1、動靜脈內(nèi)瘺的護理與使用 血液透析是慢性腎衰竭病人延長生命血液透析是慢性腎衰竭病人延長生命的一種主要治療手段，而動靜脈內(nèi)瘺的一種主要治療手段，而動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula,AVF)則是維則是維持透析病人最理想、最為常見的透析持透析病人最理想、最為常見的透析血管通路，被認為是血液透析病人的血管通路，被認為是血液透析病人的生命線。生命線。 動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡單的說是將上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡單的說是將上肢的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，在血液透析時血流量充足，從而進行在血液透析時

2、血流量充足，從而進行持續(xù)性血液透析。持續(xù)性血液透析。動靜脈內(nèi)瘺的護理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準備動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準備 1 1、患者及家屬應(yīng)詳細了解血透的治療方法和血管、患者及家屬應(yīng)詳細了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。爭的信心，自愿接受并積極配合治療。 2 2、盡量選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺（左側(cè)）。盡量選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺（左側(cè)）。 術(shù)前保護造瘺側(cè)肢體的血管，術(shù)前避免在術(shù)側(cè)肢體術(shù)前保護造瘺側(cè)肢體的血管，術(shù)前避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作。用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護穿刺等操作。用肥皂和

3、清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，避免術(shù)中感染。造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，避免術(shù)中感染。 3 3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。術(shù)后護理術(shù)后護理病情觀察病情觀察 （1）術(shù)后出血：術(shù)后）術(shù)后出血：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察傷小時內(nèi)密切觀察傷口有無滲血，如滲血較少可輕壓止血，壓口有無滲血，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在，如有較多迫時注意保持血管震顫的存在，如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點結(jié)扎止血，滲血需要打開傷口，尋找出血點結(jié)扎止血，如吻合口出血，需補針縫合止血。在吻合如吻合口出血，需補針縫合止血。在吻合口縫合嚴密

4、的情況下，傷口彌漫性滲血往口縫合嚴密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)，往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)，可局部使用醫(yī)用蛋白生物膠止血。可局部使用醫(yī)用蛋白生物膠止血。術(shù)后護理術(shù)后護理病情觀察病情觀察（2）功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜）功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早期應(yīng)每日多次觀察。如音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早期應(yīng)每日多次觀察。如血管震顫、雜音減弱甚至消失則懷疑血栓形成。如血管震顫、雜音減弱甚至消失則懷疑血栓形成。如傷口明顯滲血，可能會導致局部壓迫，引起內(nèi)瘺閉傷口明顯滲血，可能會導致局部壓迫，引起內(nèi)瘺閉塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼

5、、蒼白、疼痛、活動受限等為塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等為特征的血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象時，應(yīng)警惕竊血綜合癥的特征的血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象時，應(yīng)警惕竊血綜合癥的發(fā)生。發(fā)生。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時通知醫(yī)生出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時通知醫(yī)生。術(shù)后一般護理術(shù)后一般護理 術(shù)后包扎敷料時不加壓。囑患者適當抬高內(nèi)術(shù)后包扎敷料時不加壓。囑患者適當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，減輕肢體水腫。瘺手術(shù)側(cè)肢體，減輕肢體水腫。注意患者身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)注意患者身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，以免造成內(nèi)瘺閉塞。肢體受壓，以免造成內(nèi)瘺閉塞。術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血等操作。

6、血等操作。術(shù)后一般護理術(shù)后一般護理 術(shù)后術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量血壓。血壓。2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不但不會引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛不但不會引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉作用，但禁止在該側(cè)長時間捆袖帶進行血煉作用，但禁止在該側(cè)長時間捆袖帶進行血壓測量。壓測量。保持術(shù)側(cè)肢體的衛(wèi)生、干燥，術(shù)后保持術(shù)側(cè)肢體的衛(wèi)生、干燥，術(shù)后23d換藥換藥1次，次，14d拆線，操作中嚴格執(zhí)行無菌操作。拆線，操作中嚴格執(zhí)行無菌操作。促進內(nèi)瘺成熟的護理促進內(nèi)瘺成熟的護理 為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后

7、1周且傷周且傷口無滲血、感染、愈合好的情況下，每日用口無滲血、感染、愈合好的情況下，每日用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次術(shù)側(cè)手捏橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min；術(shù)后術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每，每天可重復天可重復10-20次。次。 如果超過如果超過3個月，靜脈無明顯擴張，血流量個月，靜脈無明顯擴張，血流量仍不充分，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制仍不充分，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。作新的內(nèi)瘺。促進內(nèi)瘺成熟的護理促進內(nèi)瘺成熟的護理 內(nèi)瘺成熟前，如患者病情危重需緊急

8、透析內(nèi)瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時，可采用臨時性血管通路或行腹膜透析時，可采用臨時性血管通路或行腹膜透析過渡。過渡。 內(nèi)瘺成熟至少需要內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待周，最好等待8-12周后周后再開始穿刺，以延長使用壽命。再開始穿刺，以延長使用壽命。衛(wèi)生宣教衛(wèi)生宣教 內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負重。內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負重。 睡眠時注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。睡眠時注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。 內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，為能穿袖口窄、內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，為能穿袖口窄、緊的衣服。緊的衣服。 內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。每次透析前用

