1、整形燒傷科曹喜梅負壓創面治療技術的應用及護理目前國內國際對負壓創面治療技術還沒有統一的命名目前國內國際對負壓創面治療技術還沒有統一的命名負壓輔助愈合治療系統（負壓輔助愈合治療系統（Vacuum Assisted Closure, VACVacuum Assisted Closure, VAC）負壓封閉引流技術（負壓封閉引流技術（Vacuum Sealing DrainageVacuum Sealing Drainage，VSDVSD）吸引創面閉合療法（吸引創面閉合療法（Suction Wound Closure TherapySuction Wound Closure Therapy，SWCT

2、SWCT）表淺負壓療法（表淺負壓療法（Topical Negative PressureTopical Negative Pressure，TNPTNP）負壓創面治療技術負壓創面治療技術(Negative Pressure Wound Therapy(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)NPWT)由于叫法不同，很多醫生以為技術不一樣，其實基本上是由于叫法不同，很多醫生以為技術不一樣，其實基本上是完全一樣的應用方法和技術。國際上比較通用的叫法是：完全一樣的應用方法和技術。國際上比較通用的叫法是： 負壓創面治療技術負壓創面治療技術(Negative Press

3、ure Wound Therapy(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)NPWT)負壓創面治療技術的發展歷程負壓創面治療技術的發展歷程-1986年，在前蘇聯文獻上發表了Kostiuchenok，Kolker和Karlov 等的一篇文章，證明用負壓吸引與外科清創來治療化膿的感染創面，能顯著的降低創面的細菌負荷，明顯提高創面愈合的速度和質量。1992年，由德國ULM大學創傷外科Fleischmann博士首創的負壓封閉引流技術最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面。相對于現有各種外科引流技術而言負壓引流技術是一種革命性的進展和創新。1994年，裘華德教授等在

4、國內率先引進這一新型負壓引流技術。近年來國內諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療，在促進移植皮膚的成活方面取得了良好的效果負壓技術的分類負壓技術的分類: :目前中國負壓創面治療醫療產品中主要分為二目前中國負壓創面治療醫療產品中主要分為二類類第二類：外置吸盤封閉式負壓治第二類：外置吸盤封閉式負壓治療技術療技術 目前發達國家使用的二、三代負目前發達國家使用的二、三代負壓產品均采用該技術，市場占有壓產品均采用該技術，市場占有率超過率超過90%，以色列的以諾品牌產，以色列的以諾品牌產品系列和美國的品系列和美國的KCI公司產品均屬公司產品均屬此類技術此類技術;如如VAC第一類：內置吸管封閉式負壓引

5、流技第一類：內置吸管封閉式負壓引流技術術 為一代負壓治療技術，臨床操作較為一代負壓治療技術，臨床操作較繁瑣，耗材材質較硬順應性差，無剪繁瑣，耗材材質較硬順應性差，無剪切力作用，目前國際論文中已無該類切力作用，目前國際論文中已無該類技術的論文。主要代表產品為國產的技術的論文。主要代表產品為國產的威高、維斯第威高、維斯第VSD、創康等。、創康等。常用產品NPWT治療的六大作用機理治療的六大作用機理摘自摘自美國負壓創面治療技術美國負壓創面治療技術NPWT治療減少局部的水腫減少局部的水腫促進肉芽組織的生長促進肉芽組織的生長增加局部血流量增加局部血流量可能會直接刺激細胞的繁殖可能會直接刺激細胞的繁殖封閉

