1、臨床業務基礎（ZLCE培訓使用）資料擬訂：擬制:審核:批準:日期:日期:日期:資料類別：知識資料級別：ZLCE1級資料文件名：ZLCE（）.DOC數據用例文件名：ZLCE（）配套數據.DMP資料修訂：日期修訂內容簡述修訂人審核人前言預備知識：（主題描述）資料內容提要：（主題描述）資料學習目標：（主題描述）目錄第 1 章1.1臨床科室及崗位設置7科室設置及職責71.1.1 外科71.1.2 內科71.1.3 其他科室8崗位設置及職責101.21.2.11.2.21.2.31.2.41.2.51.2.61.2.71.2.81.2.91.2.101.2.11科10科副. 10主治（主管）醫生？查證下

2、錯誤!未定義書簽。醫生錯誤!未定義書簽。總住院醫師11護士長11護士12辦公護士12護理員/護工12物資管理員12全科醫生錯誤!未定義書簽。1.3. 13醫生13護士13和職務的關系錯誤!未定義書簽。1.3.11.3.21.4第 2 章2.1醫院主要業務流程14業務流程14診療流程14門診醫生工作流程15門診護士工作流程16門（2.1.12.1.22.1.32.2住院業務流程16住院醫生日程工作流程17接診工作流程182.2.12.2.2臨床業務內容19檢診19第 3 章3.1病史193.1.13.1.2查體193.1.3 常規檢查193.1.4 特殊檢查19查房193.23.2.13.2.2

3、晨間查房19午后查房20夜間查房20危、急、重查房20院長查房203.2.33.2.43.2.5會診203.33.3.13.3.23.3.3定義20會診分類20會診的流程213.4病例討論223.4.1定義223.4.2種類22治療233.53.5.13.5.23.5.33.5.43.5.53.5.6危重目的23醫囑定義23醫囑作用23醫囑分類23醫囑要素24醫囑執行流程26的搶救（展開說明）283.6書寫28值班和科早會29出院、轉院293.73.83.93.9.13.9.2出院29轉院29處理293.103.11隨訪29醫療文書規范31. 31第 4 章4.1概念31書寫要求（選重點講）3

4、14.1.14.1.24.1.34.1.4. 32（歸目錄）33門（住院4.2護理文書404.2.14.2.24.2.34.2.4護理入院一般護理. 40. 41. 42. 42危重護理手術護理4.2.5 其他醫療文書42. 42通知書錯誤!未定義書簽。4.2.64.2.74.2.8尸檢同意書錯誤!未定義書簽。編寫參考文獻44培訓測驗題45一、題45單項擇選45多項擇選45綜合應用4647二、三、四、附 錄一、培訓測驗題. 47第1章臨床科室及崗位設置1.1科室設置及職責1.1.1 外科醫療機構中主要用手術治療疾病的一科，外科疾病分為五大類：創傷、腫瘤、畸形和功能。外科手術的范圍擴大到身體各個

5、部位，并且、難發展，因此促使外科不得不進行更細的分工。Ø普外科是外科系最大的專科，凡是外科專科不能包括的病種均由普外科負責。普外科是以手術的方療肝臟、膽道、腸胃、肛腸、疾病、腫瘤等疾病。Ø神經外科治療中樞系統神經疾病，如外傷、腫瘤、性疾病、病、高血壓腦、大腦癱等疾病；Ø胸外科胸部外科領域中的疾病常常發生在與生命相臟器，如心臟、肺臟、食管等部位，常見的病種包括肺良、食管良、縱膈腫瘤、胸部外傷、胸部畸形、胸壁疾病、腫物等。Ø骨外科主要治療的疾病：骨折、骨和關節化膿染、骨和關節結核、非化膿性關節炎、骨腫瘤；Ø泌尿外科治療范圍以泌尿生殖系統疾病患者為多

