1、填表說明2護理質量監測指標3護理質量監測指標數據收集日報表-1 7護理質量監測指標數據收集日報表-219導管統計表-331查對制度落實率數據收表-443急救藥品完好率統計表-555急救器材完好率數據統表-679護理質量監測指標月統計表-791護理質量監測指標月統計表-892護理不良事件統計表-9931填表說明護理質量監測手冊，按照四川省“護理質量監測指標”， 結合我院實際，建立了我院20項護理質量監測指標。1、護理質量監測指標編號 1、2、3、18、19為護理部 每年收集統計一次。2、護理質量監測指標編號 4至13為科室每月統計1次, 護理部每季度統計一次。3、護理質量監測指標編號 14至17

2、每月科室統計一次。4、護理質量監測指標編號 20每季度或根據護理質控計 劃進行統計。5、護理質量監測指標數據收集日報表1、2、3為每日按收集報表要求進行統計。6、護理質量監測指標數據收集報表4、5、6為每周進行檢查1次，月底進行匯總統計。7、護理質量監測指標數據收集報表7、8為每月按表的項目進行統計。8、護理質量監測指標數據收集報表9發生后及時進行登記。護理質量監測指標編號指標名稱指標定義及判斷依據選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值1護患比統計周期內提供服務的護士數量 與住院患者數量的比值全院護士數與住 院患者護患比=統計周期內提供服務的護士數+住院患者數某天在崗注冊護士數；當天 住院

3、患者數護理部1次/年達到國家 相關要求2普通病房護患比統計周期內提供服務的普通病房 護士數量與普通病房住院患者數 量的比值全院普通病房護 士及在普通病房 的住院患者普通病房護患比=統計周期內提供服務的普通病房護士數量+普通病房住院患者數某天普通病房在崗注冊護士 數；當天普通病房住院患者 數護理部1次/年0.43手術室間護比統計周期內提供服務的在崗注冊 手術室護士人數與手術間數量的 比值手術室手術間護比=提供服務的在崗注冊手術室護士人數+手術間數量某天手術室在崗注冊護士 數；現場查看醫院手術間數護理部1次/年34入院6小時跌倒/ 墜床風險評估率（為患者入院6小時內完成跌倒/墜 床風險評估人數與住

4、院患者人數 的比值所有住院患者跌倒/墜床風險患者入院 6小時 評估率（。% =患者入院6小時內 完成跌倒/墜床風險評估例數+ 抽查患者總例數X 100%現場隨機抽查住院患者6小時內跌倒/墜床風險評 估例數護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%5住院患者跌倒/墜床發生率（0）患者在住院期間發生跌倒/墜床 的人數與住院患者總床日數的比 值。跌倒是指突發、不自主的、 非故意的體位改變，倒在地上或 更低的平面上。按國際疾病分類 （ICD10）對跌倒的分類，包括 以下兩類：從一個平面至另一 個平面的跌落；同一平面的跌 倒。所有住院患者住院患者跌倒/墜床發生率（。）=跌倒/墜床發生人數+住院患者總床日

5、數X 1000%o1 .根據不良事件上報或護理 病歷篩查跌倒/墜床人數；2 .統計同期全院患者住院總 床日數，總床日數=每月第一 天住院人數+當月每天住院人 數護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降編號指標名稱指標定義及判斷依據選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值6住院高風險患者跌倒/墜床發生率 （%0）住院期間發生跌倒/墜床的高風 險患者人數與高風險患者人數的 比值；判斷依據：1.跌倒/墜床高 風險是指具有跌倒史、步態問題 或使用輔助裝置、服用相關藥物、 精神狀態異常、尿頻或經常如廁 或其它危險因素等患者；2.使用 跌倒風險評估量表得分）4分的患者住院跌倒/墜床 高風險患者高風險患者