6、的濕潤的創面愈合環境封閉的濕潤的創面愈合環境原理原理1、直接刺激細胞繁殖、直接刺激細胞繁殖直接刺激細胞繁殖直接刺激細胞繁殖:負壓吸負壓吸引作用于細胞膜，使之擴張、引作用于細胞膜，使之擴張、扭曲，細胞就認為是損傷，傳扭曲，細胞就認為是損傷，傳導損傷的信息給細胞核，通過導損傷的信息給細胞核，通過信號轉換，引起細胞分泌前愈信號轉換，引起細胞分泌前愈合生長因子，包括血管增殖因合生長因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產更多的子，從而刺激組織生產更多的新生血管，健康的肉芽組織。新生血管，健康的肉芽組織。在負壓環境中，僅僅幾天的時在負壓環境中，僅僅幾天的時間就很快就出現了。間就很快就出現了。Slide

7、8Module 2 - Session 4原理2：促進肉芽組織形成V.A.C. Therapy treated wounds filled with granulation tissue at a significantly greater rate than control wounds (with both continuous and intermittent therapy), p 0.01 使用V.A.C. 治療，傷口內的肉芽組織比不用的明顯增長（使用連續和間隙治療模式）The mean increase with continuous negative pressure (125

8、mmHg) was 63.3%, the mean increase for intermittently treated wounds was 103.4 使用連續負壓治療（125mmHg)平均增長63.3%,使用間隙負壓治療的傷口平均增長103.4% Morykwas et al. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-62. Percentage increase63.3103.4Continuous (n=5) 連續性治療模式Intermittent (n=5) 間隙性治療模式The volume of granulation tissue formed

9、 in pigs was measured at 48hrs after creation of the wound and every 24 hour thereafterThe rate of granulation tissue formation was calculated (volume / day)The difference in rate between V.A.C. Therapy treated wounds and wounds treated with saline moistened gauze is indicated.肉芽組織成長情況肉芽組織成長情況原理原理3、

10、增加局部血流量、增加局部血流量負壓環境可以擴張血管，使負壓環境可以擴張血管，使創面的血流增加，氧和營養成創面的血流增加，氧和營養成分才能更快更多的被輸送，而分才能更快更多的被輸送，而氧氣和營養成分對于細胞生存氧氣和營養成分對于細胞生存和修復是非常重要的，很多代和修復是非常重要的，很多代謝過程都依賴氧的存在。謝過程都依賴氧的存在。125 mmHg400 mmHg當使用當使用-125 mmHg是血流峰值是基線是血流峰值是基線的四倍的四倍當使用當使用-400 mmHg或以上血流量會低或以上血流量會低于基線于基線使用間隙模式治療，可以看到一個反使用間隙模式治療，可以看到一個反復的血流增加復的血流增加結

11、論最佳血流灌注量的設定是結論最佳血流灌注量的設定是-125 mmHg原理原理4、減少局部水腫、減少局部水腫液體的出現將細胞淹沒，使液體的出現將細胞淹沒，使細胞孤立，氧和營養成分被稀細胞孤立，氧和營養成分被稀釋了，需要很遠的彌散距離才釋了，需要很遠的彌散距離才能到達創面中的細胞。能到達創面中的細胞。液體應該盡可能從創面去除液體應該盡可能從創面去除掉，以使細胞從血管運輸來的掉，以使細胞從血管運輸來的氧和營養成分更近一些。氧和營養成分更近一些。水腫使創緣難以靠機械或物水腫使創緣難以靠機械或物理的方法足夠靠近在一起而愈理的方法足夠靠近在一起而愈合。合。原理原理5、去除乳酸和創面的滲出液、去除乳酸和創面

12、的滲出液去除組織內部堆積的乳酸：乳酸能誘導不同種類的細胞去除組織內部堆積的乳酸：乳酸能誘導不同種類的細胞程序性死亡，另外乳酸還可以引起炎癥；程序性死亡，另外乳酸還可以引起炎癥；去除組織內部過多的滲出液。去除組織內部過多的滲出液。原理原理6、創造濕潤環境、創造濕潤環境 濕性環境有利于傷口愈合是廣濕性環境有利于傷口愈合是廣泛認可的理論泛認可的理論 粘性薄膜能夠保持濕性，同時粘性薄膜能夠保持濕性，同時允許氣體交換允許氣體交換 防止細胞組織脫水防止細胞組織脫水 防止細胞死亡防止細胞死亡 粘性薄膜保護傷口，同時降低粘性薄膜保護傷口，同時降低傷口被污染的發生率傷口被污染的發生率濕潤環境濕潤環境新鮮血液及滲

