1、腸內營養的應用翟英姬 綜述 杜國平 審校（佛山順德第一人民醫院消化內科，佛山528300）摘要：腸內營養（Enteral Nutrition，EN）是經胃腸道，用口服或管飼來提供營養基質及其它各種營養素的臨床營養支持方法。隨著人們對腸道是外科應激的中心器官以及對腸源性感染的深入認識，EN尤其是早期腸內營養（Early Enteral Nutrition，EEN）的開展引起人們的關注。本文就腸內營養的優越性、早期腸內營養的臨床應用、早期腸內營養與同時進行胃腸減壓的必要性、鼻腸管的放置術及腸內營養的并發癥等方面進行一綜述。關鍵詞：腸內營養；早期腸內營養；腸外營養中圖分類號：R459.3 文獻標識碼

2、：A20世紀60年代以來，腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）一直受到人們的重視，成為了降低重大手術后并發癥和死亡率一項基本治療措施。然而近幾年，隨著人們不斷發現腸外營養本身所存在的不足和各地在應用中出現的問題，特別是對腸道是外科應激的中心器官以及對腸源性感染的深入認識，腸內營養（Enteral Nutrition，EN）尤其是早期腸內營養（Early Enteral Nutrition，EEN）的開展更引起人們的關注。1 腸外營養(PN)的并發癥腸外營養系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養治療的一種方法。不超過

3、2周的全胃腸外營養，可采用周圍靜脈補給營養,長期的全胃腸外營養一般須采用上腔靜脈插管，24小時連續滴注營養液。在應用腸外營養的過程中，人們發現了長期應用腸外營養(PN)的諸多不利之處:1.1 可致腸道黏膜萎縮、通透性增加，腸道內細菌移位，導致感染并發癥的發生率增高；1.2 可發生與導管相關的并發癥：如氣胸、血胸、血管神經損傷、空氣栓塞和導管感染等；1.3 可出現代謝的并發癥：如靜脈高營養引致的代謝紊亂、必需脂肪酸缺乏、高血氨、水電解質和酸堿平衡紊亂、微量元素和維生素缺乏癥、肝功能損害、肝內淤膽和淤膽性膽囊炎等；1.4 費用昂貴。國外有研究表明，全胃腸外營養（Total Parenteral N

4、utrition，TPN）1周后消化道重量將減少50%，腸道黏膜萎縮、活動度降低，腸道黏膜屏障功能受損，腸道內細菌移位的發生率增高；TPN 2周后，導管的并發癥達39%；應用TPN患者中膽汁淤積的發生率為7.4%54%，淤膽將導致不可逆的肝功能損害，進而威脅到患者的生命。12 胃腸內營養的優越性腸內營養（EN）是經胃腸道，用口服或管飼來提供營養基質及其它各種營養素的臨床營養支持方法。與胃腸外營養相比較，腸內營養有著明顯的優越性：2.1 費用低廉，約為TPN的1/5；2.2 腸內營養比靜脈營養更符合生理。胃腸道吸收的營養物質經門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質合成和代謝調節；2.3 食物的機

5、械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結構和功能完整性的重要因素。手術后或創傷后早期腸內營養不僅可促進腸道蠕動恢復，減輕腹脹，還可防止腸道粘膜萎縮，預防創傷應激時易于發生的腸道菌群移位，降低感染發生率。由于腸內營養的諸多優點，人們提出“當腸道有功能,且能安全使用時,應用它”。3 早期腸內營養（EEN）有研究指出，在創傷后23天內開始腸內營養，可減少腸道菌群移位，降低感染并發癥的發生率，而23天后全身炎癥反應綜合征及高分解代謝已確定，這時才進行EN，只能顯示出與TPN相似的結果。于是，人們提出疑問：可以早期進行腸內營養嗎？1何謂“早期”？目前眾說紛紜，大多數學者認為創傷后24h48h內進行

6、腸內營養為早期腸內營養。傳統的觀念認為手術后，尤其是胃腸道手術后未出現肛門排氣等胃腸道功能恢復前，應通過靜脈給予營養支持。近年來，隨著臨床營養研究的深入，人們的認識已逐漸改變。5目前，已經清楚創傷后或術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12h就能吸收營養物質。甚至有實驗研究證實，即使在麻醉狀態下，小腸的吸收功能依然存在。3不但如此，創傷或手術后腸內營養還可促進胃蠕動，增加胃酸分泌，及產生“胃結腸反射”，促進結腸蠕動。2、6 這為早期EN提供了理論依據。然而，由于在創傷后等應激狀態下，胃處于輕癱狀態及食管下括約肌功能障礙，常規的胃管鼻飼，確實會加

7、重胃潴留，并起到外科式的引流作用，從而導致吸入性肺炎等并發癥的發生。于是，有學者提出對創傷后早期腸內營養的患者，應在幽門后放置飼管，并在術后初期同時應用胃腸減壓，以期降低吸入性肺炎的發生率。6、224 早期腸內營養（EEN）的臨床應用已有多個研究報道，早期腸內營養應用于上消化道惡性腫瘤切除術后、急性重癥胰腺炎及顱腦損傷等危重病患者并獲得較為理想的結果。4.1應用于急性重癥胰腺炎（SAP）患者急性重癥胰腺炎（SAP）是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎，起病急，病情兇險。在臨床上，有報道80%以上SAP患者死亡源自胰腺或胰周組織的感染。而有明確證據表明，SAP早期腸道通透性增大、腸道屏

8、障功能障礙引起的腸內細菌移位是SAP胰腺感染的來源。因此，如何保護腸道黏膜阻止細菌移位已是治療SAP的重要方面。20胰腺外分泌分為基礎相、頭相、胃相和腸相，頭相通過食物的色、香、味，由迷走神經介導；胃相由胃的舒張作用和胃泌素、胃酸釋放啟動；腸相在食糜和胃酸進入十二指腸后發生，刺激胰泌素和膽囊收縮素（CCK）釋放。CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，從十二指腸到空腸CCK合成逐漸減少。胰腺生理學提示，口服膳食時可刺激胰腺細胞，胰酶分泌最多，直接將食物輸入十二指腸遠段或空腸上端，胰酶分泌最少。現時，已有多個研究證實對急性胰腺炎的患者，越過屈氏韌帶予以EN安全可行。15于是，對于SAP患者，為保護腸道屏

9、障功能，有學者提出越過屈氏韌帶予早期腸內營養（EEN）。Kalfarentzos等進行的前瞻性隨機對照研究中，隨機把38例患者分成兩組，一組48h內予以EEN，另一組予以TPN。結果顯示EEN組病人耐受良好，總體并發癥發生率小于TPN組（P0.05）,膿毒血癥發生率小于TPN組（P0.01），費用僅為TPN組的1/3。214.2 應用于顱腦損傷患者趙清菊等進行的一隨機對照研究中，將84例顱腦損傷患者隨機分成兩組，實驗組24h內行十二指腸置管予以腸內營養，對照組采用傳統延遲性腸內營養，結果顯示，實驗組的營養療效優于對照組，而2周后并發癥的發生率低于對照組（P0.05）。164.3 其它Marik等對12個隨機對照研究（共包括753個病例，含多個病種）進行的meta分析顯示，早期腸內營養組相對于延遲腸內營養組，感染發生率較低（P0.01），住院時間較短（P6或6,可區分營養管在小腸內或胃內；腹透或造影。13另外，據指出應用帶