1、 婦產(chǎn)科超聲應用婦產(chǎn)科超聲應用 鄭州市婦幼保健院鄭州市婦幼保健院 謝謝 瓊瓊 超聲檢查類型超聲檢查類型 動態(tài)三維超聲心動圖像能夠讓醫(yī)生觀察到心臟跳動過程中的心臟空間位置、解剖結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)情況等等。可以評價心室的整體功能，同時還可以評價局部室壁的運動。 使醫(yī)生能夠更方便地診斷先天性室間隔缺損、房室瓣關閉不全等疾病，同時也使醫(yī)生有條件對左心室容積、射血分數(shù)等重要的心功能參數(shù)進行精確測量。 超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科領域的應用超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科領域的應用 一、生殖醫(yī)學 二、產(chǎn)前診斷 三、胎兒心臟 四、產(chǎn)程監(jiān)測 五、盆底超聲生殖醫(yī)學生殖醫(yī)學 不孕不育主要原因包括子宮、輸卵管及卵泡方面，超聲在生殖醫(yī)學領域已成為有

2、效的工具，幫助解決紛繁的臨床問題。生殖醫(yī)學生殖醫(yī)學 子宮：宮腔形態(tài)上是否有縱隔，是否為雙角或單角子宮；是否有宮腔息肉或粘膜下肌瘤。 輸卵管：三維或四維輸卵管造影，了解輸卵管的通暢性。 卵泡：準確評估多囊卵巢，了解竇卵泡及優(yōu)勢卵泡情況。產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷 早孕期：雙胎妊娠早期判定絨毛膜性，幫助評估11w-13w+6胎兒21-三體、18-三體及13-三體等染色體異常的風險。 中孕期：靈活的三維及四維成像。用于胎兒顏面部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱的顯示，提高診斷準確性。胎兒心臟胎兒心臟 新生兒心臟畸形占我國新生兒缺陷的第一位，超聲進行胎兒心臟檢查是先天性心臟病診斷的首要方法。除了常規(guī)二維進行心臟多切面掃查外

3、，彩色多普勒觀察血流灌注情況。另外，通過采集胎兒心臟三維及四維數(shù)據(jù)，結(jié)合多種成像模式，觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流的改變，有利于復雜先心病的診斷。STICSTIC 時間空間相關成像時間空間相關成像盆底超聲盆底超聲 二維圖像動態(tài)觀察盆底肌活動情況，還可通過三維容積數(shù)據(jù)采集，增加盆底的觀察切面，提供更清晰的圖像，進行實時觀察及定量評估，可以充分認識盆底的解剖及功能，為臨床的疾病診斷提供有效的信息。盆底篩查盆底篩查產(chǎn)前超聲檢查的分類及時機產(chǎn)前超聲檢查的分類及時機 目前國際上推薦在孕期至少要接受5次超聲檢查，分別為：停經(jīng)超聲檢查（4-8周），早孕期篩查（11-13+6 周）、中孕期系統(tǒng)超聲篩查（18-24周

4、）、晚孕期篩查（28-32周）、產(chǎn)前超聲評估（足月、出生前）。為什么孕期要做超聲檢查為什么孕期要做超聲檢查 排除異位妊娠 確定胎兒數(shù)目 確定胎兒位置 估算預產(chǎn)期 了解胎兒生長發(fā)育情況為什么孕期要做超聲檢查為什么孕期要做超聲檢查 發(fā)現(xiàn)胎兒一些嚴重畸形 評估胎兒宮內(nèi)情況 了解羊水情況 確定胎盤位置 協(xié)助孕期其他特殊檢查產(chǎn)前超聲檢查的分類及時機產(chǎn)前超聲檢查的分類及時機一、產(chǎn)前超聲檢查的分類 1、早孕期超聲檢查（孕13+ 6 周以內(nèi)）： （1）早孕期普通超聲檢查。 （2）孕11 13+ 6周NT 超聲檢查。 2、中晚孕期超聲檢查： （1）一般產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查）。 （2）常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（級