13、出液新鮮血液及滲出液輔料輔料負壓治療對患者的益處負壓治療對患者的益處 -摘自美國負壓創面治療技術摘自美國負壓創面治療技術更快地愈合；更快地愈合；更輕疼痛，減輕鎮痛藥物的依賴和成癮；更輕疼痛，減輕鎮痛藥物的依賴和成癮；更少感染，減少發展為感染性休克的機會；更少感染，減少發展為感染性休克的機會；更少截肢的危險性；更少截肢的危險性；更少的長期臥床的疲憊，產生褥瘡的可能性以及步態更少的長期臥床的疲憊，產生褥瘡的可能性以及步態不穩摔傷骨折的可能性；不穩摔傷骨折的可能性；更好的外觀和功能恢復。更好的外觀和功能恢復。負壓治療對醫院的益處負壓治療對醫院的益處 -摘自美國負壓創面治療技術摘自美國負壓創面治療技術

14、更快地出院；更快地出院；更少的感染；更少的感染；更少的外科手術治療；更少的外科手術治療；更少的由于感染性休克被困于昂貴的更少的由于感染性休克被困于昂貴的ICU的機會；的機會；因此總體上講降低費用。因此總體上講降低費用。負壓治療技術的適應癥負壓治療技術的適應癥1、急慢性創傷；、急慢性創傷；2、燒傷、電擊傷；、燒傷、電擊傷；3、壓迫性潰瘍（即壓瘡）；、壓迫性潰瘍（即壓瘡）；4、糖尿病足或腿潰瘍、糖尿病足或腿潰瘍 ；5、靜脈淤滯性潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍 ；6、愈合不佳的手術后傷口、愈合不佳的手術后傷口 ；7、截肢后殘余創面；、截肢后殘余創面；8、植皮區或供皮區；、植皮區或供皮區；9、穿通性創傷（例如腹

15、部，胸骨，脊柱，會陰）；、穿通性創傷（例如腹部，胸骨，脊柱，會陰）；10、瘺，例如腸瘺，骨髓炎瘺等；、瘺，例如腸瘺，骨髓炎瘺等；11、傷口周圍潛行的竇道；、傷口周圍潛行的竇道；12、筋膜減張切開傷口（切開皮膚及筋膜用來治療筋膜室綜合癥）等。、筋膜減張切開傷口（切開皮膚及筋膜用來治療筋膜室綜合癥）等。負壓治療技術的禁忌癥負壓治療技術的禁忌癥1、暴露性的血管損傷、內臟器官；、暴露性的血管損傷、內臟器官；2、合并厭氧菌感染（要使用、合并厭氧菌感染（要使用RO-NPT）；）；3、因各種原因導致創面內部無法形成有效的治療負壓壓力值、創面密封、因各種原因導致創面內部無法形成有效的治療負壓壓力值、創面密封有

16、困難；有困難；4、大面積、滲出液很多的燒傷；、大面積、滲出液很多的燒傷；5、正在接受抗凝藥物治療或凝血功能障礙；、正在接受抗凝藥物治療或凝血功能障礙；6、活動性出血的創面；、活動性出血的創面；7、癌性潰瘍創面。、癌性潰瘍創面。V.A.C.負壓輔助愈合治療介紹由美國由美國KCI公司生產，總部位公司生產，總部位于美國德克薩斯州圣安東尼奧于美國德克薩斯州圣安東尼奧市。市。V.A.C. 負壓輔助愈合治療通負壓輔助愈合治療通過傷口處的負壓治療過傷口處的負壓治療(NPWT)促進傷口愈合。通過在傷口部促進傷口愈合。通過在傷口部位放置專利敷料并施加負壓（位放置專利敷料并施加負壓（真空），從而幫助拉攏傷口邊真空

