1、患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址電 話 身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址電 話 身份證號本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定

2、醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委 托 人簽名： （手印） 年 月 日受委托人簽名： （手印） 年 月 日醫(yī)患溝通知情同意書科 室： 床 號： 住院號：姓 名： 性 別： 年 齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。患者簽名： 受委托人簽名： 與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名： 年 月 日陰道分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住

3、院號：一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案1.診斷2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于

4、:（1）醫(yī)療意外待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道

5、瘺等；新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項（1）實施該措施的

6、原因、風(fēng)險、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（1）（2）醫(yī)師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施

7、可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 分見證人簽名： 電話：時間： 年 月 日 時 分 剖宮產(chǎn)手術(shù)志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住院號：診斷：分娩過程中可

8、能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（一）醫(yī)療意外1.待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2.根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3.各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；4.產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；5.分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；6.其

9、他情況， .(二) 剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥1.麻醉意外及麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）；2.術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；3.術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及臨近臟器；4.易發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；5.脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6.呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；7.心臟并發(fā)癥：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停；8.尿路感染及腎衰；9.血栓性靜脈炎，以至肺栓塞、腦栓塞；10.多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；11.剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新

10、生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡；12.胎兒入盆深或胎頭浮動者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；13.剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；14.除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 。1.2.醫(yī)師簽名： 日期： 時間： 三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。3.醫(yī)師已向我解

11、釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址：聯(lián)系電話： 時間： 年

12、 月 日 時 分見證人簽名： 電話：時間： 年 月 日 時 分申請剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住院號：診斷：1. 2. 3.擬實施的分娩方案：陰道分娩醫(yī)師聲明：1.根據(jù)患者病情目前暫不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；2.剖宮產(chǎn)手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，雖醫(yī)生從維護患者角度出發(fā)積極采取應(yīng)對措施，但仍有可能發(fā)生風(fēng)險和意外；3.剖宮產(chǎn)手術(shù)可能產(chǎn)生高出其他分娩方式的費用支出（醫(yī)保不予支付）；4.產(chǎn)后恢復(fù)期可能較其他分娩方式延長；5.我已盡量以患者可能了解的方式解釋剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)信息，并解答患者的疑問。患方聲明：1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解目前病人診斷及擬施行的分娩方式；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥、風(fēng)險及意外的可能性；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)后可能有恢復(fù)期延長；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)有費用的增加應(yīng)該由我承擔(dān)。2.在經(jīng)過慎重考慮后，我決定：強烈要求實施剖宮產(chǎn)分娩，同時承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險及費用。 立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址 電話： 時間： 年 月 日 時 分見證人簽名： 電話 與患者關(guān)系：患者之 時間： 年 月 日 時 分胎 盤 處 理 告 知 書孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 床號：根據(jù)國家衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批