5、產(chǎn)前超聲檢查）。 （3）系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查）。 （4）針對性產(chǎn)前超聲檢查（IV 級產(chǎn)前超聲檢查） 3、有限產(chǎn)前超聲檢查 中孕期超聲軟指標中孕期超聲軟指標 1.脈絡叢強回聲 2.心內(nèi)強回聲 3.腸道強回聲 4.腎盂增寬 5.腦室增寬 6.馬蹄足內(nèi)翻 7.股骨或肱骨短小邊緣問題如何處理？邊緣問題如何處理？ 脈絡叢囊腫：常在14-16周出現(xiàn)，多數(shù)22周左右自行消失，極少數(shù)可持續(xù)至晚孕期。有脈絡叢囊腫的胎兒有1%2%有染色體異常。如超聲還發(fā)現(xiàn)胎兒其他異常線索時，胎兒染色體異常的危險性明顯增加。超聲檢出單獨的脈絡叢囊腫，應在孕22周左右或間隔4周后復查，主要檢查胎兒心臟是否有室間隔缺損，另

6、一方面也可減輕孕婦焦慮情緒。心內(nèi)強回聲: 發(fā)生率為2%5%，90%出現(xiàn)在左心室。 有研究認為，在高危人群組，出現(xiàn)在右心室或同時在兩心室內(nèi)，患染色體異常可能性更高。低危人群組檢出左心室強回聲未明顯增加唐氏綜合征的危險性。輕度腎盂擴張: 是指腎盂分離前后徑增大但不足以診斷腎盂積水。判斷標準為：20周以內(nèi)6mm，2030周8mm，30周以上10mm，合并腎盞擴張，可提示腎積水。 有學者報道173例單純輕度腎盂擴張，僅1例為唐氏綜合征。所以，在低危人群中，僅發(fā)現(xiàn)胎兒有輕度腎盂擴張，沒必要必須進行胎兒染色體核型分析，但應在孕晚期重復檢查擴張程度，排除泌尿系統(tǒng)梗阻的危險性。臍帶異常： 單臍動脈相對常見，單

7、胎活嬰發(fā)生率為0、46%。本病在染色體異常胎兒的新生兒中發(fā)生率為6、1%11、3%（13-三體和18-三體最長受累）。 單純單臍動脈不伴有其他結(jié)構(gòu)異常的胎兒不應做為產(chǎn)前胎兒染色體檢查的指征，但因為這些胎兒早產(chǎn)、低體重的危險性增高，應視為“高危”妊娠進行嚴密產(chǎn)科評價和隨訪。腦室擴張: 判斷標準：10mm為擴張。單純性腦室擴張較多見。 腦室擴張可同時伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)構(gòu)異常、染色體異常及宮內(nèi)感染 。 預后判斷：單純腦室擴張的胎兒存活率高，為90%左右，其中78%左右的發(fā)育正常，有些出生后表現(xiàn)為說話、學習困難等表現(xiàn)。如孕期腦室擴張不斷加重的，胎兒存活率減少到77%，僅有24%發(fā)育正常。 99%出

8、現(xiàn)單一超聲軟指標的胎兒未受累 單一超聲軟指標不足以排除或診斷胎兒唐氏綜合征，但也不是介入性產(chǎn)前診斷的指征 超聲醫(yī)生應當認識、并能在超聲報告中描述這些軟指標。應當加強臨床醫(yī)生對這些指標的解釋能力，既避免因忽視而造成的漏診，又要避免過度解讀對孕婦和胎兒造成的傷害 。強烈提示胎兒染色體異常的結(jié)構(gòu)畸形強烈提示胎兒染色體異常的結(jié)構(gòu)畸形 頸部水囊狀淋巴管瘤 頸部水腫 十二指腸閉鎖 某些類型的心臟畸形：房室共瓣畸形、右室雙出口等 前腦無裂畸形 Dandy-Walker畸形 胎兒水腫 小的臍膨出圍產(chǎn)醫(yī)學圍產(chǎn)醫(yī)學 經(jīng)典產(chǎn)科重視的是母親孕期和分娩的安全，主要任務是降低孕產(chǎn)婦死亡率。 圍產(chǎn)醫(yī)學在關注孕產(chǎn)婦死亡的同時

9、，也關注胎兒和圍產(chǎn)期新生兒，重視降低圍產(chǎn)兒死亡率。現(xiàn)代的圍產(chǎn)醫(yī)學除了能提供更多的胎兒診斷手段之外，越來越多的可以對胎兒或新生兒在宮內(nèi)或新生兒早期進行干預和治療。 未來的圍產(chǎn)醫(yī)學從業(yè)人員不僅僅局限于產(chǎn)科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生，會有更多的兒外科、麻醉科、遺傳學科、超聲科等專業(yè)醫(yī)務人員參與。圍產(chǎn)醫(yī)學歷史發(fā)展中的里程碑圍產(chǎn)醫(yī)學歷史發(fā)展中的里程碑 19世紀60年代：胎兒臍血檢測 羊膜鏡 胎兒染色體核型分析得以實現(xiàn) Doppler超聲測胎兒臍血流，判斷胎兒是否有宮內(nèi)缺氧 19世紀80年代，利用超聲測量NT和母親外周血生化指標監(jiān)測，進行早孕期唐氏綜合癥篩查，把中孕期唐氏篩查約65%-70%的檢出率提高到早孕期的