6、見，主要有結核、腫瘤、創傷及畸形等。Ø整形/燒傷外科業務范圍較廣，凡涉及淺表組織的修整、形態、功能的，以及用組織移植的方法修復與再造外表組織等,如：先天性缺損與畸形（唇裂、腭裂、多指等），后天性畸形與缺損（燒傷、炸傷、切割傷等）。Ø肝膽外科治療肝膽類疾病，如膽囊炎、膽成石等疾病。Ø移植科負責腎移植(包括腎移植)、肝移植、胰腎移植、胰島腎移植和肝腎移植等多項移植手術。1.1.2 內科是所有臨床醫學的基礎。內科學的方法就是透過病史詢問或面談后，進行理學檢查，根據病史與檢查所見做實驗診斷與影像檢查，以期在眾多鑒別診斷中排除可能性較低者，獲得最有可能的診斷；獲得診斷后，內

7、科的治療方法包括追蹤觀察、生活方式、介入性治療等，根據的狀況調整之使用，防止病處理副作用。內科依不同的系統分科：Ø心內科治療心類疾病，如心臟病、冠心病、高血壓、心絞痛、心肌梗塞等Ø消化內科消化內科是研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等疾病為主要內容的臨床三級學科。Ø呼吸內科治療呼吸系統疾病，如肺病、支哮喘、肺癌、肺部等。Ø神經內科神經內科是內科學的重要分支主要診治腦疾病（腦梗塞、腦）、偏頭痛、腦部炎癥性疾病（腦炎、腦膜炎）、脊髓炎、癲癇（）、老年性癡呆、神經系統變、代謝病和遺傳病、三叉神經痛、坐骨神經病、周圍神經病（四肢麻木、無力）及重癥肌無力等。有

8、 CT、腦電圖、TCD（經顱超聲）及血流變學檢查等檢測。同時診治神經衰弱、失眠等功能性疾患。Ø內泌內科治療內系統疾病的科室，如、肥胖、痛風、骨質疏松等。Ø血液內科治療血液類疾病，如：再生性貧血、白血病等疾病。Ø腸胃內科治療腸胃疾病，如消化不良、厭食、腹瀉等，如：胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎、十二指腸潰瘍等疾病。1.1.3 其他科室Ø小兒科小兒科醫院中治療兒童疾病的一科，負責對小兒直接實施診斷治療及工作；Ø婦產科主要是研究女性官的疾病的病因、病理診斷及防治，妊娠、分娩的生理和病理變化，高危妊娠及難產的預防和治療，女性生殖內、計劃及婦女等。Ø

9、皮膚科檢查、診斷、治療皮膚類疾病，如：皮炎、濕疹、蕁麻疹、并注意關心的思想情緒、飲食和睡眠；Ø眼科眼部疾病的檢查、治療和手術，如：結膜炎、沙眼、斜視、白內障、青光眼、弱視、麥粒腫等等Ø耳鼻喉科耳鼻喉疾病的檢查、診斷、治療。Ø口腔科對牙齒及口腔疾病（牙髓病、口腔黏膜病、牙周病等）進行檢查、診斷、治療、手術及填充；口腔矯形。Ø傳染/病科傳染病/病的檢查、診斷、治療。如。Ø中醫科以中醫特色為主、中西醫結合的思維方法和整體理念，采用中醫、中藥、針灸、養生、理療、康復等多、多層次診療和治療疑難雜癥。Ø風濕免疫科用于治療各種關節炎和免疫性疾病，如

10、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、痛風、骨關節炎、多發性肌炎/皮肌炎等。Ø精神醫學科精神科所治療的病癥有：精神、各類精神、各類神經癥、老年性癡呆、精神過量與、癔癥等。Ø反應科通過各類先進的儀器檢查過敏性疾病的過敏原，通過查找過敏原，對過敏性疾病進行診斷和治療的科室。Ø科科是對進行院內搶救的第一關，是搶救的重要場所；現代科集、急救、重癥監護為一體，可以對急、危、重實行一站式無中轉急救醫療服務ØICU為危及生命的機型重癥提供技術和高質量的醫療服務，即對危急重癥的進行生理機能的檢測、生命支持、防治并發癥、促進和加快的康復過程，這是一種次的醫療服務。ICU 的意思

