1、2022-4-31急性心肌梗死中心電圖的應用北京大學人民醫院急診科 朱繼紅2022-4-32冠狀動脈的解剖2022-4-33n冠狀動脈充分灌注時，占心輸出量的510%，舒張期灌注占 2/3，收縮期灌注占 1/3n心肌單位組織供血量為68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。 冠脈血供的臨床特點2022-4-34冠狀動脈供血分布1左室血供左室血供 冠狀動脈前降支的對角支 左室前壁 冠狀動脈回旋支 左室側壁 冠狀動脈后降支 左室后壁右室血供右室血供 冠狀動脈右室支 右室前壁 冠狀動脈銳緣支 右室側壁 冠狀動脈后降支 右室后壁2022-4-35冠狀動脈供血分布2室間隔血供室間隔血供 冠狀動脈前降

2、支的間隔支 室間隔乳頭肌血供乳頭肌血供 冠狀動脈前降支的對角支 前乳頭肌 冠狀動脈回旋支 右冠狀動脈 后前乳頭肌 2022-4-36冠狀動脈供血分布3竇房結血供 60%來自右冠狀動脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結血供 90%來自右冠狀動脈 10%來自左冠狀動脈2022-4-37冠狀動脈供血比例冠狀動脈供血比例左室供血 供血支 對應心電圖 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVL、V6 側壁 20% 右冠狀動脈 II、III、aVF 下/后 心絞痛發作時，60%伴有心電圖改變，而可為之定位 2022-4-38心肌梗死心電圖改變的病理基礎2022-4-39

3、病理性Q波（QS波）nR波或r波消失變為Q波與S波融合時形成QS波nQ波的深度與心肌梗死的程度無關，V3、V4呈QS型時在Q波與正常的S波之間容易出現小切跡n左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預激綜合征時，在右胸導聯可以出現QS波2022-4-310病理性Q波（Q波的鏡像改變）n右胸導聯（V1V3）R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變n在正后壁壞死性Q的形成過程中， V1V3的r波可以逐漸演變為增高的R波2022-4-311病理性Q波（q波消失）n正常I、aVL、V5和V6有小q波，為室間隔向量的投影，如果V5和V6導聯原有的q波消失，則代表室間隔心肌壞死n在WPW綜合征和LBBB

4、時，V5和V6導聯可能沒有q波2022-4-312R波的改變n從V1到V5，r波到R波其幅度逐漸升高，如果出現遞增不良/逆向遞增則考慮有心梗發生nV1導聯的r波在短時間內進行性升高，應考慮正后壁壞死性Q的形成n非Q波心肌梗死伴隨STT的動態改變，可以沒有Q的出現，但R波可進行性下降2022-4-313ST段抬高nST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包積液和變異性心絞痛nAMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線nST段抬高一般在心梗后3小時出現，超過6個月考慮室壁瘤形成2022-4-314STST段抬高的三種形態段抬高的三種形態A A、上凹型；上凹型； B B、直線型；直線型； C C、上凸型

5、上凸型2022-4-315其他改變n當室性早搏呈qR或QR型，即使沒有其他心電圖改變，也提示心肌梗死的存在n異常u波：負性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴重病變2022-4-316病變血管的識別2022-4-317正常冠脈造影圖像2022-4-318下壁心梗n主要的病變血管為右冠狀動脈（80）和左回旋支n右冠病變： STST，和ST，STaVL，1mm. n加STV1提示近端右冠狀動脈閉塞伴右室梗塞 2022-4-319近端右冠病變右室梗死STST，和ST，STaVL，1mm加STV12022-4-3202022-4-321左回旋支n左回旋支病變： ST不大于ST，和STaVL為等電位線

6、或nSTV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠端右冠狀動脈 2022-4-322ST不大于ST，和STaVL為等電位線或左回旋支閉塞，右冠通暢2022-4-3232022-4-324STV1,V2和ST，aVF右冠遠端病變2022-4-3252022-4-326右室梗死n常為近端右冠狀動脈閉塞n最敏感指征： STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小時大多消失；n另一指征： ST，aVF（STST）STV1 2022-4-327心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖 ST段，STST 和，a VL ST段（1mm） 右冠狀動脈 另加，ST段，V1或/和V4R 近端右冠狀動脈伴右室梗塞 ST

