣膜 由于機(jī)械瓣存在不可克服的缺點(diǎn)，如血栓栓塞率高，與抗凝有關(guān)的合并癥以及長期存活率低等問題，生物瓣的研究作為人工心瓣的第二大系列，從未終止過。生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動力學(xué)性能，多數(shù)病人不用終生抗凝；血栓栓塞率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣，因此，盡管其壽命問題（一般為10-15年）至今未能獲得滿意解決，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)的機(jī)會，但生物瓣在臨床應(yīng)用的地位，依舊無法用機(jī)械瓣替代。目前國外一般生物瓣使用約占30%，歐洲約占22%。我國于80年代一度因機(jī)械瓣短缺，生物瓣應(yīng)用約占70%，人工瓣膜（人工瓣膜（PHV） 但由于質(zhì)量控制存在的一些問題，加之90年代后生物瓣衰壞病例增多，

30、因此，目前仍以機(jī)械瓣使用占多數(shù)。全世界比較統(tǒng)一的看法是，年齡在65歲以上可以考慮置換生物瓣，或者年輕女性有懷孕等特殊要求者也可以選用生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV）人工瓣膜血栓（PHVT）是危及生命的急癥。鏈激酶和rt-PA療效優(yōu)于尿激酶。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV） PHVT治療策略： 右側(cè)：首選纖維蛋白溶解療法，成功后靜脈注射肝素華 法令調(diào)整INR。繼以華 法令加小劑量阿司匹林。 纖維蛋白溶解療法無效，進(jìn)行手術(shù)。人工瓣膜（人工瓣膜（PHV）PHVTPHVT治療策略：治療策略：左側(cè)：首選手術(shù)的患者包括左側(cè)：首選手術(shù)的患者包括: :血管翳，或血管翳合并血栓。血管翳，或血管翳合并血栓。 大血

31、栓大血栓 NYHA NYHA分級大于分級大于IVIV級級 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解療法不成功療法不成功 首選纖維蛋白溶解療法的患者包括：小血栓首選纖維蛋白溶解療法的患者包括：小血栓 NYHANYHA分級大分級大I/III/II級級 不能耐受手術(shù)不能耐受手術(shù) 無手術(shù)條件無手術(shù)條件人工瓣膜人工瓣膜(PHV) 裝有人工瓣膜的孕婦：應(yīng)在孕期的前三月靜脈注射低分子肝素，而后用華法令直至產(chǎn)前兩周再換成靜脈注射低分子肝素。 過去有多達(dá)十項研究報道華法令引起胎兒病的幾率為0。但新近有四項研究報道其致胎兒病發(fā)生率為1.6%。Circulation. 2003;107 人工瓣膜人工瓣膜(PHV)預(yù)后：預(yù)后：瓣膜瓣膜評價評價Starr-EdwardStarr-EdwardSt JudeSt Jude五年后五年后NYHANYHA分級平均分級平均減少減少AVRAVRMVRMVR1.41.41.81.81.51.51.61.6AVRAVR無事件生存率無事件生存率1 1年年5 5年年8 8年年81%81%54%54%43%43%84%84%56%56%45%45%MVRMVR無事件生存率無事件生存率1 1年年5 5年年8 8年年79%79%35%35%29%29%64%64%37%37%25%25%Ann ThAnn Thorac