17、），從而幫助拉攏傷口邊緣，去除局部感染物，并從細緣，去除局部感染物，并從細胞水平積極促進肉芽組織形成胞水平積極促進肉芽組織形成。Slide 18Module 2 - Session 4V.A.C.治療系統的組成V.A.C. GranuFoam黑色敷料黑色敷料Hydrophobic疏水性疏水性Polyurethane Foam聚氨酯泡沫塑料聚氨酯泡沫塑料 High drainage capacity, therefore particularly suitable for heavily exudating and infectious wounds高引流能力，尤其適合重度滲液和感染的傷口高引流

18、能力，尤其適合重度滲液和感染的傷口Helps to stimulate granulation tissue formation促進肉芽組織形成促進肉芽組織形成Allows uniform distribution of negative pressure確保均勻的傳輸負壓確保均勻的傳輸負壓Main Features & Benefits主要特色和優點主要特色和優點Hydrophilic親水性親水性Prevents tissue in-growth (physical characteristics)防止組織向敷料內生長防止組織向敷料內生長 （物理特征）（物理特征）Easier to

19、handle when placing and removing from tunnels and smaller spaces (high tensile strength)竇道或更小空間敷料容易安放和移除（高拉伸強度）竇道或更小空間敷料容易安放和移除（高拉伸強度）Non-adherent, promoting graft survival不粘連不粘連, 提高移植成功率提高移植成功率May be used in combination under V.A.C. GranuFoam to restrict tissue in-growth可與可與V.A.C. GranuFoam敷料聯合使用以防

20、止組織向內生長敷料聯合使用以防止組織向內生長Polyvinyl alcohol foam, hydrophilic (sterile water moistened), non-reticulated, higher-density cell structure聚聚乙烯醇泡沫，親乙烯醇泡沫，親 水（無菌水浸水（無菌水浸泡），非網狀的，高密度細胞泡），非網狀的，高密度細胞結構結構V.A.C. WhiteFoam白色敷料白色敷料Main Features & Benefits主要特色和優點主要特色和優點V.A.C. 負壓輔助愈合治療的安全設計V.A.C. 負壓輔助愈合治療系統被設計能幫助將

21、患者風險在治療期間降至最低，同時還確保不同的傷口個案按照既定方案被執行（壓力設置從25-200mmHg）。每個系統均由監測和調節負壓傳輸的軟件控制（ SensaT.R.A.C.技術 ），能以對各種影響傷口治療的情況（例如滲漏或者引流罐已充滿）進行評估并發出警報，系統還包括其它有助于提高患者安全性的設置。其它負壓源設置不能提供相同的監測功能。不需要特別進行縫合，固定方式簡單新型SensaT.R.A.C.管監測壓力傳感SensaT.R.A.C. 管截面圖管截面圖SensaT.R.A.C. 技術能幫助精技術能幫助精確感應傷口部位的壓力，提確感應傷口部位的壓力，提供穩定地治療。供穩定地治療。專利專利S

22、ensaT.R.A.C. 技術可技術可監測并維持目標壓力。監測并維持目標壓力。 SensaT.R.A.C. 技術提供技術提供Smart Alarms ，以確保患者，以確保患者安全安全Step 1: 剪切敷料使之契合傷口大小，包括瘺道及潰瘍。Step 2: 修剪密封膜使之完全覆蓋敷料及超過傷口邊緣3-5cm的區域。Step 3:用你的食指和大拇指捏起密封膜,在膜上剪開一直徑為1-2cm的小孔以便傷口滲液通過，無需在敷料上開孔。Step 4: 連接治療主機，通過V.A.C.負壓創傷治療儀觸摸屏設置壓力。敷料使用基本步驟病例介紹： 1、VSD的使用 2、VAC的使用 第一次更換引流前，醫用泡沫表面可

