1、建設項目竣工環境保護驗收申請表 項 目 名 稱 建 設 單 位 （蓋章)建 設 地 點 項目負責人 聯 系 電 話 郵 政 編 碼 環保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環境保護總局制說 明1本表根據建設項目竣工環境保護驗收管理辦法編制。2本表為建設單位申請建設項目竣工環境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。4封面建設單位需加蓋公章。5本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6本表主送負責建設項目竣工環保驗收的環境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。表一項目名稱行

2、業主管部門行業類別建設項目性質（新建 改擴建 技術改造 畫）報告表審批部門、文號及時間初步設計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環保投資萬元所占比例%實際環境保護投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態萬元其它萬元報告表編制單位初步設計單位環保設施施工單位開工日期投入試生產日期環保驗收監測單位年工作時小時/年工程內容及建設規模、主要產品名稱及年產量(分別按設計生產能力和實際生產能力)：表二主要環境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產生量（標米3/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標米3/時）

3、設計處理能力（噸/日）排氣筒數量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數量固廢排放量（噸/年）表三廢水監測結果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執行標準排放總量允許排放量排放去向廢氣監測結果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執行標準排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監測結果噪聲測點編號監測值（dB(A)）執行標準其它注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表四驗收組驗收意見：表五 驗 收 組 成 員 名 單姓名單 位職務、職稱簽名組長副組長表六 行業主管部

4、門驗收意見： （公章） 經辦人（簽字）： 年 月 日 地方環保行政主管部門驗收意見： （公章） 經辦人（簽字）： 年 月 日表七 負責驗收的環境行政主管部門驗收意見： 環驗 號 （公章）經辦人（簽字）： 年 月 日建設項目竣工環境保護“三同時”驗收登記表編號： 驗收類別：驗收報告；驗收表；登記卡 審批經辦人：建設項目名稱建設地點建設單位郵政編碼電話行業類別項目性質新建；改擴建；技術改造 設計生產能力建設項目開工日期實際生產能力投入試運行日期報告書（表）審批部門文號時間初步設計審批部門文號時間控制區環保驗收審批部門文號時間報告書（表）編制單位投資總概算萬元環保設施設計單位環保投資總概算萬元比例環

5、保設施施工單位實際總投資萬元環保設施監測單位環保投資萬元比例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態其它 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元新增廢水處理設施能力 t/d新增廢氣處理設施能力 Nm3/h年平均工作時 h/a污 染 控 制 指 標控制項目原有排放量(1)新建部分產生量(2)新建部分處理削減量(3)以新帶老削減量(4)排放增減量(5)排放總量(6)允許排放量(7)區域削減量(8)處理前濃度(9)實際排放濃度(10)允許排放濃度(11)廢水CODcr石油類氨氮廢氣SO2粉塵煙塵氮氧化物固廢單位：廢氣量：×104標米3/年； 廢水、固廢量：萬噸/年； 其他項目均為噸/年 廢水

6、中污染物濃度：毫克/升； 廢氣中污染物濃度：毫克/立方米注：此表由監測站或調查單位填寫，附在監測或調查報告最后一頁。此表最后一格為該項目的特征污染物。其中：（5）=（2）（3）（4）； （6）=（2）（3）（1）（4）關于“建設項目竣工環境保護三同時驗收登記表”填寫說明 建設項目環境保護“三同時”竣工驗收登記表是在建設項目環境保護設施竣工驗收時，由監測單位、調查單位或建設單位填寫，作為環境管理的臺帳和信息統計的基礎表格。編號、審批經辦人由環保審批部門填寫。 建設項目名稱使用此項目立項時的名稱，若名稱多于30個字，則酌情縮寫成30字以內（兩個英文字母可看成是一個漢字）。 建設地點必須填寫到建設項

7、目所在的縣級地名（便于代碼識別），若是在一個地區內多個縣建設的項目，則填寫到地區名，同理，若是在一個省內多個地區建設的項目，則填寫省名，不再設立多地區選擇項。 建設單位使用建設單位注冊時的名稱，若名稱多于25個字，則酌情縮寫成25個字以內。 行業類別按原國家環保局監督管理司關于行業類別的規定。 項目性質可在所選項中劃鉤表示。控制區指淮河(分為干流、支流)、海河、遼河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制區 。 初步設計審批部門、環保設施施工單位、環保設施設計單位、環保驗收監測部門或調查單位、環保驗收審批部門均使用注冊時名稱，若名稱多于25個字，則酌情縮寫成25個字以內。 投資總概算采用可研審批或初步設計審批中的工程總投資。 設計生產能力指原設計的生產能力，或建設規模。 實際生產能力指驗收時，達到的實際生產能力。 新增廢水處理能力是指建設項目新增的廢水處理設施處理能力。 新增廢氣處理能力是指建設項目新增的廢氣處理設施處理能力。 原有排放量是對改擴建、技術改造項目而言，指項目改擴建、技術改造之前的污染物排放量。 新建部分產生量指新產生的污染源強量。 新建部分處理削減量是對新產生量而言，經處理后，污染物削減的量。 以新帶老削減量是對原有排放量而言，經“以新帶老”上處理設施后，