11、：intensive care unit，重癥加強護理。分為綜合 ICU 和專科 ICU例如:NICU：新生兒 ICUCCU：冠心病 ICUBICU：燒傷 ICU1.2崗位設置及職責1.2.1 科1） 醫療、護理、科研、預防和行政管理統籌工作；2） 制定科室年度工作計劃，業務技術建設和質量管理；3）室培養和進修；4） 確定醫生輪班、值班、會診等，決定病員專科或轉院；5） 備注：大型的綜合醫院，部分科室會設置的崗位，協助完成相關工作。1.2.2 科副6） 在科的下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養和理論提高工作；7） 負責組織本科室業務技術建設、年度工作計劃和醫療護理質量檢測方案的制定、實施、

12、檢查和總結；8） 指導本科室主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃的開展基本功訓練；9） 擔任教學和進修、實習的培訓工作；10）定期參加門診工作；11）運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高；12）督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程；13）指導全科室結合臨床開展醫學研究工作；1.2.3 醫生1）執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生；2） 負責組織和參加疑難危重的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在理主治醫師工作；3） 協助科和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作；4）

13、 組織出院及病例總結討論，做好病死率、治愈率、化服率、病床周轉率、及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作；5） 負責節假日排班級書寫各種手術通知單。6） 分管病床，具體負責的診斷，治療和搶救工作，執行 24 小時負責制；7） 及時完成檢診、查房、搶救、治療、手術、書寫準備工作，參加值班、門診、會診和出診工作；8）、疑難及時向醫師報告，下班前向值班醫師交班；9）醫師查房告的病情和診斷、治療情況，及時準確醫師對的病情分析與診療意見；10） 參加臨床教學，指導進修、實習醫師工作，修改和審簽其書寫的醫療文件；11） 參加科研，開展新業務、新技術和中西醫結合工作，總結經驗，撰寫學術。1.2.4 總住院醫師

14、1） 在科和主治醫師下，協助科做好各項業務和日常醫療行政管理工作；2）執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生；3） 負責組織和參加疑難危重的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在理主治醫師工作；4） 協助科和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作；5） 組織出院及病例總結討論，做好病死率、治愈率、化服率、病床周轉率、及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作；6） 負責節假日排班級書寫各種手術通知單。1.2.5 護士長1） 在護理部的和科的業務指導下，根據護理部對全院護理工作質量標準、工作計劃，結合本科情況制訂本

15、科護理計劃，并組織實施；2） 深入本科室各參加例會，檢查危重的護理，并作具體指導。對復雜的護理技術活新開展的護理業務，要親自參加實踐；3） 教育全科護理加強工作責任心，改進服務態度，認真執行醫囑、規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故；4） 隨同科查房，以便了解護理工作中存在的問題，并加強醫護；5） 組織本科護理學習護理業務技術，并注意護士素質的培養。6） 組織擬訂本科護理科研計劃，督促檢查計劃的執行情況，及時總結護理經驗。7） 了解本科的病情、思想及生活情況，督促檢查各護理工作，提出改進措施和意見。8） 負責組織安排護生在本科各的臨床教學及實習工作。9） 確定本科護士的輪換和臨時調配。10）1

16、1）12）13）14）負責護理相管理工作；負責臨床護士的培訓工作；從事、人群的身心整體護理、輔助醫療、指導康復和預防、健康教育工作；巡視、觀察病情變化，參與重病搶家屬進行健康教育和康復指導。；對、1.2.6 護士1） 應用護理程序實施以為中心的整體護理，進行護理評估，制定護理計劃，執行護理措施，進行效果評估；2） 執行基礎、專科護理常規、護理技術操作規程及相關規章制度；3） 遵醫囑執行口服、注射、其它途徑給藥治療及檢驗標本；4） 巡視、觀察病情變化，參與重病搶救并；5） 對、家屬進行健康教育和康復指導。根據工作內容的不同，護士的種類可以分為門診護士、住院護士、換藥護士、辦公護士等。1.2.7

