1、XXXXg院門診患者滿意度調查表尊敬的先生/女士：您好！為提高門診醫療服務質量，營造更好的就醫環境，請您對本次就診的經歷予以客觀評價，以便我們進行改進提高。祝您健康快樂！XXXX醫院一、就醫背景（請在適當的口內打） 1.是口2.否 2.外科口3.婦產科 5.眼科口6.眼科（一）、請問您是初次來本院看??？（二）、請問您就診的科別是？口1.內科4.兒科7.耳鼻喉科8.口腔科9.其它科（三）、您選擇本院的原因? 1.親友推薦4.地點適中7.醫術高明10.其它 2.交通便利5.醫療設備佳8.服務態度好 3.不收紅包6.醫院名氣9.習慣（四）、您今天是如何掛到號? 1.互聯網預約3.現場預約 2.人工電

2、話預約4.現場掛號5.未掛號6.其它滿意程度二、您對本次就診的醫療服務各項目的滿意程度（請在適當的口內打很很可不不滿滿接滿滿*息*息受*息*息54321（一）、醫院環境設施方面1.醫院的父通便利，停車方便2.醫院空間寬敞，沒有擁擠情形3.空氣調節（冷、暖氣）適中，光線明亮4.等候座椅很舒適，座位足夠5.各樓層有清楚明確的指示牌6.診療室及診療器具很干凈7.干凈清潔的衛生間8.地板及廊道干凈清潔9.其它（請說明）:（二）、等候時間方面1. 您在等候掛號、劃價收費的時間2. 您在等候看病的時間3. 醫師為您看病的時間4. 您在當日等候檢驗（查）的時間（如抽血、X光等）5. 若有檢驗（查），在等候報

3、告結果的時間6. 您在等候領藥的時間7. 另外安排時間檢驗（查）的等候時間（如CTB超等）很滿滿*盡、盡、可不不接滿滿受意意21543口口口滿意程度i8. 其它（請說明）：（三）、工作人員的服務態度方面1.導醫工作人員服務態度2.掛號工作人員服務態度3.收費工作人員服務態度4.藥房工作人員服務態度5.門診醫師態度親切和善6.護理人員態度親切和善7.檢驗（心電圖、B超、X光、CT核磁）人員服務態度8.急診科工作人員服務態度9.其它（請說明）:（四）、醫療過程1.醫師耐心傾聽我的病情2.醫師仔細診察及詳細說明病情3.醫師的專業能力（醫術）好4.醫護人員尊重我的隱私5.護理人員詳細說明看病的程序6.

4、其它（請說明）：（五）、服務結果1.當我抱怨時，立即得到適當的處理2.診療后病癥已改善3.藥劑服用方式有詳細說明4.您對本院門診服務的整體感覺5. 其它（請說明）:（六）、其它1. 如果您再次需要醫療服務的話，您會選擇？ 1.再來本院口2.到其它醫院口3.不一定4.其它（請說明）:2. 當有親友需要醫療服務的話，您愿意介紹他們來本院就醫？ 1.愿意口2.不愿意口3.不一定4.其它（請說明）:3. 您認為本院門診最需加強的部份是什么？（1）1. （2）_三、個人基本資料（請在適當的口內打）填表人：口1.病患本人口2.親友口3.其它（請說明）:2. 性別：1.男口2.女年齡：3. 教育程度：口1.大專以上口2.高中口3.初中口4.小學口5.不識字居住地：口1.本市市區口2.本市農村口3.本市以外