1、科室:扣分標準得分存在問題整改措施效果評價一、制度嚴謹，責任明確1、臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組履行相應的職責。2、按照衛生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4、明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制6、由院長或業務副院長主持下實施的“臨床路徑與單病種質量管理工作”有事實與記錄證實1處不合格扣1分檢查人簽字:完臨床路徑與單病種質量管理二、制度完善，定期培訓1、按照衛生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求，

2、作為參照路徑，結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。2、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意，相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程4、單病種覆蓋病種達到相關文件要求。三、提高臨床路徑與單病種工作質量。1、臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺運行良好，信息上報及時，準確,保證實時監測。2、臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人及相關部門履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。3、院領導對實施過程和效果進行評價分析及改進的具體措施

3、及時記錄。與持續改進(四、臨床路徑監測項目1、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，符合有關文件監測指標要求。2、對執行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。3、每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施并記錄。4、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%o1)五、匯總，分析，改進1、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查并。2、對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估。3、對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監控。4、每季度對相關信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。5、院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準并積極落實。六、單病種指標信息臺賬準確，及時上報1、單病種質量指標信息臺賬。2、信息準確、可追溯，相關措施落實到位，均有執行力評價記錄單。3、專人負責上報單病種質量信息o4、上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2. 由臨床高年資主治醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。3、抽查住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現象。1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合