10、90%以上。 胎兒宮內(nèi)手術(shù)（雙胎輸血征胎兒鏡下激光治療）產(chǎn)科學分子生物學影像學遺傳學胎兒手術(shù)學圍產(chǎn)醫(yī)學胎兒疾病的篩查、診斷、干預胎兒疾病的篩查、診斷、干預 孕期超聲篩查關乎下一代的健康和總體的人口素質(zhì)，意義非同尋常。除了加強超聲篩查質(zhì)量，完善相關規(guī)定和指南，加強公眾教育也是很重要的一方面。婦產(chǎn)科醫(yī)生和超聲醫(yī)生需要向公眾宣傳這樣一個實際情況: 即使進行最為詳盡的篩查，仍有一部分畸形在早孕期及中孕期的篩查完成后仍不能被發(fā)現(xiàn)。這對于防范醫(yī)療訴訟的出現(xiàn)具有一定價值。 我們應該怎么做？我們應該怎么做？ 是什么病？準確診斷 怎么引起？病因研究 能不能要？綜合評估 后續(xù)治療？相關學科早孕期超聲檢查早孕期超聲

11、檢查 普通超聲檢查內(nèi)容普通超聲檢查內(nèi)容 ： （1）妊娠囊：觀察妊娠囊的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)。 （2）卵黃囊：觀察卵黃囊的大小與形態(tài)。 （3）測量頭臀長度，觀察胎心搏動。 （4）子宮及雙附件，觀察子宮形態(tài)及肌層回聲、子宮與妊娠囊的關系，雙側(cè)附件有無包塊。早孕期超聲檢查早孕期超聲檢查 NTNT測定測定： NT是指胎兒頸部透明半透明膜的縮寫，是胎兒頸項后部流動的半透明蛋白膜，它的厚度與胎兒DS缺陷正相關。可以通過超聲成像測量。11 11 13+ 6 13+ 6孕周孕周NT NT 超聲檢查超聲檢查（1）建議在頭臀長度為45 84 mm 時測量NT，相當于 11 13+ 6孕周。（2）標準測量平面是胎

12、兒正中矢狀切面，此切面亦是測量頭臀長度的標準切面。（3）應盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部，令測量游標的輕微移動只能改變測量結(jié)果0.1 mm。（4）應清楚顯示并確認胎兒背部皮膚及NT 前后平行的兩 條高回聲帶，測量時應在NT 最寬處測量，且垂直于NT 無回聲帶，測量游標的內(nèi)緣應置于無回聲的NT 外緣測量。（5）應測量3 次，并記錄測量所得的最大數(shù)值。（6）有頸部腦脊膜膨出時，注意辨認，避免誤測。（7）有臍帶繞頸時，需測量臍帶繞頸處上下NT 厚度，并取其平（8）應明確區(qū)分皮膚和羊膜，避免將羊膜誤認為皮膚而誤測NT。 NTNT增厚的定義及其臨床意義增厚的定義及其臨床意義 正常胎兒中，NT厚

13、度因孕齡不同而不同，隨胎兒頭臀長而上升。 NT異常標準：孕10周1.8mm，孕11周1.9mm，孕12周2.1mm，孕13周2.2mm。目前仍采用NT大于3mm為異常標準。 14周之后，NT增厚通常會消退，但在部分個案中會演變成頸水腫或水囊瘤。 NT增厚時，與21三體、Turner綜合征以及其他染色體異常、以及多種畸形及遺傳綜合征有關。增高時出現(xiàn)唐氏綜合征或其他三倍體綜合征的機會會高出13倍。也可能與胎兒因染色體異常導致心血管畸形而出現(xiàn)早期嚴重心臟畸形有關。 NT增厚越明顯，發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的概率越大。頸后皮膚皺褶頸后皮膚皺褶 測量小腦與后顱窩池的標準切面測量，測量枕骨外緣至胎頭皮

