一例精神分裂癥患者的護(hù)理查房基本資料病史回顧護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)及措施知識(shí)延伸健康宣教基本資料姓名：二性別：如年齡：75歲護(hù)理等級(jí)：精神二級(jí)軀體二級(jí)文化：6

職業(yè)：退休聯(lián)系人：與入院時(shí)間：200入院診斷：1.精神分裂癥病史回顧時(shí)間患者情況處理1992年無明顯誘因下漸起多疑，懷疑有人要害他，在背后議論他,有時(shí)無故打罵他人，言行異常送醫(yī)院就診，診斷“精神分裂癥”，以‘氯丙嗪、氯氮平’治療，具體劑量不詳1993年4月病情好轉(zhuǎn)出院主訴(代):漸起敏感多疑，疑人害他伴沖動(dòng)25年，加重1個(gè)月時(shí)間患者情況處理1993年4月出院后長期不愿服藥，認(rèn)為自己沒病，對(duì)著墻壁自言自語，情緒不穩(wěn)定，稍有不如意便拿著菜刀和剪刀揮來揮去，四處亂跑，有時(shí)能自己回來，有時(shí)需要家屬找回?zé)o

入院時(shí)體格檢查T36.5℃ P80次/分R18次/分 BP130/90mmHg腹部：平軟、無壓痛及反跳痛，肝：肋下未及，脾：肋下未及。肛門及外陰：外觀無異常，脊柱：無畸形彎曲。四肢：活動(dòng)自如、無殘缺。神經(jīng)系統(tǒng)：十二對(duì)腦神經(jīng)粗側(cè)無異常，肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，生理反射正常存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。眼底呈橘紅色，視網(wǎng)膜邊緣清晰、無滲出，生理凹陷正常存在。精神檢查：被動(dòng)接觸，問都不切題，自言自語，有沖動(dòng)行為，對(duì)穿白大褂的人有明顯敵意，無故攻擊，情感淡漠，意志行為減退，自制力缺乏輔助檢查全胸片：胸部未見明顯器質(zhì)性異常血常規(guī)：未見明顯異常乙肝五項(xiàng):陰性

梅毒抗體:陰性丙型肝炎抗體:陰性生化:白球比1.06白蛋白（正常值1.2--2.5左右）

總膽固醇:5.63mmol/L(正常值3-5.2mmol/L左右)

肌酐41.7umol/L(正常人血清肌酐在53-140μmoI/L)心電圖：竇性心動(dòng)過速B超:1.肝內(nèi)脂肪增多 2.膽囊炎并膽囊內(nèi)結(jié)石 3.盆腔未見明顯囊實(shí)性包塊藥物名稱劑量用法作用奧氮平5mg1/中抗精神病改善病人精神癥狀?yuàn)W氮平10mg1/晚抗精神病改善病人精神癥狀沖動(dòng)行為評(píng)估表：總分9分

中度風(fēng)險(xiǎn)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分0分

輕度風(fēng)險(xiǎn)噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分3分

輕度風(fēng)險(xiǎn)出走行為調(diào)查表：總分5分

高度風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：5分

輕度風(fēng)險(xiǎn)煩亂行為調(diào)查量表:57分

中度改良巴氏指數(shù)評(píng)定表:90分

輕度功能缺陷患者目前狀況患者目前表現(xiàn)安靜，被動(dòng)接觸，常在大廳彈吉他。時(shí)常問工作人員能否給其開出院證明，自語內(nèi)容較血腥暴力。治療康娛活動(dòng)教配合，平時(shí)喜歡獨(dú)處，常坐于大廳彈吉他唱歌，不喜與人交流。偶爾會(huì)與病友一起打牌。二便正常，睡眠正常，一日三餐攝入正常。護(hù)理診斷1.對(duì)他人實(shí)施暴力的危險(xiǎn)：與幻覺、妄想、自知力缺乏等有關(guān)2.有出走的危險(xiǎn)：與被害妄想，自知力缺乏有關(guān)3.潛在并發(fā)癥（膽道感染、梗阻）：與膽囊炎，膽囊結(jié)石有關(guān)4.思維過程改變：與思維內(nèi)容障礙（被害妄想）等有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：與肥胖、活動(dòng)量少、知識(shí)缺乏有關(guān)6.不合作：與精神癥狀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間不發(fā)生沖動(dòng)傷人、毀物的現(xiàn)象，能控制攻擊行為2.住院期間不發(fā)生出走行為3.能與他人建立良好的人際關(guān)系，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、親友、病友等進(jìn)行有效交流4.控制體重5.預(yù)防并發(fā)癥6.患者配合治療活動(dòng)護(hù)理措施一、有對(duì)他人施行暴力的危險(xiǎn)