17、辦公護士1） 住院部才有2） 有財務功能（對催費，核對費用記賬是否準確）3） 轉抄醫生醫囑、核對醫囑；4） 接收新入院，整理護理1.2.8 護理員/護工在醫院里，受雇擔任生活護理的。有時稱護理工。1） 在護士長下和護士指導下進行工作；2） 擔任生活護理和部分簡單的基礎護理工作；3） 隨時巡視，應接呼喚，協助生活不能自理的進食、起床活動及遞送便器；4） 做好入院前的準備工作后床單、鋪位的整理以及終末工作。協助護士搞好被服、家具的管理；5） 及時收集送出臨時化驗標本和其它外送工作。1.2.9 物資管理員室內部的衛生材料、醫療器械、醫療設備等物資。1.31.3.1 醫生lllll醫師醫師副主治醫師醫

18、師醫士1.3.2 護士lllll護師護師副主管護師護師護士第2章 醫院主要業務流程2.1門（業務流程2.1.1診療流程診療流程科ICU住院部危重緊急手術搶救急診搶救監護留觀相關科室接收病例討論住院繼續治療辦理住院手續病情穩定病情惡化2.1.2 門診醫生工作流程門診醫生工作流程患者醫生到門診就診詢問病史主訴病史現病史、既往史、過敏史查體診斷明確診斷不明確開具化驗單開具檢查單完成門診，簽名確認取藥離院開具處方藥辦理住院手續填寫需要住院治療不需要住院治療填寫門診接診2.1.3門診護士工作流程2.2住院業務流程門診護士工作流程圖門診護士接待門診患者，維持就診次序執行醫囑協助檢查注射、輸液其他治療協助辦

19、理住院在征得醫生同意手續后，引導患者離院普通重病者將送入診室由醫生接診分診（導診）2.2.1 住院醫生日程工作流程臨床醫生日常工作流程臨床醫生參加科室晨會、交班會值修改醫囑開 醫 參書 檢 療 加 專 臨寫 查 檢 科 業 床 會病 檢 查 主 學 教 診歷 驗 及 任 習 學單 治 查療房出院完成書寫法律解決上報醫院科室解決個人解決處理轉院/科調整診療方案觀察病情巡視病房急診會診臨時醫療處置入院病人處置查房二次常2.2.2 接診工作流程住院部接診工作流程臨床醫師護士入院通知醫師入院宣教下達醫囑護理評估執行醫囑制定護理計劃開局檢查單醫療操縱實施手術處方觀測病情出院轉院科住院歸檔完成書寫病例討論

20、查房整理出院調整診療方案病程出院宣教辦理離科手續完成護理執行護理計劃其他處理取藥發藥護理治療安置床位診斷、制定診療計劃詢問病史、查體護士接診醫師接診第3章臨床業務內容3.1檢診是醫護對新入院的進行初步診察工作。3.1.1病史主訴、現病史、個人生活史、既往病史、家庭病史、分娩史等，目的是確切的病史資料是診斷與治療的基礎。3.1.2 查體目的是為診斷取得重要的客觀體征。方法有：望診、觸診、叩診（用手敲擊身體表某部位，使之而產生聲音，根據和聲音的音調特點來分析位的臟器狀態有無異常，如檢查關節部位，通過敲擊的方式，檢查神經反應是否正常反應）、聽診（多用于心音和呼吸音，用聽診器）。3.1.3 常規檢查目

21、的是初步了解的基本情況。入院后的常規檢查一般有：血、尿、便和胸部 X 光等。3.1.4 特殊檢查目的根據病情需要，進行的進一步診斷檢查，包括：心電圖、腦圖、心音圖、超聲心動圖、放射線等，如心疾病，需要進行心電圖、腦圖檢查，腫瘤和需要進行CT 掃描等。3.2查房的診斷治療大多是要通過查房過程來解決。3.2.1 晨間查房住院醫師、主治醫師、醫師三級醫師的查房。晨間查房后，主治醫師需要立即下達醫囑。住院醫師每天對所分管的晨間查房一次；主治醫師和醫師每周定期對所分管的新入院、危急重及診斷不明確，治療效果不佳的進行晨間查房，一般一周不少于 2 次；護士晨間查房，可與醫師；護士長每周至少組織護士進行 12