7、段，a VL，V5, V6和ST段，V1, V2 ,V3左回旋支 是否2022-4-328前壁心梗1n左前降支閉塞：STV1，V2，V3n左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm;n第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1，V2，V3，無明顯下壁ST 2022-4-329STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm左前降支近端閉塞2022-4-3302022-4-331前壁心梗2n遠于第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部；n近端左前降支閉塞伴室間隔前部梗塞： RBBBV1導R波前有Q波2022-4-332STV

8、1,V2，V3，有下壁ST第1對角支分出后左前降支閉塞2022-4-3332022-4-334RBBBV1導R波前有Q波左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞2022-4-3352022-4-336心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖 ST段，V1，V2，V3 ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滯伴Q波或兩者ST段（1mm） ，aVFST段（1mm）或ST段，aVF近端左前降支動脈近端左前降支動脈遠端左前降支動脈2022-4-337病例-12022-4-338心電圖1（5月18日6:10am）2022-4-339心電圖2（5月18日7:56am）R 波變化ST-T變化2022-4-3405月18日8:

9、30am2022-4-341心電圖3（5月18日9:40am）2022-4-342前降支近端閉塞1002022-4-343病例-2n主訴主訴: 男性男性 71y ，抽搐，抽搐1hr，伴意識喪失，伴意識喪失2hrn現病史現病史:15hr前無明顯誘因出現抽搐伴意識喪失、前無明顯誘因出現抽搐伴意識喪失、尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發熱、無呼吸困尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發熱、無呼吸困難，約難，約1小時后抽搐停止，但仍神志不清小時后抽搐停止，但仍神志不清 2022-4-344既往史既往史n高血壓病高血壓病35年，間斷服用年，間斷服用“降壓降壓0號號”，半，半年前，就診我院改服年前，就診我院改服“

10、拜新同拜新同”“穗悅穗悅”等藥等藥物，血壓控制在物，血壓控制在150/90mmHg以下以下n1年半前患有年半前患有“急性腦出血急性腦出血”n1年前先后年前先后2次患次患“腦梗塞腦梗塞” 2022-4-345急診搶救室急診搶救室n頭顱頭顱CT 示示:橋腦、右顳枕交界區、雙側橋腦、右顳枕交界區、雙側基底節區及雙側半卵圓中心多發腔隙灶基底節區及雙側半卵圓中心多發腔隙灶軟化灶，腦白質病，腦萎縮軟化灶，腦白質病，腦萎縮 2022-4-346心梗三項心梗三項2022-4-3472007-6-5 22:012022-4-348急診八項急診八項(6月月5日日) BUN 5.6mmol/L Glu 14.28m

11、mol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L2022-4-349診診 斷斷n疑診為疑診為 心肌梗死心肌梗死2022-4-350搶救室治療搶救室治療n甘露醇脫水降顱壓甘露醇脫水降顱壓n血栓通改善腦循環血栓通改善腦循環n醒腦靜醒腦醒腦靜醒腦n低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2022-4-351入院入院n以以“抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇?急性冠脈綜合癥？急性冠脈綜合癥？”收入急診監護病房收入急診監護病房nT：37.0,P：78次

12、次/分分 ,R：17次次/分分 nBP：143/95 mmHg ,余余(陰性陰性)n 2022-4-352輔輔 助助 檢檢 查查n血常規血常規 WBC 11.95109/L NE% 88.21% Hb 143g/L PLT 150109/L2022-4-353心梗三項心梗三項2022-4-354急診八項急診八項(6月月9日日) BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L2022-4-355急診八項2022-

13、4-356凝血分析凝血分析 PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86 FIB 353mg/dl APTT 26.6s FDP80 TNI 30造影結果：左主干（造影結果：左主干（-），），LAD近段完全閉塞，近段完全閉塞，可見側枝循環可見側枝循環1支。支。LCX中段中段30-40%X25 mm，遠段，遠段70%X15mm。 RCA不光滑，不光滑，40%X15mm病例病例5病例病例6 2008-10-13 5:44am 女女 79y病例病例6 2008-10-13 6:49am病例病例7 2009-3-2 1:33 am男，男，32y，外地。主訴飲酒，外地。主訴飲酒后頭暈。既往體