與幻覺、妄想、自知力缺乏等有關(guān)目標(biāo):患者在住院期間不發(fā)生沖動(dòng)傷人、毀物的現(xiàn)象，能控制攻擊行為1.為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界刺激，做好病區(qū)危險(xiǎn)品的管理2.滿足患者合理要求，避免與病人發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素3.指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)和宣泄情感，對(duì)有沖動(dòng)傾向的病人應(yīng)明確告知其行為將要造成的后果。根據(jù)病人的興趣、愛好組織適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)，使其旺盛的精力得到應(yīng)有的宣泄，轉(zhuǎn)移分散其沖動(dòng)意圖4.加強(qiáng)病區(qū)的巡視工作，對(duì)有沖動(dòng)傾向的病人，其動(dòng)態(tài)表現(xiàn)應(yīng)在工作人員的視線范圍內(nèi)，力爭(zhēng)將沖動(dòng)行為控制在萌芽狀態(tài)5.一旦發(fā)現(xiàn)病人沖動(dòng)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即呼叫其他人員協(xié)助，同時(shí)穩(wěn)定病人情緒，疏散圍觀病人。如果病人手中有危險(xiǎn)品，應(yīng)與其他工作人員協(xié)助巧妙?yuàn)Z取6.遵醫(yī)囑隔離約束病人，并用藥物控制病人情緒，做好約束病人的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理護(hù)理措施二、有出走的危險(xiǎn)

與被害妄想，自知力缺乏有關(guān)目標(biāo):住院期間不發(fā)生出走行為1.加強(qiáng)巡視與觀察，適當(dāng)限制活動(dòng)范圍。經(jīng)常巡視病房，做好夜間巡視工作，巡視時(shí)間不定時(shí)，以免患者掌握規(guī)律2.護(hù)士要常與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)患者如何正確解決生活中出現(xiàn)的問題與矛盾，滿足其合理的心理需求，消除出走念頭，注意對(duì)待患者的態(tài)度和方法，避免用言語刺激患者3.豐富住院生活，患者喜歡彈吉他唱歌，鼓勵(lì)患者參加各種娛樂活動(dòng)，適當(dāng)安排工娛治療，消除恐懼、疑慮的心理障礙，使其主動(dòng)配合治療4.要加強(qiáng)與患者家屬、單位的聯(lián)系，鼓勵(lì)他們適時(shí)來探視，減少患者的被遺棄感和社會(huì)隔離感。5.做好安全檢查護(hù)理措施三、潛在并發(fā)癥：膽道感染、膽道梗阻

與膽囊炎，膽囊結(jié)石有關(guān)目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥1.病情觀察:若出現(xiàn)生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識(shí)障礙等，應(yīng)警惕感染性休克，若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重2.禁止暴飲暴食，不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。進(jìn)食易產(chǎn)氣體的食物，如：馬鈴薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料3.多補(bǔ)充維生素k，如:菠菜、花椰菜等都有豐富含量的維生素K護(hù)理措施四、思維過程改變

與思維內(nèi)容障礙（被害妄想）等有關(guān)目標(biāo):能與他人建立良好的人際關(guān)系，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、親友、病友等進(jìn)行有效交流1.接納病人，建立信任的關(guān)系。注意溝通技巧，以關(guān)心病人的生活為切入點(diǎn)，病人談及妄想內(nèi)容時(shí)，護(hù)理人員要認(rèn)真傾聽，不要輕易評(píng)論，也不可與其爭(zhēng)辯，可適時(shí)提出自己沒有同樣感受即可2.細(xì)心觀察病人言行及情緒變化，并給予適當(dāng)?shù)陌参俊⒅С趾褪鑼?dǎo)3.掌握妄想內(nèi)容，及時(shí)記錄，做好對(duì)癥護(hù)理。了解病人內(nèi)心體驗(yàn)及要求，盡量滿足其合理要求，消除敵對(duì)情緒，使病人主動(dòng)配合治療和護(hù)理4.護(hù)士不要在病人面前低聲交談，以免引起猜疑，強(qiáng)化病人的妄想內(nèi)容。當(dāng)工作人員被涉及到妄想對(duì)象時(shí)，切忌做過多解釋，應(yīng)盡量減少接觸，并注意安全。當(dāng)其他病人被涉及妄想懷疑對(duì)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)將其分開，并避免再次接觸，防止意外發(fā)生5.可根據(jù)病人的愛好和特長，鼓勵(lì)其參加各種工娛療活動(dòng)，以分散其注意力，減輕妄想程度6.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物，并注意觀察治療效果及不良反應(yīng)護(hù)理措施五、營養(yǎng)失調(diào)

