1、會(huì)計(jì)學(xué)1腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床(ln chun)路徑路徑第一頁，共30頁。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南- -腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)(jsh)(jsh)操作規(guī)范操作規(guī)范- -腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。 1. 1.有或無慢性腎臟病史。有或無慢性腎臟病史。 2. 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或?qū)嶒?yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFReGFR小于小于15ml/min/1.73m215ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周，殘余腎功能每周Kt/VKt/V小于小于2.02

2、.0。第2頁/共30頁第二頁，共30頁。（三）選擇治療方案的依據(jù)（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南- -腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范- -腎臟病學(xué)腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。分冊(cè)進(jìn)行治療。 1. 1.血液透析：有腹膜透析絕對(duì)血液透析：有腹膜透析絕對(duì)(judu)(judu)禁忌癥，禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。 2. 2.征得患者或其代理人的

3、同意，自愿選擇。征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-1410-14天天第3頁/共30頁第三頁，共30頁。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)1.1.第一診斷必須符合第一診斷必須符合ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0疾病編碼。疾病編碼。2.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。以進(jìn)入路徑。第4頁/共30頁第四頁，共30頁。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（六）術(shù)前

4、準(zhǔn)備2-72-7天（工作日）完善檢查天（工作日）完善檢查(jinch)(jinch)1.1.必需的檢查必需的檢查(jinch)(jinch)項(xiàng)目：項(xiàng)目： （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIVHIV、梅毒等）、梅毒等）、鐵代謝、鐵代謝、iPTHiPTH； （3 3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖； （4 4）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。

5、 2.2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈DSADSA、MRAMRA或或CTACTA。第5頁/共30頁第五頁，共30頁。（七）選擇用藥（七）選擇用藥抗菌藥物抗菌藥物(yow)(yow)：按照抗菌藥物：按照抗菌藥物(yow)(yow)臨臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285號(hào)）執(zhí)號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物行，預(yù)防性使用抗菌藥物(yow)(yow)。第6頁/共30頁第六頁，共30頁。（八）手術(shù)日為入院第（八）手術(shù)日為入院第3-83-8天（視病情決定天（視病情決定) )1.1.麻醉麻醉(mzu)(mzu)方式：局部麻醉方式：局部麻醉(mz

6、u)(mzu)。 2.2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉(mzu)(mzu)用藥，肝用藥，肝素，生理鹽水。素，生理鹽水。3.3.輸血：視術(shù)中出血情況。輸血：視術(shù)中出血情況。第7頁/共30頁第七頁，共30頁。（九）術(shù)后住院（九）術(shù)后住院(zh yun)恢復(fù)恢復(fù)2-6天天術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。天。第8頁/共30頁第八頁，共30頁。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.1.傷口愈合好。傷口愈合好。2.2.無需要無

7、需要(xyo)(xyo)繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/ /合合并癥。并癥。3.3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。 第9頁/共30頁第九頁，共30頁。（十一）變異及原因分析（十一）變異及原因分析1.1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。透析，不進(jìn)入本路徑。2.2.達(dá)到慢性腎臟病達(dá)到慢性腎臟病5 5期，但尿量不少、營養(yǎng)期，但尿量不少、營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì)1 1年內(nèi)不年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)

8、入本路徑。3.3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。第10頁/共30頁第十頁，共30頁。第11頁/共30頁第十一頁，共30頁。時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期向患者及其家屬或委托人交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手

9、術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時(shí)）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)2)藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑

10、長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名第12頁/共30頁第十二頁，共30頁。時(shí)間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等上級(jí)醫(yī)師查

11、房住院醫(yī)師完成病歷書寫換藥上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：止痛（根據(jù)情況）抗菌藥物（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診拆線重點(diǎn)護(hù)理工作觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情術(shù)后

12、心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名第13頁/共30頁第十三頁，共30頁。第14頁/共30頁第十四頁，共30頁。（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎腎炎(shn yn)(shn yn)綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎(shn yn)(shn yn)綜合征綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎病理診斷為狼瘡性腎炎(shn yn)(shn yn)（ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5M32.1+N08.

