1、學習目標學習目標 掌握休克定義、臨床表現及護理掌握休克定義、臨床表現及護理 熟悉中心靜脈壓與補液的關系熟悉中心靜脈壓與補液的關系 了解休克的內臟器官損傷基本變化了解休克的內臟器官損傷基本變化一、概一、概 述述 定義定義 機體在各種有害因素侵襲下引起機體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環血容量銳減致組織血液灌注不的以有效循環血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環障礙為特點足、細胞代謝紊亂受損、微循環障礙為特點的病理過程的病理過程 。 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力二、病因與分類二、病因與分類低血容量性休克：低血容量

2、性休克：常因大量出血或丟失大量體常因大量出血或丟失大量體液而發生（損傷性、失血性休克）液而發生（損傷性、失血性休克）。感染性休克感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。由病毒、細菌感染引起。心源性休克心源性休克神經性休克神經性休克 過敏性休克過敏性休克近近2020年來取得一些年來取得一些進展，但心源性進展，但心源性休克病死率仍高休克病死率仍高達達 7070 9090。三、病理生理三、病理生理各種休克共同的病生基礎各種休克共同的病生基礎:有效循環血容量銳減有效循環血容量銳減 微循環、代謝改變，微循環、代謝改變， 內臟器官繼發性損害內臟器官繼發性

3、損害組織血液灌注不足組織血液灌注不足1、微循環變化、微循環變化 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 擴張期：擴張期：血液濃縮血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不，心腦灌注不 足，足，休克加重。休克加重。 衰竭期：衰竭期：血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度,處高凝狀態，紅細胞、血小板處高凝狀態，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。細胞缺氧細胞缺氧釋放大量水解酶釋放大量水解酶組織損傷組織損傷多器官功多器官功能受損。能受損。2、代謝變化、代謝變化無氧代謝無氧代謝代酸代酸能量代謝障礙能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損細胞代謝紊亂、受損 3、內臟器官繼發

4、性損害內臟器官繼發性損害 肺肺：肺微循環栓塞肺微循環栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴肺水腫、局部肺不張，嚴重時重時ARDSARDS。 休克早期休克早期,可可引起呼吸性堿引起呼吸性堿中毒。患者死中毒?；颊咚烙诘脱跹C合于低氧血綜合征。征。腎腎 腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量,急性腎衰。急性腎衰。 是最容易受損傷的器是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效官之一，休克早期，有效循環血量的銳減以及腎血循環血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。持正常功能，故尿量減少。心心 冠狀冠狀A血流血流缺血、酸中

5、毒缺血、酸中毒心肌受損。心肌受損。 休克早期，處于休克早期，處于代償性增強的狀態代償性增強的狀態（心收縮力增強、（心收縮力增強、心率加快、心排血心率加快、心排血量增多）。量增多）。腦腦 腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧。腦缺氧。 休克早期，腦休克早期，腦血液灌流不足，缺血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細血血、缺氧使毛細血管通透性增加，可管通透性增加，可發生腦水腫，出現發生腦水腫，出現相應的臨床表現。相應的臨床表現。肝肝 合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 休克時肝臟因休克時肝臟因缺血、缺氧而功缺血、缺氧而功能受損，不能充能受損，不能充分代謝乳酸，加分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。重代謝性

6、酸中毒。 四、診斷要點四、診斷要點 休克早期診斷可取得良好的預后，休克早期診斷可取得良好的預后，這有依賴于及時、準確的病情監測。這有依賴于及時、準確的病情監測。休克的觀察要點一意識和表情：一意識和表情：是腦組織血液灌流和全身循環情況的反映。觀察病人是否呈是腦組織血液灌流和全身循環情況的反映。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、興奮或煩躁不安狀態。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應等。反應遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應等。二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標志。休克時面色蒼白、二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌

7、注情況的標志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復皮膚濕冷、唇白、手足發冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環灌注不足或有淤滯現象。若皮膚有紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環灌注不足或有淤滯現象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內凝血期。在治療當中，當皮膚出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉紅，出汗停止，肢體轉暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，逐漸轉紅，出汗停止，肢體轉暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉紅潤，說明血流灌注好轉，病