與肥胖、活動(dòng)量少、知識(shí)缺乏有關(guān)目標(biāo)：控制體重患者身高158cm，體重72kg，MBI=身高/體重2=28.8（輕度肥胖）1.增加其運(yùn)動(dòng)量，別的病友在大廳散步時(shí)督促患者一同散步。2.健康宣教，向患者宣教肥胖帶來的身體疾病以及亞健康的危害。3.飲食的搭配及合理性，忌大油大葷的食品，增加蔬菜；飲料中含糖量較高，盡量不給患者服用飲料，家屬探視時(shí)應(yīng)交代家屬，此類食品由家屬帶回。4.前期目標(biāo)不要定制太高，讓患者循序漸進(jìn)減重，達(dá)到目標(biāo)以后鼓勵(lì)患者，使患者增強(qiáng)信心。護(hù)理措施六、不合作

與精神癥狀有關(guān)目標(biāo)：使患者配合治療活動(dòng)1.由于患者的精神癥狀，患者始終以為醫(yī)護(hù)人員拿走其工資卡等物品，如患者詢問工作人員時(shí)，工作人員應(yīng)耐心解釋2.嚴(yán)格執(zhí)行服藥操作流程，確保患者服用精神科藥物正確及時(shí)，控制精神癥狀。3.工作人員應(yīng)避免在病人看不見卻聽得見的地方說笑；或當(dāng)病人面說悄悄話、耳語等，以免引發(fā)幻覺，出現(xiàn)意外行為。4.工作人員應(yīng)盡量使自己保持鎮(zhèn)定，對(duì)病人的行為作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，不要被病人的病態(tài)情緒影響，以免引起患者更激烈的行為。5.減少周圍環(huán)境的不良刺激，鼓勵(lì)患者參加一些能夠引起患者注意的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，減少幻覺對(duì)病人的影響。6.在適當(dāng)時(shí)機(jī)，可對(duì)病人的病態(tài)體驗(yàn)提出合理解釋，注意其情緒反應(yīng)，保證安全，做好患者的心理溝通，保障患者的安全。7.工作人員要接納病人，與患者建立信任的關(guān)系。在與患者交流時(shí)注意溝通技巧，以關(guān)心病人的生活為切入點(diǎn)，病人談及妄想內(nèi)容時(shí)，護(hù)理人員要認(rèn)真傾聽，不要輕易評(píng)論，也不可與其爭(zhēng)辯，可適時(shí)提出自己沒有同樣感受即可。8.細(xì)心觀察病人言行及情緒變化，并給予適當(dāng)?shù)陌参俊⒅С趾褪鑼?dǎo)。9.當(dāng)患者情緒激動(dòng)時(shí)，工作人員要盡量滿足其合理要求，消除敵對(duì)情緒，使病人主動(dòng)配合治療和護(hù)理。10.可根據(jù)病人的愛好和特長，鼓勵(lì)其參加各種工娛療活動(dòng)，以分散其注意力，減輕病情發(fā)展的程度。11.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物，并注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。12.在日常時(shí)，做好患者的心理安慰工作，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)到自己的病情，能夠更好的配合治療和護(hù)理工作。知識(shí)拓展 1.膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石與膽囊炎同時(shí)存在，膽結(jié)石可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤積，細(xì)菌繁殖而導(dǎo)致膽道感染，膽囊炎的發(fā)作是膽結(jié)石形成的重要致病因素和誘發(fā)因素膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)生理解刨：知識(shí)拓展 2.脂肪肝脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療常可恢復(fù)正常。健康教育——膽囊炎、膽囊結(jié)石1.飲食宜少食多餐，每天以4---5餐為好少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）菠菜、韭菜、芹菜、蘋果、香蕉。適當(dāng)進(jìn)食瘦肉、魚、雞以及豆制品。多吃一些促進(jìn)膽汁分泌以及利膽食物：山楂、烏梅、玉米須（泡水）。2.忌食辣椒、濃茶、咖啡。3.