13、5* *）。）。第15頁/共30頁第十五頁，共30頁。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南南- -腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范- -腎臟病學(xué)分腎臟病學(xué)分冊(cè)和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行冊(cè)和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷。1.1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合19971997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的定的SLESLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征不同程度的蛋白尿或鏡下

14、血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高程度，亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。血壓和不同程度腎功能減退。3.3.腎活檢病理腎活檢病理(bngl)(bngl)診斷為狼瘡性腎炎。診斷為狼瘡性腎炎。第16頁/共30頁第十六頁，共30頁。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-1612-16天。天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎狼瘡性

15、腎炎 （ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5M32.1+N08.5* *）。）。2.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程(lichng)(lichng)實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。第17頁/共30頁第十七頁，共30頁。（五）住院（五）住院(zh yun)(zh yun)后后1-71-7天（指工作日）完善檢查天（指工作日）完善檢查1.1.必需的檢查項(xiàng)目：必需的檢查項(xiàng)目：（1 1）血常規(guī)）血常規(guī)+ +網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

16、、外周血涂片；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、疾病篩查（乙型、丙型、HIVHIV、梅毒等）；、梅毒等）；（3 3）抗核抗體、抗）抗核抗體、抗dsDNAdsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗抗體、抗心肌磷脂抗體、抗SmSm抗體、抗體、ENAENA多肽抗體譜，補(bǔ)體多肽抗體譜，補(bǔ)體C3C3、C4C4，免疫球蛋白（包括，免疫球蛋白（包括IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM），），RFRF、CRPCRP、ESRESR、ASOASO，直接和間接抗人球蛋白試

17、驗(yàn)；，直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；（4 4）2424小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5 5）B B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。第18頁/共30頁第十八頁，共30頁。（五）住院后（五）住院后1-71-7天（指工作日）完善檢查天（指工作日）完善檢查2.2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1 1）外周血）外周血CD4+CD4+和和CD8+CD8+細(xì)胞、細(xì)胞、ANCAANCA、抗、抗GBMGBM抗體、血清蛋抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；白電泳、甲狀腺功能；（2 2）雙腎血管彩超、頭顱）雙

18、腎血管彩超、頭顱MRIMRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.3.對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAISLE-DAI）進(jìn)行評(píng)分。）進(jìn)行評(píng)分。4.4.如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)以指導(dǎo)治療，估計(jì)(gj)(gj)預(yù)后。預(yù)后。第19頁/共30頁第十九頁，共30頁。（六）腎穿前用藥（六）腎穿前用藥(yn(yn yo) yo)1.1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使

19、用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。劑。2.2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。3.3.控制血壓，保護(hù)腎功能。控制血壓，保護(hù)腎功能。 4.4.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5.5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6.6.必要時(shí)抗感染治療。必要時(shí)抗感染治療。第20頁/共30頁第二十頁，共30頁。（七）腎穿刺病理檢查（七）腎穿刺病理檢查如果患者入院前已完

20、成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1.1.麻醉方式：局麻。麻醉方式：局麻。2.2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素常；血色素8g/dl8g/dl以上，血小板以上，血小板8 8萬萬/mm3/mm3；血壓控制；血壓控制(kngzh)(kngzh)在在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。第21頁/共30頁第二十一頁

21、，共30頁。（七）腎穿刺病理檢查（七）腎穿刺病理檢查3.3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.5.輸血：視術(shù)中情況而定。輸血：視術(shù)中情況而定。6.6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AIAI）、）、慢性指數(shù)（慢性指數(shù)（DIDI）進(jìn)行）進(jìn)行(jnxng)(jnxng)評(píng)分。評(píng)分。第22頁/共30頁第二十二頁，共30頁。（八）穿刺后用藥（八）穿刺后用藥1.1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)腎穿刺術(shù)后根據(jù)(gn

22、j)(gnj)情況選擇性使用止血藥。情況選擇性使用止血藥。2.2.根據(jù)根據(jù)(gnj)(gnj)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。3.3.根據(jù)根據(jù)(gnj)(gnj)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：療方案：第23頁/共30頁第二十三頁，共30頁。n（1 1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、

23、普樂可素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換擊治療或血漿置換(zhhun)(zhhun)；n（2 2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合）病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；n（3 3）在腎穿刺）在腎穿刺7 7天后，無活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、天后，無活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；n（4 4）

24、保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。 第24頁/共30頁第二十四頁，共30頁。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.1.沒有需要住院處理沒有需要住院處理(chl)(chl)的并發(fā)癥和的并發(fā)癥和/ /或合并或合并癥。癥。2.2.腎穿刺傷口愈合好。腎穿刺傷口愈合好。3.3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。或者好轉(zhuǎn)。第25頁/共30頁第二十五頁，共30頁。（十）變異及原因分析（十）變異及原因分析1.1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。院期間處

25、理。2.2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。院治療。3.3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。需要住院期間處理。4.4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性(jxng)(jxng)腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。第26頁/共

26、30頁第二十六頁，共30頁。n適用對(duì)象：適用對(duì)象：n 第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)綜合征或急進(jìn)(jjn)(jjn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（瘡性腎炎（ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5M32.1+N08.5* *）n患者姓名：患者姓名： 性別：性別： 年齡：年齡： 門診號(hào)：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院號(hào)： n住院日期：住院日期： 年年 月月 日日 出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-1612-16天天第27頁/共30頁第二十七頁，共30頁。時(shí)間住

27、院第1天住院第2-7天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測血壓既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白試驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定