23、見多量膿性滲出物病例1：左下肢皮膚撕脫傷第一次更換引流中，創面已干凈，僅有少量膿性滲出物 7日后，第二次更換VSD負壓引流材料14天后，創面肉芽組織生長良好，植皮修復創面病例2：臀部皮膚脫套傷1、VSD負壓引流材料填塞脫套腔隙引流2、二次手術切除壞死皮膚，再次VSD負壓引流治療1、經過3次VSD負壓引流治療后，創面肉芽組織生長良好；2、分次植皮修復創面病例3：小兒燒傷傷口1、患者6歲，衣服著火后造成燒傷，右手、胸背部以及頸部40% TBSA 度2、患者入院后予以清創，補液治療。第二天胸背部、手部行切痂植皮后立即使用V.A.C. 治療，持續模式，-125mmHg，植皮部位先覆蓋一層凡士林紗布保護

24、，然后放置黑色敷料。五天后，去除敷料。植皮存活率100%使用情況：使用情況：患者男性患者男性36歲，面部和胸部燒傷，總歲，面部和胸部燒傷，總面積為面積為25%TBSA。立即送醫就診。面。立即送醫就診。面部表情肌肉群和胸大肌嚴重壞死。患部表情肌肉群和胸大肌嚴重壞死。患者入院后經穩定生命體征，第二天行者入院后經穩定生命體征，第二天行傷口清創，切除壞死肌肉群，立即使傷口清創，切除壞死肌肉群，立即使用用V.A.C. 治療。持續治療模式，治療。持續治療模式，-125mmHg，定期換藥。，定期換藥。清創前病例4：成人燒面部和胸部燒傷，總面積為25%TBSA使用V.A.C. 治療第25天植皮使用V.A.C.

25、 治療第48天下顎處皮瓣移植使用結果使用結果:患者傷口使用患者傷口使用V.A.C. 治療治療4周后行植皮和皮瓣術治療，傷口最終完周后行植皮和皮瓣術治療，傷口最終完全愈合。全愈合。使用V.A.C. 治療第8天病例5 下肢毀損傷 徹底手術清創32 負壓創面治療后一周，肉芽組織明顯生長再次使用VAC負壓引流病例6：應用V.A.C. 負壓治療用于筋膜切開術患者車禍右下肢擠壓傷，出現筋膜室綜合癥，予以行右大腿切開減壓，創面放置V.A.C. 負壓引流治療。V.A.C. 負壓引流治療8天后，右大腿腫脹明顯減輕，二期手術清創，創面直接拉攏縫合。趾縫之間填充吸汗材質病例:7：車禍外傷后骨折，伴有足背皮膚壞死缺損

26、1周后，創面肉芽生長良好，植皮修復創面負壓創面治療的臨床意義負壓創面治療的臨床意義減少了機體組織對毒性產物的重吸收，降低了創傷的致死率促進創面的愈合，減少致殘率有效降低感染等并發癥的發生率減少醫護人員工作量，在病人監護和管理方面，只需檢查治療儀是否運作減少了患者的痛苦，提高病人生活質量縮短了患者的創面愈合時間，提高了病床周轉率減少了患者的綜合醫療費用 觀察和護理 一般護理密切監測生命體征變化觀察患肢末梢血液循環，保持患肢功能位，用軟枕將患肢墊高30合理選用抗生素治療，抗厭氧菌治療不應忽視 心理護理鼓勵患者深呼吸，多飲水，定時翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，經常按摩受壓部位，防止呼吸道、泌