22、 次護理查房，差基礎護理和護理技術質量。3.2.2 午后查房主要是住院醫師對分管的進行重點巡視。觀察重危、疑難、發燒、待查、新入院及手術后的病情變化；檢查當天醫囑執行情況及療效，同時做好向夜班醫師交代危重需要觀察治療的準備。3.2.3 夜間查房夜間值進行的查房。實行 24 小時住院醫師負責制者，可醫師負責；值班醫師對疑難病癥解決不了的要醫師共同會診，研究診治意見，同時對夜間所進行的診療工作做好病程和交班工作。3.2.4 危、急、重查房頻率高，護士在護理的情況中及時觀察病情變化，及時調整診療方案。一旦病情出現變化，醫生進行診療，如果醫生不能處理，那么通知醫師進行診療。查房數次。3.2.5 院長查

23、房行政查房：行政管理、生活、醫療費用、后勤保障方面。每周 1 次；業務查房：醫護工作質量、醫療制度、管理、醫療設備、臨床用藥等方面。，每周 1-2次。3.3會診3.3.1 定義由兩個以上不同專科的有一定資歷的醫生共同診斷疑難雜癥。3.3.2會診分類Ø會診凡本較疑難或有教學意義的病例，醫生或主治醫生提出會診，由醫師或主治醫師召集本科會診討論。Ø科間會診凡住院的，因病情需要同其他科共同研究的病例，就可申請會診。醫生填寫會診申請單（病情小結、會診目的、醫師審批），會診一般 24 小時內完成，并作相應的會診記錄。Ø全院會診需要院內幾個科室共同討論會診研究的，可申請全院會診

24、，由醫師提出，醫務科審批。一般提前 2-3 天病情資料發給參加會診的以便準備。Ø院外會診本院不能解決的疑難病例，由醫師提出，醫務科審批，并做好與會診醫院的銜接，院長和醫務科也應參加。3.3.3會診的流程Ø 全院會診流程全院會診工作流程提出會診科室醫務部被邀請科室填寫會診申請單及摘要有關接到會診通知主持會診查看提出診治意見科歸納意見提出意見治療Ø院外會診流程完成會診取得共識，確定診療方案科補充情況經管醫師匯報制定會診計劃接到會診申請單院外會診工作流程提出會診科室醫務部被邀請會診醫院業務副院長填寫院外會診申請單科同意并簽字審核審批有關醫院接到會診通知主持會診查看提出診

25、治意見詳細會診意見必要時全院討論治療3.4病例討論3.4.1 定義是根據臨床醫療或教學的需要，所進行的系統性理論研究活動。可定期或者不定期的召開，也可以一個科或者多個科舉行。3.4.2 種類各討論會的目的要求不同，那么討論的方式、內容和參加Ø 疑難病例討論會Ø 術前術后病例討論會也不相同。邀請麻醉科、藥劑科、手術室、病理科、護士、營養等參加。Ø病例討論會診治方案形成共識匯報病情和家屬同意并簽字除了本科衛生技術參加，還可邀請醫技科、行政總務參加。Ø 臨床病理討論會科必須做好材料的準備按時參加，并在臨床討論會的基礎上，最后提出解剖的診斷分析意見。3.5治療3

26、.5.1 目的合理有效的治療，可以爭取達到和消滅疾病，解除痛苦，減少合并癥和后遺癥的目的。各種治療方法，常以醫囑的形式實施。3.5.2 醫囑定義醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫；醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘；醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅筆在醫囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名；一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復訟一遍，搶救結，醫師應當即刻據實補記醫囑；3.5.3 醫囑作用醫囑記載了醫生對所提供的各種服務（例如：、吃藥、手術、檢驗、床位、護理等

27、），是醫生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據；醫囑是護理計劃和工作情況的，具有法律效應；是的依據。3.5.4 醫囑分類1） 長期醫囑有效時間 24 小時以上；醫師注明停止時間后立即失效；內容包括：患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間，醫生簽名、執行時間、執行頻率、執行護士簽名。2） 臨時醫囑有效時間 24 小時以內；臨時醫囑是醫師根據病情隨時決定的的治療或者搶救醫囑，包括出院帶藥；臨時醫囑只執行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查、皮試等；如果 12 小時內未用，則在該醫囑上用紅筆些“未用”二字；內容包括：醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽

28、名、執行時間、護士簽名等。3.5.5 醫囑要素1） 醫囑內容醫囑內容是醫囑的主體，是具體醫學指令的內容，說明的是要做什么，如：導尿。包括所有的藥品、檢驗申請項目、檢查申請項目、手術申請項目、治療處置項目、護理、膳食等等；2） 執行頻率執行頻率是指醫囑在日內或者執行的次數及時間，是長期醫囑中非常重要的一部分。常見的執行頻率有：Always-持續once-一次qd-一次/日bid二次/日tid三次/日qod隔日一次qh一次/小時q2h二次/小時q8h每八小時一次st即刻prn必要時等3） 藥品劑型、劑量藥療醫囑，需要給出藥品的劑型、劑量，醫囑上一般沒有具體規格的藥品，具體的藥品規格在醫生開處方時再

29、具體指定。劑量：藥劑的用藥量，一般指藥的成人內服一日用量。劑型：適合于疾病的診斷，治療或預防的需要而的不同給藥形式，如：注射液、顆粒劑、膠囊劑、乳劑等等。藥品規格：藥品內含主要成分的重量。4） 一次劑量一次劑量是醫生為開出的一次給藥劑量，一次劑量與執行頻率相配合可以計算出一天的用藥量，一次用量也稱為。5） 給藥途徑給藥方式就是藥的使用方法，分為口服、靜注、肌注、外用、注射等，不同的給藥途徑，一般需要轉抄為不同的執行單，如注射單、輸液單、服藥單等。Ø 服藥單服藥單（服藥卡）主要是用于口服類藥品，主要包含藥品名稱，規格，用量，頻次等，分長期和臨時，一般所有長期口服一張服藥卡，直到停止使用

30、該藥品，才不使用。（所以只需要打印一張就行了。）有的醫院采用中心藥房按擺藥的模式，護士推車每天去中心藥房憑服藥單領當天的藥品（也可以到第二天早上）。不采用中心藥房擺藥（無中心藥房和中心藥房匯總發藥）的模式是護士站領回來藥品按服藥單的用量分出來給服用。Ø 輸液單輸液單主要用于靜脈輸液、加壓靜脈輸液、加氧靜脈輸液等大輸液類藥品的使用，使用時貼于輸液液體瓶上，一般是每組液體一個，每用一次一個（所以要按給藥頻次或其中主要藥品的數量打印），醫院管理規定好象是必須標明藥品規格，劑量，用量，執行頻率等，且不能在使用后立即銷毀，至少 2 日以上。（備查輸液過敏反應等），醫囑從開出醫囑到成（醫囑生命周

31、期）需要經過醫學管理上的“三對”。Ø 注射單主要用于注射類給藥途徑，方法類似于輸液單。6） 醫囑時間醫囑時間是指下達該醫囑的時間。包括開始時間和停止時間。開始時間是指醫生指示開始這條醫囑的時間；停止時間是預定停止該醫囑的時間；臨時醫囑只執行一次，后，自動停止，沒有停止時間。對于醫生停止了的醫囑，護士還需要進一步確認停止。7） 父醫囑（也稱為成套醫囑）就是把一組醫囑“”在一起用的標志，盡管由多條醫囑組成，但對于醫生的指令來說還是一條醫囑，開始時間、停止時間、給藥途徑、執行頻率完成是一樣的，不單獨停止一組中的單條醫囑。我們用的比較多的是輸液類醫囑，比如青霉素+葡萄糖水，在護士輸液的時候一

32、般是把青霉素注射液加到葡萄糖水中，對的時候實際上就只有一種藥品了。8） 醫生囑托醫生對的囑托，如輸液的時候醫生覺得這個體質和病情較差，于是就囑托輸液的時候輸液的速度要慢一些等。3.5.6 醫囑執行流程在醫院日常工作中，醫生上午查房后，在醫囑本上寫醫囑，主班護士要醫囑本上醫囑進行轉抄。醫囑本：醫生直接開具醫囑使用。醫囑單：并存于中，作為整個治療過程的。醫囑執行單：有注射單、服藥單、輸液單、飲食單等。護士將醫囑轉抄于各執行，便于實施治療與護理。1） 醫生下達醫囑醫生在上午查房后，根據的病情變化，在醫囑本上寫醫囑，完成醫囑的下達。2） 護士轉抄醫囑醫生下達完醫囑后，護士把醫生下達的醫囑轉抄到相應的醫

