1、LOREM IPSUM DOLOR老年高血壓病及某些并發癥的治療 高血壓患病率持續增長高血壓患病率持續增長 高血壓高血壓“三率三率”水平水平高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變大動脈及周圍動脈病變危險增加危險增加腦卒中發病和死亡增加發病和死亡增加冠心病發病和死亡增加發病和死亡增加腎臟疾病腎臟疾病發生危險增加發生危險增加 心力衰竭心力衰竭發病和死亡增加發病和死亡增加血壓水血壓水平升高平升高我國高血壓的負擔n全國2億高血壓患者 n全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人n中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關 大動脈順應性減退 收縮壓增高，脈壓增大 外周血管阻力顯著升高 內分泌激素的變化

2、 腎素血管緊張素醛固酮系統反應減低 受體反應減低 老年滅活和清除去甲腎上腺素的能力減弱 代謝綜合癥在老年高血壓發病機制中起重要作用 壓力感受器敏感性降低 對血壓的突然變化反應減弱，易出現體位性低血壓老年人高血壓發病機制老年人高血壓發病機制 單純收縮期高血壓多見 血壓的波動性大 易出現直立性低血壓 并發癥多且多種疾病并存 老年人可出現假性高血壓臨床表現臨床表現老年高血壓病診斷標準1）年齡60歲2）連續3次非同日血壓監測，收縮壓140mmHg和 舒張壓90mmHg3）老年單純收縮期高血壓為收縮壓140mmHg，舒 張壓90mmHg4）排除假性和繼發性高血壓老年人高血壓診斷標準老年人高血壓診斷標準假

3、性高血壓n假性高血壓：是指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測壓法所獲得的血壓明顯高于動脈內實際壓力，一般可高于3080mmHg。nOsler試驗：將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，即為Osler 試驗陽性，提示假性高血壓。確診需動脈內直接測壓。高血壓治療四大目標高血壓治療四大目標 長期、有效、平穩控制血壓水平預防( (逆轉) )心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡 循證醫學改善生活質量血壓目標血壓目標 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/腎病腎病 130/80(DM) 50%，Qd，提高順從、平穩

4、降壓提高順從、平穩降壓據血壓水平、RF、TOD、ACC, 選單或多藥聯合制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法 高血壓防治的基本理念1.高血壓是可控的，大多數需長期治療;2.降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;3.降壓治療要達標；4.高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。排除繼發性高血壓（繼發性高血壓占高血壓總數的5-10%） 常見繼發性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓高血壓非藥物治療 高血壓治療目標 n目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年

5、（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如 能 耐 受 ， 所 有 患 者 的 血 壓 還 可 進 一 步 降 低 ， 盡 可 能 降 至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注n在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則n小劑量開始n多數終身治療、避免頻繁換藥n合理聯合、兼顧合并癥n24小時平穩降壓，盡量用長效藥n個體化治療常用降壓藥的種類n鈣拮抗劑 n血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)n血管緊張素II

6、受體拮抗劑(ARB)n利尿藥n受體阻滯劑n受體阻滯劑n低劑量復方制劑ESC/ESH指南推薦聯合指南推薦聯合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007實線代表實線代表普通高血壓人群普通高血壓人群首選的聯合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。首選的聯合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。實線代表推薦的組合實線代表推薦的組合降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中危患者血壓血壓160/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F

7、: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥鈣拮抗劑 （二氫吡啶） CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件 適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥合用， 慎用于心衰，心動過速；不穩定心絞痛者不用硝苯地平。 少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功

8、能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫利尿劑（噻嗪類） 降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規量適用于1-2級高血壓或腦卒中二

9、級預防，難治性高血壓基礎治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平受體阻滯劑 降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰 對心血管高危患者的猝死有預防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平常用降壓藥的適應證腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事

10、件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。注意事項n同類藥物的作用機制和軟終點可以相同，但安全性和硬終點可能截然不同，故不應無條件的互相代替n合并糖尿病、腎病、冠心病（心梗等），當降壓治療時，DBP存在 J 型曲線，故不應60mmHgn夜間DBP升高，心衰的風險增加1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Os

11、hchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死猝死1急性心肌梗死急性心肌梗死1典型心絞痛典型心絞痛s2靜息性心肌缺血靜息性心肌缺血1總缺血負荷總缺血負荷1缺血性卒中缺血性卒中3變異性心絞痛變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集血小板聚集5血壓晨峰現象血壓晨峰現象06:00-12:00與心血管并發癥的高發時間一致晨峰降壓晨峰降壓Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* P0.0125，與氯沙坦和纈沙坦相比清晨時段降壓治療薈萃分析 (06:0012:00)文獻報道nSBP平均降低10mmHg，DBP平均降