6、跌倒/墜床發生率（為=高風險患者跌倒/墜床發生人數+評估屬高風險患者總床日數X1000%o1 .根據不良事件上報或護理 病歷篩查跌倒/墜床人數；2 .根據護理病歷或統計評分跌倒 45分存在跌倒/墜床高 風險人數護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降7住院患者跌倒/墜床傷害程度率（分 別統計各級占的比例）（為在住院期間發生口級-VI級傷害的 跌倒/墜床患者人數與所有跌倒患 者人數的比值。0級：事件在執行 前被制止；I級：事件發生并已執 行，但未造成傷害；口級：輕微傷 害，生命體征無改變，須進行臨床 觀察及輕微處理（發紅、擦傷、淤 青）；W級：中度傷害，部分生命 體征有改變，須進一步進行臨床觀

7、 察及輕微處理（包扎、縫合、止血 治療）；IV級：重度傷害，生命體 征明顯改變，須提升護理級別及進 行緊急處理（骨折、需手術、住院 或延長住院）；V級：永久性功能 喪失（肢體功能障礙、腦傷）；VI 級：死亡（造成患者死亡）住院患者或高風 險患者住院患者跌倒/墜床傷害率=有口 級-VI級傷害的跌倒/墜床人數+ 跌倒/墜床總人數X 100%1 .根據不良事件上報或護理病歷篩查有口級-VI級傷害的跌倒/墜床人數2 .跌倒/墜床總人數護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降8入院6小時壓瘡風 險評估率（為患者入院6小時內完成壓瘡風險評估人數與住院患者人數的比值；壓瘡危險因素評估表：Braden壓瘡危

8、險因素評估表所有住院患者入院6小時患者壓瘡風險評估 率（% =患者入院8小時內完 成壓瘡風險評估人數+抽查患 者總人數X 100%現場隨機抽查住院患者6小時內壓瘡風險評估例數護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%編號指標名稱指標定義及判斷依據選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值9住院患者壓瘡 發生率（0）住院期間發生一處或多處壓瘡的 患者人數與住院患者總床日數的 比值所有住院患者住院患者壓瘡發生率（。）= 有一處或多處壓瘡的患者人數 +患者住院總床日數X 1000%。1 .根據不良事件報表或護理 病歷篩查壓瘡發生人數2 .統計同期全院患者住院總 床日數護理部1次/季度 臨床科室1次/

9、月指標下降10高風險患者壓瘡發生率（%住院期間發生壓瘡的高風險患者人數；采用Braden壓瘡危險因素評 估表，分值屬高風險患者。所有住院高風險患者高風險患者壓瘡發生率（%= 高風險患者發生壓瘡人數+ 評估屬高風險患者總床日數X 1000%o1.根據不良事件報或護理病 歷篩查入院時Barden評分 12分發生壓瘡患者人數2.統計同期入院時Barden 評分0 12分的存在壓瘡高 風險患者人數護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降11住院患者手術室壓 瘡發生率（為指患者在接受手術過程中局部組 織受壓導致壓瘡的患者人數與手 術患者人數的比值所有手術患者患者手術室壓瘡發生率（%= 有一處或多處壓瘡

10、的手術患者 人數+住院手術患者總人數 X 100%1 .根據不良事件報或護理 病歷篩查手術室壓瘡發生 人數2 .統計同期手術患者人數護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降12入院2小時ADL評估率（按照護理分 級）（為采用ADL評估量表2小時內完成ADL評估的患者人數與住院患者數的比值所有住院患者入院患者2小時ADL評估率（為=入院2小時內完成評估 的患者人數+抽查患者總人數X 100%1.根據護理病歷篩查或信 息系統統計某天住院患者 2小時內完成ADL評估人 數2.從信息系統獲得當 天住院患者人數護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%13住院患者疼痛 評估率（。%疼痛評估量表：面部表

11、情疼 痛評分量表所有住院患者住院患者疼痛評估率（%）=單 位時間內完成疼痛評估患者數 +抽查患者總人數X 100 %現場隨機抽查住院患者單 位時間內完成疼痛評估例 數護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標上升14給藥差錯/錯誤發 生率（%。）或發生 例數（例）藥物使用過程中發生的任何藥物 錯誤事件，包括：調配錯誤、發 藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、 給藥途徑、給藥方法、滴速等）所有使用藥物治 療的住院患者給藥差錯/錯誤發生率（。）= 患者使用藥物錯誤發生例數+ 住院患者人數X 1000%o； 或：患者使用藥物錯誤的發生 例次/月1 .根據不良事件上報篩查給藥錯誤發生次數2 .統計同期住院患者總數

