1、上消化道出血的診治概要分類分類 消化道以消化道以屈氏韌帶屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指稱為下消化道。上消化道出血是指TraitzTraitz韌帶以韌帶以上：上：( (狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側病變、（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸

2、、以及主動脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引腸、以及主動脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）起的出血。）屈氏韌帶屈氏韌帶上消化道出血 消化道短時間內大量出血稱急性大量出血消化道短時間內大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) (acute massive bleeding) ，在短時間內在短時間內出血量達到出血量達到1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%時稱時稱大出血。大出血。臨床表現為嘔血、黑便、血便等，臨床表現為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環障并伴有血容量減少引起的急性周圍循環障礙或休克，也有以體位改變引起低

3、血壓，礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（脈搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直即病人由臥位改位坐位或直立位時脈搏加快立位時脈搏加快10-2010-20次次/min/min，收縮壓下降，收縮壓下降20mmHg20mmHg）作為急性大出血的診斷標準，是）作為急性大出血的診斷標準，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。 上消化道出血的病因上消化道出血的病因1.1.消化系統疾病消化系統疾病 上胃腸道上胃腸道食管食管: : 炎癥、潰瘍、腫瘤、損傷炎癥、潰瘍、腫瘤、損傷胃胃- -十二指腸十二指腸: : 炎癥、潰瘍、腫瘤、胃粘膜病炎癥、潰瘍、腫瘤、胃粘膜病

4、變、異常血管、鉤蟲，等。變、異常血管、鉤蟲，等。 門脈高壓門脈高壓食管食管- -胃底靜脈曲張破裂胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病肝性潰瘍肝性潰瘍 鄰近病變鄰近病變縱隔縱隔: : 腫瘤、膿腫腫瘤、膿腫胰腺胰腺- -膽道膽道: :結石、炎癥、腫瘤結石、炎癥、腫瘤動脈瘤動脈瘤上消化道出血的病因上消化道出血的病因2.2.全身性疾病全身性疾病 血管性疾病血管性疾病: : 過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、動脈粥樣硬化，等管擴張、動脈粥樣硬化，等 血液病血液病: : 血友病、血小板減少、白血病、血友病、血小板減少、白血病、DICDIC，等。，等。 尿毒癥尿毒癥

5、 結締組織病結締組織病( (血管炎血管炎) )：SLESLE、結節性多動脈炎，等、結節性多動脈炎，等 急性感染：出血熱、鉤體病急性感染：出血熱、鉤體病上消化道出血的病因分類上消化道出血的病因分類 急性上消化道根據出血的病因分為急性上消化道根據出血的病因分為非非靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血和和靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血兩兩類。在所有引起急性上消化道出血的類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位管靜脈曲張占前三位 。常見病因常見病因1: 1: 消化性潰瘍消化性潰瘍 是上消化道出血最常見的原因，10%25%以出血為首發表現疼

6、痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級分級 活動性出血病灶 a：噴射狀出血（動脈性）； b：活動性滲血（靜脈性或微小動脈性）； 近期出血性病灶 a ：血管顯露；b：附著血凝塊；c:黑色基底； 級：基底潔凈。無近期出血跡象。消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級分級 a：噴射狀出血（動脈性）消化性潰瘍病出血征象消化性潰瘍病出血征象ForrestForrest分級分級 b:b:活動性滲血；活動性滲血；消化性潰瘍病出血征象Forrest分級 Forrest分級a：血管顯露；消化性潰瘍病出血征

7、象Forrest分級 b：附著血凝塊消化性潰瘍病出血征象Forrest分級 c:黑色基底出血性消化性潰瘍的出血性消化性潰瘍的ForrestForrest分級分級Forrest分級 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5常見病因常見病因2:2:急性食管、胃粘膜病變急性食管、胃粘膜病變 應激、理化因素應激、理化因素 燒傷燒傷, ,創傷創傷, ,外科手術外科手術, ,休克休克, ,腦出血腦出血, ,酒精酒精 滲血常見，滲血常見，20%20%較大量較大量出血出血反流性食管炎洛杉磯分

8、類 A級：黏膜破損長度5 mm，并且局限在一條粘膜皺襞內；反流性食管炎反流性食管炎 B B級：級：至少有一處黏膜至少有一處黏膜破損長度破損長度5 mm5 mm。并且。并且互相不融合互相不融合反流性食管炎反流性食管炎 C C級：級：至少一處有兩條至少一處有兩條黏膜破損互相融合，黏膜破損互相融合，但非全周性但非全周性 ；反流性食管炎反流性食管炎 D D級：級：融合為全周性的融合為全周性的黏膜破損。黏膜破損。常見病因常見病因3:3:門脈高壓相關的出血門脈高壓相關的出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病（由于肝硬化門脈高壓引起胃黏由于肝硬化門脈高壓引起胃黏膜的淤血，水腫、糜爛，呈馬賽克膜的淤血，水腫、糜爛，