14、健。查體后頭暈。既往體健。查體未見異常。多次心梗三項未見異常。多次心梗三項均陰性。均陰性。病例病例7 2009-3-2 2:30am病例病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三項均陰此后多次心梗三項均陰性性,多次心電圖與本圖相多次心電圖與本圖相似。不同意住院或者似。不同意住院或者PCI。3天后自行離院。天后自行離院。病例病例8 2009-3-9 0:30am男，男，52y，左胸痛，左胸痛1小時。三高小時。三高病史。入院病史。入院BP 140/90mmHg病例病例8 2009-3-9 2:00am病例病例8 2009-3-9 4:08am病例病例8 2009-3-9 6:40am病例

15、病例8心梗三項結果心梗三項結果病例病例9 2009-3-9 8:10am胸痛胸痛2小時。既往冠小時。既往冠心病史。救護車圖。心病史。救護車圖。病例病例9 2009-3-9 8:44am入院后即刻入院后即刻2022-4-389入院后心梗三項均正常。入院后心梗三項均正常。造影結果：造影結果：左主干狹窄左主干狹窄80-90%,前降支近段前降支近段100%堵塞。堵塞。回旋支狹窄回旋支狹窄80-90%.右冠右冠100%堵塞（陳舊）。造影時堵塞（陳舊）。造影時發生室顫，搶救無效發生室顫，搶救無效病例病例9 造影結果造影結果2022-4-390左束支阻滯和心肌梗死2022-4-391LBBB心電圖改變機制1

16、n左束支阻滯，間隔的激動自右向左，在V1導聯形成小的Q波，而在V6導聯形成R波2022-4-392LBBB心電圖改變機制2n雖然右室的心室肌很少，但右室的激動較左室提前，因此在V1導聯仍可以形成一個較小R波成分，在V6導聯形成向下的S波成分（常表現為挫折）2022-4-393LBBB心電圖改變機制3n左室進一步除極引起V1導聯的S波和V6導聯的另一個R波n左束支阻滯常伴有側壁導聯（I、avL，V5、V6）T波倒置2022-4-394不完全左束支傳導阻滯2022-4-395竇性心律伴左束支傳導阻滯2022-4-396n在左束支阻滯或右室起搏時，右室激動早于左室激動，梗塞的左室激動發生較晚，并掩埋

17、與QRS波中，因此Q波不能用于診斷梗塞。2022-4-397左束支阻滯的心梗診斷指征n左束支阻滯時心梗的表現是ST段隨QRS矢量的同向變化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mmn極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞2022-4-398再灌注的心電圖表現2022-4-399n最佳指標： 溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下降70%，預后最好。n第二指標： 溶栓4小時內，T波逆轉；4小時后T波逆轉屬心梗后自然演變，非再灌注好轉；2022-4-3100n再灌注心律失常 加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特異性。這種心律屬良性心律，

18、不應用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常n非再灌注心律失常： 多形性室速和室顫，多應高度懷疑動脈持續閉塞，很少為再灌注心律失常 2022-4-3101急性心肌梗死伴發傳導障礙2022-4-3102下壁心肌梗死引起的傳導障礙2022-4-3103發生時間n早期：在梗塞的即時、數小時或數天以后 在急性下壁心肌梗塞頭2小時發生，機制為迷走神經張力增高所致。24小時內可緩解，對阿托品反應很好。n后期：病程中進行性傳導延遲或阻滯 可自行緩解，如度房室傳導阻滯可變為度，再變為正常。與水腫和局部腺苷堆積有關，對阿托品反應很差，而氨茶鹼可能有效。2022-4-3104發生部位n房室結是主要病變部位

19、： 室性逸搏為窄QRS波群，40-60次/分。無癥狀，由于房室同步喪失，可有血液動力學異常。一般為一過性的、可在5-7天緩解，但亦可高達2周。n房室結以下部位阻滯： 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞，損傷側支循環2022-4-3105處理原則n急性下壁心梗后頭數小時所發生的緩慢性心律失常對阿托品有效 n持續24小時或24小時后發生的緩慢心律失常，則對阿托品無效 n臨時起搏器指征：有血液動力學不穩定、缺血惡化、室性心律失常；多在2周內緩解，不需永久起搏器 2022-4-3106前壁心肌梗死n前壁心肌梗塞所伴隨的傳導疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神經張力增高所致，而是心肌內傳導系統壞死。