12、1次/月發生率或 例次下降5編號指標名稱指標定義及判斷依據選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值15插管患者非計劃拔管率/例次（0）非計劃拔管是指停留管道的患者，未達 到拔管指征而將導管拔除或導管意外脫 出。所有置管（胃管、 氣管插管、中心靜 脈導管、引流管、 尿管）的患者非計劃拔管發生率（%。）=置管患者 非計劃拔管例次+導管留置總日數X 1000%。或：置管病人非計劃拔管例 次/月1 .根據不良事件上報篩查非計劃拔 管例次2 .計算同期全院患者留置管導的總 床日數1次/月指標或例 次下降16留置導尿管 所致泌尿系 感染發生率 （%0）患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 小時內發生的泌

13、尿系統感染；1 .有尿路感染癥狀、體征，尿培養陽性， 細菌數）105CFU/ml2 .無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體 征，尿培養陽性，細菌數）105CFU/ml。（等級評審要求）所有使用導尿管的住院患者留置導尿管所致泌尿系感染發生率（。）=使用導尿管患者中 泌尿道感染人數+患者使用導尿管總床日數X 1000%）1 .根據不良事件上報或病歷記錄篩 查使用導尿管中泌尿系感染發生數2 .計算同期全院患者使用導尿管的 總床日數1次/月或1次/季度指標下降17出院患者 滿意度（%患者對護理服務的滿意情況；采用原衛 生部住院患者體驗與滿意度調查問卷所有出院患者1 .回答問卷最后一個條目“護理總 體滿意度

14、”的平均分（滿分 100 ）2 .其他每個條目滿意度以“滿意、 一般、不滿意”人數占比1 .設立意見箱2 .當天出院的患者問卷調查3 .對出院后患者電話隨訪1次/月指標上升18護士滿意度（%滬理人員對護理工作滿意情況；采用原 衛生部護士工作滿意度調查表全院護士1.護士總體滿意度=有效問卷實際 總得分+ （有效問卷份數x 5）X1009 2.單個條目護士滿意度=單個條目實際總得分81.設立意見箱2.對全院護士進行隨機抽樣調查護理部1次/年指標上升19護士離職率（%某年護士離職人數與護士總數比值全院護士護士離職率=某年離職護士數/ （某年 末在冊護士數+某年離每年12月31日17時統計全院護士人數

15、護理部1次/年 10%20查對制度落實合格率（為1 .查對制度包括醫囑查對、服藥、注射、 俞液查對、手術患者查對、配血與輸血 有對、飲食查對等制度；2 .至少同時使用姓名、住院號兩項核對 患者身份，有唯一身份標識；所有查對制度的 總條款查對制度落實合格率（% =查對落實 合格條款數+需查對的總條款x100%每個病區現場抽查2-3名護士，查對 落實的條款數及應查對總條款數1次/季度100%#護理質量監測指標數據收集日報表-1 （一月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日

16、4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （二月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標

17、數據收集日報表-1 （三月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （四月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日

18、7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （五月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報

19、表-1 （六月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （七月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日

20、10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （八月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （九

21、月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （十月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日

22、12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （十一月） 項目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-1 （十二月） 項

23、目 日期住院患者 總數新入 患者數輸液 人次輸液反應 人次輸血 人次輸血反應 人次入院2小時內自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發生/完成人次發生率/例次護理質量監測指標數據收集日報表-2 （一月）項目 日期跌倒/墜床壓瘡入院6 小時 評估 人次每日 高風 險總 人數跌倒/ 墜床 人次傷害 程度入院6 小時評 估人次每日 局風 險總 人數新發壓瘡帶入 壓瘡壓瘡分期預期 人次非預期 人次可疑 深部 受損期I期口期皿期IV期不可 分期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日130日31日1發生/完成人次發生率/例次備注：1.跌倒/墜床傷害程度用備注欄內對應的序號表示。（n級：輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理（發紅、 除傷、淤青）；皿級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步進行臨床觀察及輕微處理（包扎、縫合、止血治療）；IV級：重度 傷害，