27、尿系感染及褥瘡等并發癥負壓封閉引流管的護理 持續負壓是負壓引流技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流的效果，一般應維持-125-400mmHg），保持各部位封閉狀態，防止漏氣，定期更換吸引瓶，更換吸引瓶時要防止引流管內的液體回流到VSD內。其更換步驟是先鉗夾引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶，等負壓達到設定負壓時再打開血管鉗。嚴格無菌操作，避免醫源性感染。使用過的負壓瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min后瓶塞塞緊備用。次日用生理鹽水沖洗后再使用。提醒患者及陪護人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調節負壓。 創面的觀察和護理 以創面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，薄膜下無

28、夜里積聚，有液體引流出說明負壓引流通暢持續有效 。嚴密觀察引流液的量、質，并正確記錄,如有大量新鮮血液被吸出，應考慮創面是否有活動性出血，及時報告醫生，做好相應正確的處理。 注意點注意點在負壓吸引治療期間，如果突然出現活動性出血，或者出現大量的出血，或者在管路或積液罐中觀察到明顯的（鮮紅色）血液，應立即停止負壓引流治療。在沒有啟動負壓創面治療儀的情況下，不要使負壓引流敷料覆蓋在傷口上超過2小時。護理常規 1）觀察局部皮膚、VAC敷料及引流情況，保護創面，保持有效引流，引流瓶每日更換并清潔消毒，更換時先用鉗子夾信引流管，再關閉負壓源進行更換。保持創面及局部皮膚干燥。在使用VAC期間，需觀察負壓源

29、地負壓力是否在規定范圍內，VAC敷料是否塌陷，引流管型是否存在，有無大量新鮮血液被吸出，如果都正常，則無需做特殊處理。 （2）觀察受壓部位皮膚情況，定時更換患者臥位，患肢可用護理墊抬高，防止引流管牽扯打折受壓，阻斷負壓源，影響引流效果。 （3）觀察沖洗情況，準確記錄沖洗液、引流液的量和性質，保持沖洗通暢，如遇沖洗不暢時，應告知醫生立即解決。4）觀察患者心理、情緒變化情況，由于創傷給患者帶來的身心巨大打擊、痛苦以及患者擔心疾病預后情況，以及經濟顧慮，應積極與患者溝通，進行心理疏導，講述VAC治療技術的基本原理和提供成功案例圖片資料展示給患者，使之建立信心，正確面對疾病，積極配合治療。（5）密切觀

30、察患者生命體征、意識的變化，準確記錄出入量，注意保持水電解質平衡。由于每天吸出的滲出物中含有大量的蛋白，應及時補充營養需要及蛋白，注意防止發生負氮平衡。（6）疼痛的護理：由于骨折合并嚴重污染、壞死組織缺損，患者疼痛明顯，在對患者護理觀察中要評詁疼痛時間、性質，予以適當調整體位，分散注意力，指導解決的方法，必要時給予鎮痛劑，以保證足夠的休息及睡眠。（7）進行疾病健康宣教，為患者介紹VAC治療技術的目的及注意事項，根據病情指導患者進食富含高蛋白質，高維生素類飲食從而促進創面早日愈合。 負壓維持時間 一次負壓密封引流可維持有效引流57天，一般在7天后拔出或更換，對于組織血供較差，面積較大的創口，如手

31、部、足部時間應在714天。植皮后用VAC加壓打包，負壓狀態需維持1221天。 特殊情況處理 VAC敷料干結變硬，如前48小時變硬可以從引流管內緩慢注入生理鹽水，浸泡VAC敷料使其重新變軟。如48小時后變硬，引流管中已無引流仍持續活動，則不需處置。最常見的漏氣部位為引流管或固定針的系膜處，以及三通接頭處，皮膚褶皺處，邊緣有液體滲出處。當發現有大量新鮮血液被吸出應馬上通知醫生，仔細檢查創面是否有活動出血，并正確處理。 引流管情況 有時可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截斷了VAC敷料負壓源，甚至使負壓鼓起，不見管型，這時刻逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，防止引流管受壓、扭彎曲、