9、肥皂清洗穿刺部位皮膚。 透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時如果內(nèi)瘺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)生。通知醫(yī)生。衛(wèi)生宣教衛(wèi)生宣教 要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習慣。具體方法：將慣。具體方法：將2-3個手指指腹放到內(nèi)瘺個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在。還吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在。還可以用對側(cè)耳朵或聽診器聽血管雜音。如果可以用對側(cè)耳朵或聽診器聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰土⒓赐ㄖt(yī)生。震顫或雜音消失、變?nèi)酰土⒓赐ㄖt(yī)生。動靜脈內(nèi)瘺的

10、使用 使用時機：內(nèi)瘺成熟一般至少需要使用時機：內(nèi)瘺成熟一般至少需要4周，建議周，建議4周再開始使用，周再開始使用，8-12周后更為理想。如果超過周后更為理想。如果超過3個月尚未成熟，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制個月尚未成熟，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。作新的內(nèi)瘺。 穿刺血管的選擇：初次使用，首先要觀察內(nèi)瘺血穿刺血管的選擇：初次使用，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。彈性、深淺及瘺管是否通暢。 穿刺順序與方法：一般從內(nèi)瘺遠心端各近心端進穿刺順序與方法：一般從內(nèi)瘺遠心端各近心端進行階梯式或紐扣式

11、穿刺，然后再回到遠心端，如行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。 麻醉：疼痛敏感者可考慮局部用藥。麻醉：疼痛敏感者可考慮局部用藥。 穿刺針大小：最初用小號（穿刺針大小：最初用小號（17或或16號），低血號），低血流速（流速（200-250ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷，使用激與損傷，使用3-5次后，再選用次后，再選用16或或15號針，號針，提高血流量到提高血流量到250-350ml/min。 穿刺角度：動脈穿刺點距吻合口應(yīng)大于穿刺角度：動脈穿刺點距吻合口應(yīng)大于3cm，穿刺針

12、與皮膚呈穿刺針與皮膚呈20-30度角，靜脈穿刺角度與動度角，靜脈穿刺角度與動脈相同，兩針之間距離一般應(yīng)大于脈相同，兩針之間距離一般應(yīng)大于5cm。 穿刺針進針方向：推薦指向近心端，有利于拔穿刺針進針方向：推薦指向近心端，有利于拔針后內(nèi)瘺血管避雷損傷處的愈合。針后內(nèi)瘺血管避雷損傷處的愈合。 進針后避免穿刺針旋轉(zhuǎn)，以免劃傷血管內(nèi)膜。進針后避免穿刺針旋轉(zhuǎn)，以免劃傷血管內(nèi)膜。 拔針：拔出穿刺針的角度要與穿刺時角度相同拔針：拔出穿刺針的角度要與穿刺時角度相同或接近。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再或接近。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫。穿刺點壓迫不宜過緊，以不出血且立即壓迫。穿刺點壓迫不宜過緊，

13、以不出血且觸摸有震顫為宜。一般觸摸有震顫為宜。一般15-30min，凝血異常，凝血異常，可適當延長。可適當延長。2.上臂內(nèi)瘺的使用上臂內(nèi)瘺的使用上臂內(nèi)瘺距離近，在透析時心律失常發(fā)生率較高，上臂內(nèi)瘺距離近，在透析時心律失常發(fā)生率較高，建議透析時泵控血流量不宜過高。建議透析時泵控血流量不宜過高。3.內(nèi)瘺在使用過程中的問題與對策內(nèi)瘺在使用過程中的問題與對策 （1）血流量不足：）血流量不足： 穿刺方法不當：如長期定點穿刺，可使血管周穿刺方法不當：如長期定點穿刺，可使血管周圍形成瘢痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織易圍形成瘢痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織易塌陷，使內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。對策：塌陷，使內(nèi)瘺

14、出現(xiàn)狹窄，影響血流量。對策：內(nèi)瘺修補術(shù)或內(nèi)瘺重建后，改為階梯式穿刺。內(nèi)瘺修補術(shù)或內(nèi)瘺重建后，改為階梯式穿刺。 穿刺技術(shù)不良：穿刺針斜面未完全送往血管腔穿刺技術(shù)不良：穿刺針斜面未完全送往血管腔內(nèi)或穿刺針斜面貼壁，造成血流量不足或局部內(nèi)或穿刺針斜面貼壁，造成血流量不足或局部血腫。對策：適當調(diào)整穿刺針的位置，保證足血腫。對策：適當調(diào)整穿刺針的位置，保證足夠的血流量并盡量減少皮下血腫夠的血流量并盡量減少皮下血腫 血壓偏低：血容量不足而影響血流量。對策：血壓偏低：血容量不足而影響血流量。對策：補充血容量，提高血壓，降低超濾量。補充血容量，提高血壓，降低超濾量。3.內(nèi)瘺在使用過程中的問題與對策內(nèi)瘺在使用過程中的問題與對策 （1）血流量不足：）血流量不足： 內(nèi)瘺狹窄或堵塞：透析間期體重增長過多導致內(nèi)瘺狹窄或堵塞：透析間期體重增長過多導致透析中頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、促紅素過量、透析中頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、促紅素過量、血管內(nèi)膜增生、透析后穿刺部位壓迫過緊、時血管內(nèi)膜增生、透析后穿刺部位壓迫過緊、時間過長。間過長。 內(nèi)瘺成熟不良：對策是內(nèi)瘺重建。內(nèi)瘺成熟不良：對策是內(nèi)瘺重建。 （2）血腫：）血腫： 穿刺技術(shù)不良導致皮下血腫，應(yīng)立即拔出穿刺穿刺技術(shù)不