8、情向好的方面發展；反之，則提松壓后迅速轉紅潤，說明血流灌注好轉，病情向好的方面發展；反之，則提示病情惡化。示病情惡化。三尿量改變常發生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。三尿量改變常發生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩定在正常尿量穩定在30 ml/h30 ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于以上時，表示休克糾正。如每小時少于30 ml30 ml則說明則說明循環血量不足。注意尿量和血壓的關系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，循環血量不足。注意尿量和血壓的關系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭

9、，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。需控制補液。四、血壓：四、血壓： 血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于90mmhg90mmhg脈壓脈壓20mmhg20mmhg是休克存在的表現。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉的征象。是休克存在的表現。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉的征象。五脈搏五脈搏休克早期脈率增長，加重是脈率細弱。臨床常根據脈率與收休克早期脈率增長，加重是脈率細弱。臨床常根據脈率

10、與收 縮壓的縮壓的比值計算休克指數：比值計算休克指數：0.51.01.51.01.5表示休克，表示休克，2.02.0為嚴重休為嚴重休克?？?。六呼吸六呼吸 呼吸增速、變淺。不規則，表示病情惡化。呼吸增至呼吸增速、變淺。不規則，表示病情惡化。呼吸增至3030次次/min/min以上后以上后降至降至8 8次次/min/min以下，均表示病情危重。以下，均表示病情危重。七體溫七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數病人體溫偏低，感染休克病人有高病人體溫是否偏低后者高熱。多數病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至熱，若體溫突升至4040度以上或驟降至度以上或驟降至3636度以下，常表示病情危重。度以

11、下，常表示病情危重。 五、處理原則五、處理原則 急救急救 補充血容量：首要措施。補充血容量：首要措施。 積極處理原發病積極處理原發病 糾正酸堿平衡失調糾正酸堿平衡失調 應用血管活性藥物應用血管活性藥物 改善微循環改善微循環 控制感染控制感染 應用皮質類固醇應用皮質類固醇六、護六、護 理理 評評 估估1、健康史與相關因素：、健康史與相關因素： 了解引起休克的各種原因。有無腹痛和了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感發熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發病后的救治情況。染等。病人受傷或發病后的救治情況。 2、身體狀況：、身體狀況：全身：意識和表情

12、、生命體征、皮膚、尿量全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷局部：腹部損傷 異位妊娠（癥狀、體征）異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5- 12cmH2O）等等3、心理和社會支持狀況：、心理和社會支持狀況：CVP測量 若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭 七、護七、護 理理 診診 斷斷 （1）體液不足：與大量失血、失液有關）體液不足：與大量失

13、血、失液有關（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少 （3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關）組織灌注量改變：與大量失血失液有關（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關（5）有感染的危險：與免疫力降低有關）有感染的危險：與免疫力降低有關（6）體溫過高：與細菌感染有關）體溫過高：與細菌感染有關（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關關 1、補充血容量、補充血容量2、改善組織灌流、改善組織灌流3、增強心肌功能、增強心肌功能 4、保持呼吸道通暢、保持

14、呼吸道通暢 5、預防感染、預防感染6、調節體溫、調節體溫7、預防意外傷害、預防意外傷害 1、 補充血容量補充血容量 (1) (1) 專人護理專人護理(2) (2) 迅速建立靜脈通路：關鍵性措施迅速建立靜脈通路：關鍵性措施(3) (3) 合理補液合理補液q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌(4) (4) 密切觀察患者尿量記錄密切觀察患者尿量記錄24h24h出入量出入量(5) (5) 密觀病情變化，調整輸液量及速度密觀病情變化，調整輸液量及速度CVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血

15、容量嚴重不足血容量嚴重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相對血容量相對過多過多容量血管過度收縮容量血管過度收縮血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分補液充分補液適當補液適當補液強心藥、糾酸、強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管舒張血管舒張血管*補液試驗補液試驗頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善腦血流。善腦血流。3、用藥護理、用藥護理4 4、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢（1 1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動（2）翻身叩背、霧化等協助排痰）翻身叩背、霧化等協助排痰（3 3）間歇給氧）間歇給氧（4 4）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機（5 5）避免誤吸、窒息）避免誤吸、窒息5 5、預、預