注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。4.心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷、多樂觀開朗。5.如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。健康教育——脂肪肝1.合理膳食每日三餐膳食要調(diào)配合理，做到粗細(xì)搭配營養(yǎng)平衡，足量的蛋白質(zhì)能清除肝內(nèi)脂肪。2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)每天堅(jiān)持體育鍛煉，可視自己體質(zhì)選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如打乒乓球散步等運(yùn)動(dòng)。要從小運(yùn)動(dòng)量開始循序漸進(jìn)逐步達(dá)到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，以加強(qiáng)體內(nèi)脂肪的消耗。3.慎用藥物任何藥物進(jìn)入體內(nèi)都要經(jīng)過肝臟解毒，在選用藥物時(shí)更要慎重，謹(jǐn)防藥物的毒副作用，特別對(duì)肝臟有損害的藥物絕對(duì)不能用，避免進(jìn)一步加重肝臟的損害。4.心情要開朗不暴怒，注意勞逸結(jié)合。思考1.何為幻覺，幻覺的種類？思考1.何為幻覺，幻覺的種類幻覺(hallucination)是指沒有相應(yīng)的客觀刺激時(shí)所出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)幻覺按產(chǎn)生來源劃分可分為真性幻覺與假性幻覺兩種按幻覺產(chǎn)生的感覺器官(1)幻聽(2)幻視(3)幻嗅(4)幻味(5)幻觸(6)本體幻覺按幻覺產(chǎn)生的特殊條件：功能性幻覺思維鳴響或思維回響心因性幻覺(1)幻聽(auditoryhallucination)：最為常見。病人聽到各種聲音，常為言語聲。其來源、清晰程度和內(nèi)容各不相同。病人有相應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)，如與幻聽對(duì)罵，或側(cè)耳諦聽，或?qū)⒍腥悦藁?圖106-1)。幻聽可為評(píng)論、爭(zhēng)論或命令的內(nèi)容，如為命令性幻聽，可直接支配患者的行動(dòng)。(2)幻視(visualhallucination)：多見鮮明生動(dòng)的形象，亦可為支離破碎的人形或令人驚恐的怪物猛獸。多見于感染、中毒所致的精神障礙。誤食毒蕈可出現(xiàn)豐富幻覺。云南省居民食用一種小美牛肝蕈時(shí)，常出現(xiàn)形象比實(shí)物小的“小人國樣幻視”(3)幻嗅(olfactoryhallucination)：較少見，病人可聞到各種特殊的氣味，如異香、奇臭、血腥、燒焦氣味等。見于顳葉癲癇與精神分裂癥。(4)幻味(gustatoryhallucination)：較少見，常與幻嗅或其他幻覺同時(shí)存在，病人感到進(jìn)食或飲水時(shí)嘗到特殊味道，常引起拒食。見于顳葉癲癇與精神分裂癥(5)幻觸(tactilehallucination)：病人感到其皮膚粘膜有蟲爬、通電、火灼、手抓等異常感覺，可見于中毒性精神病與精神分裂癥。有性器官接觸感者，稱為性幻覺，尤多見精神分裂癥。(6)本體幻覺(body-sensoryhallucination)：較少見，包括內(nèi)臟幻覺、運(yùn)動(dòng)幻覺和前庭幻覺。更年期發(fā)生的抑郁癥常有內(nèi)臟幻覺。運(yùn)動(dòng)幻覺指病人處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)自覺身體某部位有運(yùn)動(dòng)感，以精神分裂癥多見。前庭幻覺指病人自感失去平衡，從而引起奇特姿勢(shì)和行為，可見于精神分裂癥和腦干器質(zhì)性病變。功能性幻覺：在某個(gè)感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)的同時(shí)出現(xiàn)的幻覺。功能性幻聽與正常知覺同時(shí)出現(xiàn)、同時(shí)存在、同時(shí)消失，兩者互不融合。例如，患者在聽收音機(jī)時(shí)，同時(shí)聽到罵他的聲音：關(guān)閉收音機(jī)，便聽不到罵他的聲音。多見于精神分裂癥，有時(shí)見于氣功所致精神障礙或其