9、呈馬賽克或蛇皮樣改變）或蛇皮樣改變）食管食管- -胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張 輕度：輕度：血管直徑小于血管直徑小于3mm3mm，直行或輕度迂曲，直行或輕度迂曲，病變限于食管下病變限于食管下段； 中度：中度：血管直徑為血管直徑為3 36 mm6 mm，呈，呈蛇行迂曲，范圍不超過食管中段。蛇行迂曲，范圍不超過食管中段。食管靜脈曲張食管靜脈曲張重度重度：血管直徑大于：血管直徑大于6 mm6 mm，呈，呈串珠狀、結節狀隆起，阻塞部串珠狀、結節狀隆起，阻塞部分管腔，曲張靜脈可達食管上分管腔，曲張靜脈可達食管上段段 。食管靜脈曲張食管靜脈曲張常見病因常見病因4: 4: 腫瘤腫瘤 是常

10、見原因，惡性是常見原因，惡性腫瘤比例高腫瘤比例高 表現表現急性出血急性出血慢性失血基礎上慢性失血基礎上急性出血急性出血常見病因5: 藥物相關性胃腸病 NSAIDsNSAIDs、激素、激素等等 炎癥、潰瘍炎癥、潰瘍NSAIDsNSAIDs導致潰瘍的機制導致潰瘍的機制花生四烯酸 Cox1 環氧合酶 Cox2 抗炎 鎮痛 胃腸道損害 腎毒性 前列腺素前列腺素維護腎及維護腎及血小板功能血小板功能保護胃、保護胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜炎癥、疼痛炎癥、疼痛少見病因少見病因1:1:胃底賁門粘膜撕裂綜合征胃底賁門粘膜撕裂綜合征 先嘔吐先嘔吐( (如如: :妊娠反應妊娠反應) )，后出血后出血 可以大量出血可

11、以大量出血 需急診胃鏡檢查需急診胃鏡檢查少見病因少見病因2: 2: 血管異常血管異常毛細血管擴張毛細血管擴張少見病因少見病因3: 3: 異物損傷異物損傷 累及大血管累及大血管, ,可引起致可引起致命性大出血命性大出血少見病因少見病因4: 4: 寄生蟲寄生蟲 比較少見比較少見, ,慢性失血慢性失血出血量的估計 糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250300ml 出現全身癥狀 （心血管反應）400500ml 周圍循環衰竭 1000mlv最有價值的標準最有價值的標準: :周圍循環衰竭的臨床表現周圍循環衰竭的臨床表現v動態觀察血壓和心率動態觀察血壓和心率消化道出血

12、臨床表現一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥三、氮質血癥四、發熱四、發熱五、血象五、血象一、嘔血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表現 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別二失血性周圍循環衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現 2、程度隨出血量多少而異 3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態； 4、老年人死亡率高三，氮質血癥 氮質血癥在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質的消化

13、產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，一般余出血后數小時開始升高，24-48小時達到高峰，3-4日降至正常。 在嚴重失水和血壓降低的情況下, 由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球濾過率、腎排泄功能均降低,因而產生氮質血癥. 急性腎功能衰竭在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。四、發熱 1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38，可持續35天； 2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血時基礎代謝增高； 3、若發熱超過39，持續7天以上，應考慮有并發癥存在血象 1、失血性貧血、正細胞正色素性 2、出血34小時以上才出現

14、貧血； 3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復正常 注：但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數可不增高。檢查： 首選檢查：胃鏡。內鏡檢查是病因診斷中的關鍵！ 急診內鏡系指在出血2-24小時內所行的內鏡檢查。 最新國際共識指南制定者推薦：24小時內行急診胃鏡。 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。 準備好止血藥物各器械。急診內鏡 胃管中引流出新鮮血液、血流動力學不穩定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活動性出血的獨立預測因子。 應行急診胃鏡檢查（12小時）急診內鏡指征 所有

15、上消化道出血需要明確出血病因與部位者 血液動力學指征： P120次/分 適應癥： SBP90mmHg（或較基礎壓降低30mmHg） Hb60g/L 禁忌癥： 心肺功能不全 嚴重心律紊亂 神志不清 血壓不穩定 Hb60g/L 有常規內鏡禁忌癥：穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。其他檢查內鏡陰性患者的病因檢查仍有活動性出血，應急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。出血停止、病情穩定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術中內鏡檢查明確出血部位。選擇性動脈造影DSA 要