20、n此類病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死 2022-4-3107心電圖表現1nPR間期輕度延長常伴有寬QRS波（0.12秒），呈右束支阻滯型。nPR間期延長不是由于房室結缺血，因為多數人房室結的血流由右冠狀動脈供給。n通常，病變累及房室結以下傳導系統，室間隔壞死 2022-4-3108心電圖表現2n度房室傳導常為莫氏型，是發生與希氏束浦肯野氏束部位的阻滯n完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致，常突然發生于心梗后24小時內，幾乎均先有右束支傳導阻滯伴有右（左）電軸偏移。n前壁心梗伴右束支阻滯，V1導的R波前有Q波（V1導呈QR型） 2022-4-3109心電圖表現3n 雙束支阻滯 左前束和右束支

21、的血流是由左前降支的室間隔支供給。n前部房室間隔梗塞可發生新的右束支阻滯及左前半（極少有左后半）阻滯。n前部房室間隔梗塞約有30%以上發生完全心臟阻滯 2022-4-3110心電圖表現4n雙束支阻滯加PR間期延長增加完全性房室阻滯的發生率。n不管事先有（無）右束支阻滯伴左前半阻滯，前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80%以上，其死亡率之高與廣泛心肌壞死，以至進行性泵衰竭有關。 2022-4-3111n對于前壁心梗病人，伴有PR間期延長、新發右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯，應安置臨時起搏器。n另一個安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滯。 2022-4-3112急性心肌梗塞安置臨時起搏器指南美

22、國心臟學協會和美國心臟學會2022-4-3113I級n心室停搏 n癥狀性心動過緩（竇性心動過緩、莫氏型阻滯伴低血壓）n雙束支阻滯是新的或任何期限（右束支阻滯伴左前（后）半阻滯或左束支阻滯）伴PR間期延長 n莫氏型傳導阻滯 2022-4-3114IIa級n新的或任何時間的RBBB和LAFB或LPFB nRBBB和PR間期延長 n新的或任何時間的LBBB n反復竇性停搏，對阿托品無效 2022-4-3115IIb級n任何時間的雙束支阻滯 n新的或任何時間的RBBB 2022-4-3116III級nPR間期延長 n度型房室傳導阻滯伴血液動力學正常 n加速自主性室性心律 n梗塞前已有束支阻滯或半束支阻

23、滯 2022-4-3117急性心肌梗死伴發快速心律失常2022-4-3118原因和機制n再灌注n自主神經張力異常n血液動力學不穩定 2022-4-3119竇性心動過速n原因：腎上腺能亢進 血液動力學衰竭 2022-4-3120心房顫動n原因：迷走張力增高、心房壓力升高心房梗塞或心包炎所致。n臨床意義：不管心梗部位在何處，發生房顫后預后不良 2022-4-3121室性早搏n很常見，但不意味著一定發生持續性室性心動過速，n不應給予控制和治療 2022-4-3122持續性單形性室性心動過速n心率約150次/分以上n一般不會發生，除非是缺血區事先有瘢痕或大面積梗塞 2022-4-3123心室顫動n早期

24、室顫是缺血的表現，后期（2-3周后）室顫是進行性泵功能不全 n前壁心梗伴有右束支傳導阻滯、射血分數小于35%，在2-3周后發生可反復發生室速或室顫。n室顫在多數情況下是病變動脈缺缺乏再灌注，應迅速評估，作心導管檢查 2022-4-3124心電圖診斷心梗的局限2022-4-3125n時間局限 心梗發生時間短，導致心電圖還來不及表現出來n范圍局限 心梗范圍小或只累及心內膜形呈非Q波梗死時只表現為STT改變2022-4-3126n病情局限 復合性心梗，其部位正好對應（如前壁后壁），或新發梗死與原有梗死部位對應。由于梗死向量的抵消，導致心電圖上不出現病理性Q波，有時只表現為相應導聯QRS波群電壓的壓低2022-4-3127n技術局限 由于阻塞血管的再通或側支循環的形成，壞死心肌細胞的電活動得以恢復，可以使Q波變小或消失，使得有正常心電圖的表現時卻不能否定心肌梗死2022-4-3128n臨床局限 心梗的診斷必須結合臨床，遇到診斷困難的病歷要結合臨床表現和酶學確診其他病例2008-12-16 13：26 男男 64 歲歲宋宋XX，女，女，84y，胸悶，胸悶2小時。小時。BP 180/80 mmHg。入院時心電圖較該圖改。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不同意繼續復查心電圖和