33、囑單、執行，轉抄過程中需要仔細檢下達的醫囑是否有誤，發現問題要及時通知醫生修改。轉抄的注意事項：Ø醫囑按時間順序抄寫在醫囑，每行醫囑頂格書寫，第一個字應對齊；一行未寫完的寫第二行時應后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應與第二行第一個字對齊。（不講）Ø長期醫囑應抄寫在長期醫囑欄內，寫明日期和具體時間；停止醫囑，則在原醫囑的停止欄內寫上日期和具體時間。Ø長期備用醫囑（PRN）寫在長期醫囑欄內，執行前需查看上一次醫囑執行時間；每執行一次后，均應在臨時醫囑欄內做，并注明執行時間。Ø臨時醫囑抄寫在臨時醫囑欄內，寫上執行時間。Ø臨時備用醫囑（SOS）執行后

34、，抄在臨時醫囑欄內，未用者不予抄寫。Ø過敏試驗后，結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在卡、門診卡上做醒目標志。執行者在醫囑本相應欄內簽名。Ø醫囑已抄寫后又作廢，用藍黑墨水筆在執行時間欄內寫“作廢。Ø凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑；如系重整醫囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內寫上”整理醫囑“及日期。整理醫囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑，并寫醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前面，治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。空格，用紅墨

35、水筆從左下至右上頂格畫一斜線。Ø轉科、出院或，應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院及通知時間，停止有關執行所有醫囑。Ø認真執行查對制度，醫囑處理完畢，需每班核對，每周總核對一次，并由核對者簽名和登記。Ø醫囑較多、一張醫囑單不夠時，可續一頁，未用完部分仍按原格式依次抄錄。3） 護士執行醫囑根據校對后的醫囑，護士按執行的內容對進行治療，在執行之前，需要三對。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法（藥品有效期、藥品是否變質渾濁、藥品安瓿有無破損及瓶蓋有無松動）。4） 停止醫囑在相應的執行將所停止的醫囑用紅線劃去，注明停止日期，醫師

36、簽全名，在醫囑本該項醫囑前用紅色鋼筆畫勾，表示已執行；執行者欄內簽全名；在長期醫囑單相應醫囑后填上停止日期、時間，并在醫囑本該項醫囑前用鋼筆畫勾，表示已轉抄。5） 醫囑作廢對于醫生下達的醫囑經過護士轉抄后，發現該醫囑實際上是錯誤的或者不需要的，醫生在醫囑本上寫上作廢，護士用墨水筆在執行時間欄內寫“作廢”。6） 重整醫囑醫囑調整項目較多，長期醫囑超過三頁應重整醫囑，重整醫囑時，在原醫囑最后一行下面畫一紅色橫杠，在紅線下正中用藍筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間順序排列抄重整醫囑下，抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重癥者姓名，日期和時間。醫囑處理要求及格式Ø醫囑應

37、緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數條醫囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，用直線連接。Ø同一患者若有數條醫囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，用直線連接；臨時醫囑執行后，執行者必須簽名并注明執行時間。Ø手術、分娩、轉科或重新整理醫囑時，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，表示以前醫囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術后醫囑”、“轉科醫囑”、“整理醫囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。長期醫囑單超過三張應及時整理。重整醫囑應抄錄有效的長

38、期醫囑及原醫囑起始日期和時間，醫師簽名欄均由重整醫囑的醫師簽名。3.6危重的搶救（展開說明）危重的搶救工作，是臨床醫療工作的一項重點工作，是醫療工作的主要方面，搶救工作質量的高低，直接影響著的生命安危。因此搶救工作中，需要醫院做到以下幾點：1） 要有嚴格的時間觀念突出一個“急”字，準確、快速、有效地與時間爭奪的生命。2） 要有搶救工作程序要有科學的搶救工作程序，保證搶救工作有條不紊的進行，提高搶救率。3） 要有過硬的搶救技術醫務對搶救的診療技術必須熟練掌握，才能達到準確、快速、有效地規定程序進行搶救。醫務會面對的危重的癥狀：心臟驟停、休克、呼吸循環衰竭、各種急性、大嘔血、嚴重、窒息等。4） 要

