1、急性左心衰的護理急性左心衰的護理懷化市第三人民醫院急診科懷化市第三人民醫院急診科李蓉芳李蓉芳急性左急性左心衰心衰 急性左心心功能不全的簡稱 概述 由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇地降低，導致組織灌注量不足和急性淤血的綜合征即稱為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙則稱為急性左心衰竭。人體心臟示意圖人體心臟示意圖 1.心肌收縮力減弱 2.高血壓危象 3.心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協調 4.其他 如輸液速度過快過多發病機制發病機制 心肌收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體伸入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。 突發氣

2、促、呼吸困難（3040次/分） 情緒緊張、煩躁、恐懼，面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。 端坐呼吸，頻頻咳嗽，典型者咯粉紅色泡沫痰。根據呼吸困難的程度，可將根據呼吸困難的程度，可將心功能分為四級心功能分為四級 1.1級患者僅在劇烈運動后出現呼吸困難 2.2級患者慢走無限制，但以正常人速度上樓或快走后出現呼吸困難。根據呼吸困難的程度，可將根據呼吸困難的程度，可將心功能分為四級心功能分為四級 3.3級患者慢走超過12里，就會出現呼吸困難，常有陣發性夜間呼吸困難發作。根據呼吸困難的程度，可將根據呼吸困難的程度，可將心功能分為四級心功能分為四級 4.4級患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力。根據呼吸

3、困難的程度，可將根據呼吸困難的程度，可將心功能分為四級心功能分為四級體征體征 1.面色蒼白或發紺 2.恐懼并極度煩躁不安 3.四肢及顏面水腫 4.皮膚濕冷、大汗 5.血壓下降 6.心率增快實驗室及其它檢查實驗室及其它檢查 1.X線檢查 2.超聲心動圖護理治療要點護理治療要點 1.強迫體位 端坐位 2.給氧 高流量吸氧 3.保持呼吸道通暢 4.病情、生命體征的監測 5.心理護理 6.藥物治療 （1）嗎啡 靜脈注射護理治療要點護理治療要點 （2）快速利尿劑 呋塞米 （3）血管擴張劑 硝普鈉 硝酸甘油 （4）洋地黃制劑 西地蘭 （5）氨茶堿 地塞米松用藥注意事項用藥注意事項 1.洋地黃制劑靜脈使用時

4、要稀釋，速度以緩慢，密切觀察心電圖的變化，不能與鈣劑同用。 2.硝普鈉現配現用，避光 3.血管擴張劑注意調節滴速、監測血壓變化，防止低血壓的發生。 4.用利尿劑要嚴格記錄尿量 5.用嗎啡時注意病人有無呼吸抑制、心動過緩。護理診斷與措施護理診斷與措施 P1 氣體交換受損 與心排血量急劇下降有關 表現為端坐呼吸 1 取端坐位，為病人提供安靜舒適的環境。 2 高流量氧氣吸入 3 按醫囑應用強心、利尿、擴血管及中樞鎮靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。 4 密切監測生命體征及病情的變化，嚴格控制輸液的速度及輸液量。護理診斷與措施護理診斷與措施 P2心輸出量減少 與心肌缺血、心律失常有關 表現為脈搏細速

5、1.嚴密觀察病人的生命體征和心電圖的變化。 2.觀察病人末梢循環、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。護理診斷與措施護理診斷與措施 P3體液過多 與靜脈系統淤血以致毛細血管壓增高有關 表現為雙下肢水腫 1.抬高下肢增進靜脈回流，以減輕水腫 2.限制病人液體入量，詳細記錄出入量 3.按醫囑使用利尿劑護理診斷與措施護理診斷與措施 P4恐懼 焦慮 與窒息有關 表現為煩躁不安 1.鼓勵病人說出內心感覺，分析產生恐懼的原因。 2.保持環境安靜，減少不良刺激 3.醫務人員在搶救時保持鎮靜、給病人信任感、安全感 4.做好心理護理護理診斷與措施護理診斷與措施P5活動無耐力 與心輸出量減少有關 表現生活不能自理 1.評估

6、病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因 2.告訴病人休息的重要性 3.告訴病人可以適當活動 4.根據病人的心功能分級決定活動量，循序漸進增加活動量護理診斷與措施護理診斷與措施 P6便秘 與活動減少有關 表現為大便硬結 1.評估病人的排便情況如次數、性狀排便的難易程度等 2.心理疏導，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義 3.指導病人采取通便的措施 4.必要時使用開塞露護理診斷與措施護理診斷與措施 P7睡眠型態紊亂 與焦慮、軀體不適有關 表現為睡眠質量差 1.保持病房空氣清新、溫度適宜、環境安靜 2.按醫囑及時準確應用各種藥物減輕呼吸困難的程度 3.根據病情取舒適的臥位 4.按醫

7、囑會用鎮靜劑，幫助病人入睡 護理診斷與措施護理診斷與措施P8有皮膚受損的危險 與強迫體位有關1.定時指導或協助病人更換體位。使用坐便器動作輕柔 2.嚴重水腫及強迫體位的患者可使用水墊或氣墊床。 3.保持皮膚清潔，囑病人穿柔軟寬松的衣服。 4.定期觀察受壓部位有無發紅，破潰的出現，并積極采取相應的措施。護理診斷與措施護理診斷與措施 P9知識缺乏 與認知能力有限有關 表現為對疾病的不了解 1.向患者及家屬講解心衰的病因及誘因。 2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。 3.在心功能允許的情況下適當活動。 4.因其他疾病到醫院就診，應告知醫護人員有心臟病史，以便護士在輸液時控制滴速。【健康指導健康指導】 1.指導病人積極治療原發病，注意避免心功能不全的誘發因素，如感染、過渡勞累、輸液過快過多等。育齡婦女應避孕。 2.飲食宜清淡，易消化；多食蔬菜，水果，防止便秘；戒煙酒。 3合理安排活動與休息，避免重體力勞動以免誘發心衰。 4.強調繼續嚴格遵醫囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。【健康指導健康指導】 5.服洋地黃藥物者，應教會病人自測脈搏；用血管擴張劑者，改變體位時