14、膚外緣之間的距離。也可失狀切面去測量。 孕14-20周，測值應6mm。 鼻骨缺失是超聲下進行染色體篩查的另一指標，對于唐氏綜合征的檢出率在66.7%-80%，假陽性率在0.2%-1.4%。 鼻骨缺失者胎兒DS風險增加83倍。中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查（一）一般產(chǎn)前超聲檢查（級） 檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容 （1）胎兒數(shù)目。 （2）胎方位。 （3）觀察并測量胎心率。 （4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍 （5）胎兒附屬物：胎盤：觀察胎盤位置、測量厚 度、評估胎盤成熟度； 羊水量： 測量羊水最大深度。 中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（級）：檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容 （1）胎兒

15、數(shù)目。 （2）胎方位。 （3）觀察并測量胎心率。 （4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍。 （5）胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查： 胎兒頭顱：觀察顱骨強回聲環(huán)，觀察顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，包括大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、顱后窩池； 胎兒心臟：顯示并觀察四腔心切面，懷疑胎兒心臟畸形者應建議進行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（級）或胎兒超聲心動圖檢查（級）； 胎兒脊柱： 通過脊柱矢狀切面觀察脊柱，必要時可加做脊柱冠狀切面及橫切面掃查胎兒腹部：觀察腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口； 胎兒四肢： 顯示一側(cè)股骨并測量股骨長度。 （6）胎兒附屬物： 胎盤：觀察胎盤位置、測量厚度、評估胎盤成熟度；羊水量： 測量羊水最大深度。

16、（7）孕婦子宮： 主要觀察宮頸內(nèi)口；如孕婦提供子宮肌瘤病史，在許可情況下，評估子宮肌瘤位置及大小。系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查：（級）中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查（1）胎兒數(shù)目。（2）胎方位。（3）觀察并測量胎心率。（4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍。（5）胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查： 胎兒頭顱：觀察顱骨強回聲環(huán)，觀察顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，包括大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池；顱后窩池； 胎兒顏面部：觀察上唇皮膚的連續(xù)性；胎兒顏面部：觀察上唇皮膚的連續(xù)性；胎兒頸部：觀察胎兒頸部有無包塊、皮膚水腫；胎兒頸部：觀察胎兒頸部有無包塊、皮膚水腫；胎

17、兒胸部：觀察胎兒雙肺、心臟位置；胎兒胸部：觀察胎兒雙肺、心臟位置；胎兒心臟：顯示并觀察四腔心切面，左、右心室流出道切面。左、右心室流出道切面。懷疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進行針對性產(chǎn)前超聲檢查 （胎兒超聲心動圖檢查） 胎兒腹部：觀察腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口；胎兒脊柱： 通過脊柱矢狀切面觀察脊柱，必要時可加做脊柱冠狀切面及橫切面掃查；胎兒四肢： 觀察雙側(cè)肱骨、尺骨、橈骨，雙側(cè)股骨、脛骨、腓骨。 中晚期超聲檢查中晚期超聲檢查（6）胎兒附屬物： 胎盤及臍帶：觀察胎盤位置、測量厚度、評估胎盤成熟度、臍帶血管數(shù)目； 羊水量： 測量羊水最大深度或羊水指數(shù)評估羊水量。（7）孕婦子宮： 主要觀

18、察宮頸內(nèi)口；如孕婦提供子宮肌瘤病史，在許可情況下，評估子宮肌瘤位置及大小。 雖然系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（級）對胎兒解剖結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)篩查，胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)通過上述各切面得以觀察與顯示，但期望所有胎兒畸形都能通過系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查檢出是不現(xiàn)實也是不可能的。部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率嚴重腦膨出嚴重腦膨出 77% 77%以上以上開放性脊柱裂開放性脊柱裂 61%-95% 61%-95%嚴重腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻嚴重腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻 60%-86% 60%-86% 胎兒唇鄂裂胎兒唇鄂裂 26.6%-92.5% 26.6%-92.5%單純鄂裂單純鄂裂 0-1.4% 0-1.4%膈疝膈疝 60% 60%房間隔缺損房間隔缺損 0-5% 0-5%室間隔缺損室間隔缺損 0-66% 0-66%左心發(fā)育不良左心發(fā)育不良 28%-95% 28%-95%消化道畸形消化道畸形 9.2%-57.1% 9.2%-57.1%法羅氏四聯(lián)征法羅氏四聯(lián)征 14%-65% 14%-65%右室雙出口右室雙出口 70% 70%單一動脈干單一動脈干 67% 67%胎兒肢體畸形胎兒肢體畸形 22.9%-87.2% 22.9%-87.2% 按衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法（衛(wèi)基婦發(fā)2002307 號）規(guī)定，常規(guī)產(chǎn)前篩查中，初步篩查六大類畸形：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開