39、有必備的搶救設施和藥品器材的保證。醫院可根據任務和條件，臨床科室和門診應設立 ICU 和搶救室，配備必要的的搶救用藥品和器材，力求品種齊全，數量充足，是使搶救工作順利進行的物資保證。3.7書寫是在醫院中進行診斷，治療經過情況的，是完整的醫療，也是教學、科研的重要資料。概念、寫規范請見第四章。3.8值班和科早會各科室實行晝夜值班制度，值必須堅守崗位。值班醫師負責全科的臨時醫囑、急病手術、會診和危重的觀察、治療、并記入病程。對新入院進行初步檢診，下達醫囑，并寫入院。值班要做好管理工作，遇到問題，全體參加，值班報告情新入院、重危及手術前后特殊檢查的病情變化，時間一般不超過 15 分鐘。必要時，每周利

40、用一次早會傳達指示，小結和布置工作，時間一般不超過 30 分鐘。危重要床頭交班，特殊情況要個別或床頭交班。3.9出院、轉院3.9.1出院出院醫師提出，醫師或主治醫師同意，一般在出院前一日提出，由住院醫師下達醫囑，填寫首頁通知單。3.9.2轉院轉院需嚴格按照衛生行政機構的有關規定，逐級辦理審批手續。并征得轉入醫院同意再行轉院。3.10處理準確將搶救的詳細經過和前的主要癥狀和表現、時間、參加搶救的寫入。填寫亡通知單，送往住院處，醫務科和家屬各一份。醫師在 24 小時內完成總結，并經主治醫師，醫師簽字蓋章，病例，均開病例討論會。3.11 隨訪制定好隨訪計劃，根據需要確定隨訪對象、數量、內容和。隨訪方

41、式和時間應根據病種和科研要求而定。可采用門診隨訪、通信、家庭隨訪等方式，通訊為主要方式。專人負責隨訪，并進行總結。第4章醫療文書規范4.14.1.1概念1）是指醫務在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(和住院。書寫2）是指醫務通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動的行為，并形成的（Medical record )。它既是醫療活動的重要文件，也是患者病情的法律文件，其格式、內容均有嚴格而具體的要求，書寫的質量直接反映醫生業務水平和學習態度，同時也可反映醫院的和各級醫生的工作作風。4.1.2書寫要求書寫

42、是指醫務通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲1）得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動的行為。書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2）書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可以使用黑色油水的3）圓珠筆。計算機打印的應當符合保存的要求。書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱4）等可以使用外文。書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正5）確。書寫過程中出現錯字時，應當線劃在錯字上，保留原清楚、可辨，并注6）明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。醫務有修改下級醫務書寫

43、的的責任。7）應當按照規定的寫，并由相應醫務簽名。8）9） 實習醫務、試用期醫務書寫的，應當經過本醫療機構的醫務審閱、修改并簽名。10） 進修醫務由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫。書寫一律使用數字書寫日期和時間，采用 24 小時制。11）12） 對需取得患者同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。4.1.3門（門（包括：門（首頁、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（應當由接診醫師在患者就診時及時完成。首頁1）內容應當包括患者姓名、出生年月日、狀況、職業、工作、住址、過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、工作或住址、過敏史等項目。2）Ø初

44、診書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。Ø 復診復診書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。留觀3）留觀是患者因病情需要留院觀察期間的，重點觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。4） 門（搶救搶救危重患者時，應當書寫搶救。門（搶救書寫內容及要求按照住院搶救書寫內容及要求執行。4.1.4 住院（歸目錄）住院包括住院病案首頁、入院、病程、手術通知書、麻醉通知書、輸血通知書、通知書、通知書、1） 入院入院是指患者入院后，醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的。可分為入院、再次或多次入院、24 小時內入出院、24 小時內入院記錄。要求在入院 24 小時之內完成。1） 入院（有哪些內容就可以了）n患者一般情況姓名、狀況、出生地、職業、入院時間、時