16、求：活動性出血，出血率 準確性：71%-95% 優點：1、不受胃腸積血及食物的影響。 2、腹主動脈、腸系膜上下動脈可同 時造影以判斷上或下消化道出血 3、可選擇性灌注藥物或動脈栓治療不能耐受手術的病人，達到止血目的。休克指數 休克指數（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標 休克指數=脈搏/收縮壓 為正常 =1為輕度休克 失血20%-30% 1為休克 為嚴重休克 失血30%-50% 2為重度休克。失血50%上消化道出血病情嚴重程度分級 分級 失血量（m1) 血壓(mmHg) 脈 搏（次min) 血紅蛋白（g/L) 癥 狀 休克指數輕度中度5001000下降100 70100 暈厥、口渴、少尿

17、重度1500 收縮壓80 120 70 肢冷、少尿、意識模糊 注：休克指數二L率收縮壓；1 mm Hg = 0. 133 kPa出血嚴重度與預后的判斷急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。出血停止的判斷 提示出血停止：癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿

18、量大于30ml/h。出血后48小時以上未再繼續出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大活動性出血根據癥狀和化驗判斷活動性出血嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經補液周圍循環無改善，或暫時好轉而又惡化，CVP仍有波動，稍穩定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續下降，網織持續增高。補液與尿量足夠的情況下，Bun持續或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。一般急救措施 監測生命 神志 呼吸 循環：心率、血壓、脈搏、尿量、CPV 建立生命維持系統液體的種類：補液先晶體液后膠體

19、液，同時血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細胞。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：(1)收縮壓90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度 30 mm Hg; (2）血紅蛋白70g/L, Hct 22%；(3）心率增快（120次min)。在補足液體下，如血壓仍不穩，可選用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。特殊輸血指征 特別關注： 1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應將Hb升至90g/L以上，以免誘發再出血！ 2.老年或心血管疾病者，對貧血的耐受性較差，因此對有潛在心臟疾病者，Hb 60-100g/L為輸血指征。靜脈曲張破裂出血的治療E EGVBGVB活動性出血的止血措

20、施活動性出血的止血措施主要有內鏡治療、主要有內鏡治療、血管活性藥物、經頸靜脈肝內門體分流術血管活性藥物、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPSS)(TIPSS)、外科手術和雙氣囊填塞壓迫等。、外科手術和雙氣囊填塞壓迫等。1.1.藥物治療藥物治療: :目前認為有效的止血藥物主要有目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物似物( (如奧曲肽如奧曲肽),),適用于無法施行內鏡治療適用于無法施行內鏡治療或止血失敗者或止血失敗者, ,或與內鏡治療聯合應用。或與內鏡治療聯合應用。藥物治療 (1)(1)生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物：生長抑素通過

21、抑制胰高生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放血糖素等擴血管激素的釋放, ,間接收縮內臟血管間接收縮內臟血管, ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內壓力內壓力; ;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應。血效應。生長抑素及其長效類似物控制出血效果生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優于血管加壓素和內鏡下曲張靜脈硬化治等于或優于血管加壓素和內鏡下曲張靜脈硬化治療療(EIS)(EIS)等等, ,副作用比血管加壓素少。副作用比血管加壓素少。 生長抑素或奧曲肽與內鏡下曲張靜脈套扎治療生長抑素或奧曲肽與

22、內鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)(EVL)或或EISEIS聯合應用聯合應用, ,效果優于單一藥物或內鏡治效果優于單一藥物或內鏡治療。療。目前推薦給藥方法目前推薦給藥方法: :奧曲肽奧曲肽( (如善寧如善寧)50g)50g先先靜脈推注靜脈推注, ,后以后以252550g/h50g/h靜脈維持靜脈維持; ;持續應用持續應用3 35 d5 d。藥物治療(2)(2)血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血血管加壓素減少門脈血流量、門體側支循環血流量和曲張靜脈壓力。但流量、門體側支循環血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用流量等副作用, ,止血率止血率60% 60% 80%,80%,不降低再出血率不降低再出血率和病死率。和病死率。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用, ,減少減少其心血管副作用其心血管副作用, ,提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性, ,對存對存活率無影響。活率無影響。國內仍可用垂體后葉素替代血管加國內仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。壓素。一般推薦血管加壓素一般推薦血管加壓素0 04U/kg4U/kg靜推后靜推后, ,以每以每分鐘分鐘持續靜滴持續靜滴, ,聯合硝酸甘油聯合硝酸甘油