12、低4mmHgn腦卒中的風險減低30%，n心血管事件的死亡率降低13%n頑固性高血壓的處理n置入頸動脈竇刺激儀n腎臟交感神經消融術高血壓伴有心房顫動n發病原因n心肌肥厚，合并冠心病病（心肌缺血）n順應性減低，僵硬度增加n左房擴大n左房壓升高，電活動不穩定n呈陣發性，多見于上午6-12時n交感張力較高n血中兒茶酚胺濃度高高血壓伴有心房顫動治療上，除降壓達到理想的水平外n希望能逆轉左房、室的肥厚n改善心肌缺血n防止房內血栓的形成房顫治療新藥n決奈達隆n一種無碘的苯丙呋喃衍生物，母鏈苯丙呋喃與胺碘酮相同n除心衰者增加死亡率外，其他觀察均優于胺碘酮n維納卡蘭：心房選擇性III類抗心律失常藥物n心房顫動發

13、作期選擇性地阻滯心房的鈉和鉀離子 通道，有靜脈和口服2種劑型n2009年12月完成III期臨床試驗，用量尚未最后確定ARB類藥物nAng II受體作用n減少過氧化機制（RAS活動）n修飾細胞內基質纖維化成分生長和降解注：纖維化擴張，可發生房顫并使其持續n所以，AT1受體阻滯劑ARB有助于穩定竇律，并減少心力衰竭事件發生房顫的抗凝積極進行抗凝劑華法林的應用n輕者，病程短，可考慮應用阿司匹林nPT-INR達標為2.0-3.0n國外的研究表明，新藥達比加群有替代華法林的趨勢（不用長期監測凝血象）頸動脈斑塊及狹窄nIMT（頸動脈內膜中層厚度）n正常成人0.481.23mm，平均0.710.10mmn斑

14、塊檢出率男性（47.2%）高于女性（31.3%）nIMT進展速率，5年增量為0.0410.002mm 平均0.0080.001mm/年。頸動脈斑塊及狹窄德國37197例大樣本的觀察研究顯示nCIMT可預測CV的危險nCIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危險增加1518%n有研究表明，拜新同、來適可和氯沙坦等藥物均可降低CIMT特殊人群的降壓雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄者、嚴重體位性低血壓者，降壓治療應謹慎n從小劑量開始，觀察情況調整使用，控制在安全范圍，160/100mmHg以內，n給予綜合干預，抗血小板、調脂、降糖、抗心律失常等處理n通心絡等中藥高血壓伴腦卒中 腦卒中的發生因素高血壓伴腦卒中

15、n腦血管病者30-40%有糖尿病n糖尿病易使血管狹窄，易缺血 糖尿病內皮功能紊亂粗糙血管壁血脂沉著血壓升高（血壓應控制在130/80mmHg）高血壓伴腦卒中n有研究觀察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的發生情況n隨訪25年n使用抗高血壓藥物，使得下列終點顯著減少n所有復發性卒中n非致死性卒中n心肌梗死n總心血管病事件高血壓伴腦卒中n降壓治療對中國腦血管病二級預防治療有效（入選卒中發作后4周）nPROFESS研究未顯示降壓治療的優勢（卒中發作后平均15天）不同的結果可能與入選時間窗有關高血壓伴腦卒中n血壓達標為140/90mmHgn但對老年人，尤其高齡患者，應謹慎處理n雙側顱內動脈

16、或頸動脈嚴重狹窄n嚴重體位性低血壓n應小劑量觀察耐受性和不良反應，如出現，則需藥物減量或停藥，但近可能將血壓控制在安全范圍，即160/100mmHg以內腦卒中的血壓處理n急性缺血性腦卒中n溶栓前血壓應控制200mmHg，平均動脈壓SBP150 mmHg，應考慮持續靜脈滴注藥物，但應密切觀察，每5分鐘監測1次血壓n當SBP180mmHg，平均動脈壓SBP130 mmHg，伴有顱內壓升高證據，間斷靜脈滴注降壓（必要時持續）n當無顱內壓升高可疑，則靜脈滴注用藥為輕度降壓n達到平均動脈壓110mmHg，目標血壓160/90mmHgTIA的處理非心源性栓子n長期抗血小板治療，阿司匹林50mg/d+緩釋雙

17、嘧達莫200mg bidn不建議使用口服抗凝藥物n口服阿司匹林發生動脈粥樣硬化，仍有TIA，建議氯吡格雷75mg，聯合阿司匹林和雙嘧達莫TIA的處理n心源性栓子應長期口服抗凝藥物，PT-INR在2.5左右n二尖瓣脫垂伴有TIA，應用抗血小板治療注：中藥野甘菊、大蒜、白果、生姜、人參不能和華法林配用謝謝 高血壓患病率持續增長高血壓患病率持續增長 高血壓高血壓“三率三率”水平水平血壓目標血壓目標 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/腎病腎病 130/80(DM) 130/80冠心病：130/80 mmHg (2007年歐洲高血壓指南)*老年老年SBP難于難于140可適當靈活些可適當靈活些(尤低危者尤低危者)，老年收縮壓可降至150 mm Hg以下高血壓防治的基本理念1.高血壓是可控的，大多數需長期治療;2.降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;3.降壓治療要達標；4.高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓非藥物治療 高血壓伴腦卒中n有研究觀察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的發生情況n隨訪25